王泰娜,吳其順,陳 蕊,余 姝,何建強(qiáng)

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 1.腎內(nèi)科,江蘇 鎮(zhèn)江 212000;2.心內(nèi)科)

維持性血液透析(MHD)是目前最主要的腎臟替代治療方式,血管通路是MHD患者的生命線,對(duì)患者透析效果、住院率及死亡率有重要影響[1-2]。盡管自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)使用最廣泛,但帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(TCC)作為現(xiàn)階段我國(guó)第二位的通路類型[3],患者數(shù)量仍然很大。隨著MHD患者透析齡的不斷延長(zhǎng),TCC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生越來越多,處理難度也越來越大[4]。研究顯示,與中心靜脈導(dǎo)管相比,MHD患者使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能明顯提高患者的生存率并降低患者的住院率[5-7],但在臨床工作中會(huì)觀察到一旦置入TCC,患者較少能被再次評(píng)估血管情況改變通路類型,但是對(duì)于因急性心功能不全暫時(shí)耐受不了內(nèi)瘺手術(shù)而行TCC的患者,心功能改善后可以行內(nèi)瘺手術(shù);另外,因血管條件不佳未行AVF手術(shù)或內(nèi)瘺閉塞后重建困難的TCC患者,隨著手術(shù)技術(shù)的成熟及移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVG)的普及,此部分患者可能有再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。目前關(guān)于TCC轉(zhuǎn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的研究報(bào)道不多,本文擬對(duì)收治的36例TCC血透患者轉(zhuǎn)成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的情況做總結(jié)和分析,為TCC患者更改通路類型提供臨床依據(jù)及數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年6月～2021年3月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院收治的36例TCC血液透析患者為研究對(duì)象,其中男14例,女22例;年齡22～90歲,平均(62.47±15.52)歲,血液透析齡2～180個(gè)月,平均(42.33±12.65)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):①明確診斷為慢性腎臟病5期;②病史及相關(guān)資料齊全;③維持性血液透析>3個(gè)月;④預(yù)期生存時(shí)間>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①拒絕動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者;②一般情況較差,無(wú)法耐受手術(shù)者。所有操作均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):KY2021K1207)。

1.2研究方法:①通過患者住院病例、透析記錄單及電話隨訪,記錄患者性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、置入TCC時(shí)間、TCC位置、置管原因、本次入院原因、DSA結(jié)果、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、內(nèi)瘺開始使用時(shí)間、1年內(nèi)有無(wú)因血管通路問題再次入院及處理結(jié)果。②中心靜脈狹窄評(píng)估:根據(jù)血管腔的縮窄程度,狹窄<50%為輕度,50%～70%為中度,71%～99%為重度,100%為完全閉塞[8]。③數(shù)字剪影血管造影(DSA)檢查:在介入手術(shù)室,使用LF血管造影機(jī),經(jīng)雙手手背靜脈留置針,成功后通過高壓注射器注入按1 ml/s,10 ml/次,連續(xù)雙上肢靜脈造影,中心靜脈造影時(shí)上臂綁扎止血帶后連續(xù)注入20～30 ml碘海醇或碘克沙醇后,松開止血帶,采集中心靜脈造影情況,造影結(jié)束后拔除穿刺針并按壓。

2 結(jié)果

2.1TCC置入原因及本次入院原因:患者置入TCC的最主要原因?yàn)檠軛l件不佳(41%),內(nèi)瘺閉塞后重建困難者占25%,心功能差無(wú)法耐受內(nèi)瘺手術(shù)者占17%,透析開始直接置入TCC或臨時(shí)導(dǎo)管改TCC者占14%。關(guān)于患者本次入院原因,導(dǎo)管功能不良者較多(47%),其中有4例患者出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫,導(dǎo)管相關(guān)性感染(19%),因其他原因入院者(17%),只有6例(17%)患者主動(dòng)要求行動(dòng)靜脈瘺手術(shù)而入院。

2.2中心靜脈狹窄情況:患者入院時(shí)留置導(dǎo)管時(shí)間0～105個(gè)月,平均留置時(shí)間26.83(12～40)個(gè)月。共34例(94%)患者行DSA檢查。22例(61%)患者有不同程度的中心靜脈狹窄,中度以上狹窄者17例(47%)。

2.3TCC患者轉(zhuǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況

2.3.1手術(shù)結(jié)果:36例患者在評(píng)估血管條件后均行動(dòng)靜脈瘺手術(shù),腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺(RC-AVF)26例,腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈(UB-AVF)2例,前臂中段AVF 3例,肘部AVF 2例,AVG 3例,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建2例。術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)瘺感染、肢體腫脹、肢體缺血、心功能衰竭等情況。術(shù)后1例患者未及血管震顫,手術(shù)成功率為97.2%。

2.3.2動(dòng)靜脈瘺成熟時(shí)間及初級(jí)通暢率:根據(jù)2019年我國(guó)第二版中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)2制定的AVF成熟標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)成功的動(dòng)靜脈瘺成熟時(shí)間為21～222 d,平均72.97(48～71)d,隨訪12個(gè)月有7例患者出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺閉塞或失功,初級(jí)通暢率為80.6%。見表1。

表1 TCC患者動(dòng)靜脈瘺手術(shù)情況分析

2.3.3動(dòng)靜脈瘺閉塞/失功分析:術(shù)后隨訪期間,有2例AVF血流量不能滿足透析要求,2例AVF閉塞,1例穿刺困難,1例內(nèi)瘺狹窄,1例手術(shù)失敗。根據(jù)血管條件有4例患者再次手術(shù)重新開通內(nèi)瘺,12個(gè)月累積次級(jí)通暢率為91.7%。

3 討論

自1980年TCC作為長(zhǎng)期或臨時(shí)血管通路應(yīng)用于血液透析治療中[9],TCC已成為建立長(zhǎng)期血管通路的較好補(bǔ)充形式,但隨著對(duì)TCC并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的不斷加深,中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)指南2建議:當(dāng)AVF無(wú)法建立時(shí),AVG為次選通路類型,對(duì)于TCC的置入,需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。但根據(jù)本文中患者TCC置入原因及轉(zhuǎn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的情況分析,本研究認(rèn)為通過患者及透析醫(yī)生、護(hù)士、通路手術(shù)醫(yī)生的主動(dòng)作為,有相當(dāng)一部分患者在TCC置入后可以更改為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,從而減少TCC相關(guān)的并發(fā)癥,進(jìn)而減少血透通路相關(guān)非必要支出及改善患者生存質(zhì)量和生存率。

進(jìn)入透析時(shí)因容量過多致心功能不全而直接置入TCC或臨時(shí)導(dǎo)管更改為TCC的患者占17%,但此部分患者經(jīng)過血液透析治療減輕容量負(fù)荷后都可耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。既往研究報(bào)道糖尿病腎病患者進(jìn)入透析的原因,心力衰竭/水腫占49.23%,非糖尿病腎病患者心力衰竭占30.36%[10],所以對(duì)于透析前患者,重視液體管理、做好心血管并發(fā)癥的防治至關(guān)重要。另有研究表明,血管通路類型的轉(zhuǎn)換與死亡率有關(guān)[1]。透析前門診管理可以幫助患者有計(jì)劃地建立血管通路,提高首次透析時(shí)AVF的使用率,減少此類患者TCC的置入。余姝等[11]的研究已經(jīng)證實(shí),通過CKD專科門診管理,進(jìn)入透析時(shí)AVF使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非就診組。

以TCC作為長(zhǎng)期血管通路的患者死亡率高于AVF和AVG[12]。本文中患者TCC留置時(shí)間較長(zhǎng),平均26.83(12～40)個(gè)月,有4例患者有2次TCC置入史,66%的患者因?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染或?qū)Ч芄δ懿涣既朐骸Ｖ行撵o脈置管后感染、血栓形成、纖維蛋白鞘形成均可導(dǎo)致中心靜脈狹窄[13-14]。隨著我國(guó)透析患者生存期不斷延長(zhǎng),中心靜脈疾病成為血管通路并發(fā)癥中的難題,使用中心靜脈置管透析的患者,中心靜脈狹窄/閉塞發(fā)生率為25%～40%[15]。一般情況下,患者在通路成熟開始使用后,只有發(fā)生肢體靜脈充血時(shí)才發(fā)現(xiàn)中心靜脈狹窄。有關(guān)中心靜脈狹窄的數(shù)據(jù)多來源于出現(xiàn)癥狀并行DSA的患者[16]。因此,血液透析患者中心靜脈狹窄的發(fā)生率與實(shí)際情況并不相符。本研究中94%的患者行DSA檢查,61%的患者有不同程度中心靜脈狹窄,中度以上狹窄的患者占47%。通過DSA檢查明確患者中心靜脈情況,避免了在患側(cè)肢體行通路手術(shù),減少了腫脹手及上腔靜脈綜合征的發(fā)生。因此,建議有中心靜脈置管史的患者在行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)之前應(yīng)完善DSA檢查,以明確有無(wú)中心靜脈狹窄/閉塞。

因血管條件差或動(dòng)靜脈瘺閉塞/失功后手術(shù)困難而置入TCC的患者占66%。部分TCC患者血管條件確實(shí)不佳,故術(shù)前更需嚴(yán)格評(píng)估血管條件,對(duì)于不能行RC-AVF的患者,本研究根據(jù)血管情況行前臂高位AVF、肘部AVF、AVG等手術(shù)方式。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,UB-AVF的通暢率有了明顯提高[17],本研究中,2例UB-AVF 6個(gè)月初級(jí)通暢率為0,但通過再次手術(shù)治療,UB-AVF的次級(jí)通暢率達(dá)到100%,因樣本量太少,對(duì)于UB-AVF通暢率的反映有較大的局限性。Al Shakarchi等[18]在2016年對(duì)腕部UB-AVF的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)性分析,認(rèn)為腕部UB-AVF一年的初級(jí)通暢率約為53%。甄雅南等[19]的研究中,UB-AVF一年的初級(jí)通暢率為63.9%。隨訪過程中,對(duì)于動(dòng)靜脈瘺閉塞/失功患者,本研究通過積極評(píng)估血管條件、制定再次手術(shù)方案予以重新開通內(nèi)瘺,12個(gè)月累積次級(jí)通暢率達(dá)到91.7%,最終只有3例患者沒有脫離TCC。本文中只有17%的患者明確為更改通路類型入院,說明腎科醫(yī)生、血液透析中心醫(yī)生、護(hù)士等沒有主動(dòng)評(píng)估患者血管條件或向患者宣教更改通路類型的重要性。本研究建議:血管通路醫(yī)生要認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估患者血管條件,為患者選擇正確的血管通路類型;血管條件允許的TCC患者,建議及時(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù);即使TCC患者內(nèi)瘺手術(shù)成功,后續(xù)仍需要不斷隨訪監(jiān)測(cè),并及時(shí)進(jìn)行干預(yù),提高動(dòng)靜脈瘺使用率。雖然TCC存在很多問題,但不能否定其在MHD患者中的重要性,對(duì)于不能行AVF及AVG的患者,TCC仍是最佳的選擇。

本研究病例數(shù)較少且為單中心研究,對(duì)于TCC患者轉(zhuǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功率的反映存在一定局限性,且隨訪時(shí)間較短,此部分患者內(nèi)瘺的長(zhǎng)期通暢率需要進(jìn)一步隨訪研究。

綜上,TCC患者導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管相關(guān)性感染及中心靜脈狹窄的發(fā)生率較高,本研究發(fā)現(xiàn)TCC患者有較高的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率及使用率,?？漆t(yī)生、護(hù)士需主動(dòng)評(píng)估患者血管條件,及時(shí)建議更改通路類型,術(shù)后定期隨訪監(jiān)測(cè)保證動(dòng)靜脈瘺成功使用,減少TCC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者生存質(zhì)量和生存率。