陸寧 指導(dǎo)：崔云

寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

崔云教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，浙江省崔云名老中醫(yī)專家傳承工作室指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研、管理工作近40 年，具有豐富的男科疾病及雜病的診治經(jīng)驗(yàn)。崔云老師學(xué)術(shù)上與時(shí)俱進(jìn)，善以中醫(yī)經(jīng)典理論詮釋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中出現(xiàn)的新病癥，并運(yùn)用經(jīng)典方組合進(jìn)行治療，處方精煉、療效明顯。筆者拜崔云老師門下學(xué)習(xí)，常求教醫(yī)理，受崔云老師點(diǎn)撥，受益匪淺，現(xiàn)將崔云老師運(yùn)用經(jīng)典方組合辨治前列腺癌內(nèi)分泌治療不良反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

前列腺癌的發(fā)生發(fā)展和雄激素密切相關(guān)，抑制雄激素的內(nèi)分泌治療是前列腺癌常用的治療手段，目前，最常用的內(nèi)分泌治療藥物主要以戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等為代表的促性腺激素釋放激素（LHRH）激動(dòng)劑及以比卡魯胺、阿比特龍等為代表的抗雄激素藥物，兩者聯(lián)合使用能抑制下丘腦-垂體-性腺軸，持續(xù)穩(wěn)定地降低雄激素水平，從而抑制前列腺癌的進(jìn)展[1]。內(nèi)分泌治療在控制腫瘤的同時(shí)也會(huì)帶來相關(guān)不良反應(yīng)，即雄激素缺乏綜合征[2]，主要包括：潮熱、畏寒、性欲減退、陽痿、惡心、口干口苦、厭食、乏力、抑郁、骨痛、關(guān)節(jié)痛等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以腎上腺皮質(zhì)激素類藥物等進(jìn)行緩解，效果不盡滿意[3]，中醫(yī)藥對(duì)減輕前列腺癌內(nèi)分泌治療引起的不良反應(yīng)也有相關(guān)報(bào)道，如采用經(jīng)方桂枝茯苓丸、清代沈金鰲加味參芪地黃湯治療潮熱[4-5]；針灸治療潮熱出汗[6-7]等。由于內(nèi)分泌治療需持續(xù)使用，部分患者因不耐受不良反應(yīng)[8]而停藥，從而影響前列腺癌治療的全程管理。

1 病因病機(jī)

1.1 以乙癸同源理論詮釋其根本病因乙癸同源又稱為肝腎同源。肝之陰為血，腎之陰為精。乙癸同源表達(dá)的其實(shí)是肝血與腎精同源之理。從生理角度看，精化血，血化精，二者間存在相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。崔云老師認(rèn)為，肝主疏泄，腎主封藏，乙癸同源的本質(zhì)是臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血交通二臟，使精血互化，一泄一藏，不僅同司男性壯年時(shí)性與生殖，還關(guān)乎男性年老時(shí)的疾病。前列腺癌多發(fā)生于年老患者，此時(shí)患者天癸虛衰、乙癸俱虛，正氣不足正是前列腺發(fā)生腫瘤的重要病因。再則內(nèi)分泌治療往往迅速且持久穩(wěn)定地剝奪了老年男性本已不足之雄激素，導(dǎo)致一系列的生理變化，使患者本已虛衰之精血更加虧虛，變癥蜂起：潮熱出汗、畏寒、性欲減退、陽痿、納差、乏力、骨痛、關(guān)節(jié)痛等。腎之精氣驟減，天癸耗竭，肝腎陰精不足，水不涵木，虛陽循肝經(jīng)上蒸津液而見潮熱汗出。腎陽為一身陽氣之根本，命門火衰，故見畏寒，肝腎二經(jīng)又通過經(jīng)別、經(jīng)筋等結(jié)于陰器，腎氣虧虛故見性欲減退、陽痿。腎主骨，腎生髓長骨，腎虛則發(fā)骨痛、骨痹、骨痿之癥。崔云老師認(rèn)為，肝腎兩虧是前列腺癌內(nèi)分泌治療各種常見不良反應(yīng)的根本病因，補(bǔ)益肝腎則是根本治法。

1.2 少陽樞機(jī)不利為其重要病機(jī)肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，體陰不足，用陽失調(diào)。肝又主疏泄，以疏通氣機(jī)、影響情志、疏泄膽汁。不良反應(yīng)中常見的惡心、口干口苦、厭食、情緒變化如抑郁等癥狀同肝膽之氣不疏密切相關(guān)，與少陽病小柴胡湯證中的“口苦、咽干、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”高度吻合，因此，崔云老師認(rèn)為以上諸癥多為少陽樞機(jī)不利導(dǎo)致，“少陽為樞”的理論源自《素問·陰陽離合論》，曰：“厥陰之表，名曰少陽，少陽根起于竅陰，名曰陰中之少陽，是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！盵9]《醫(yī)原·樞機(jī)論》曰：“若其樞一有不利，則出入之機(jī)停；出入機(jī)停，則開闔之機(jī)廢?！惫省皹小睂?duì)于氣之升降出入有序運(yùn)行起關(guān)鍵作用，若樞機(jī)不利，氣之升降出入失常，則人體失和，百病皆生。因此，崔云老師認(rèn)為，調(diào)氣開郁、和解樞機(jī)是改善患者相關(guān)癥狀的重要治療手段，針對(duì)樞機(jī)不利。崔云老師認(rèn)為“樞”在人體氣機(jī)運(yùn)行中起到最重要的作用，升、降、出、入皆賴之，對(duì)于如此重要的機(jī)制，溫補(bǔ)、清消全不宜，唯以“和”為貴。“和”法為中醫(yī)治法八法之一，和少陽樞機(jī)，又以柴胡方為佳。柴胡方集辛開、苦降、甘補(bǔ)為一體，宣通內(nèi)外、調(diào)暢三焦，寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、疏利少陽、調(diào)暢氣機(jī)，使表里、寒熱、虛實(shí)之證得以和解，邪氣樞轉(zhuǎn)而散[10]。柴胡類方加減之后更是變化無窮。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 經(jīng)典方組合滋養(yǎng)其本崔云老師治療腫瘤及其相關(guān)并發(fā)癥推崇國醫(yī)大師何任教授的“持續(xù)扶正，適時(shí)清毒，隨證治之”的原則[11]，重視扶助正氣，善于用經(jīng)典方劑組合化裁[12]，常用二至丸、四物湯、六味地黃丸合方簡稱“二四六方”配合柴胡類方加減治療前列腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)不良反應(yīng)。

二至丸以女貞子配伍旱蓮草滋補(bǔ)肝腎，四物湯中當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃四藥組合為補(bǔ)血名方，特別是能補(bǔ)肝血。六味地黃丸熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉三補(bǔ)三瀉，滋陰補(bǔ)腎。二四六方共奏補(bǔ)肝腎、養(yǎng)乙癸之功。然其滋補(bǔ)之功較強(qiáng)，偶有脾胃虛弱之人不能耐受，故崔云老師常在減輕藥量的同時(shí)，佐以一味砂仁助運(yùn)脾胃，減其滋膩。

2.2 柴胡類方和解其標(biāo)崔云老師常用的柴胡類方方劑有小柴胡湯、四逆散、柴樸湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯等[13]。柴胡類方以小柴胡湯為基礎(chǔ)，小柴胡湯出自張仲景《傷寒雜病論》，是臨床最常用的方劑之一，其本義為和解少陽、通達(dá)表里，但柴胡劑隨著劑量的變化和藥物的加減，其調(diào)氣開郁、和解樞機(jī)的作用在雜病的治療中療效確切，在治療前列腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)，崔云老師以“二四六方”補(bǔ)益肝腎以治本，柴胡類方調(diào)氣開郁、和解樞機(jī)改善患者癥狀，標(biāo)本兼顧。若患者表現(xiàn)為典型的口苦、口干、忽而怕冷怕熱、目糊、心煩、納差惡心者加小柴胡湯治之；若出現(xiàn)自覺四肢發(fā)冷、特別是手冷、心悸、常腹痛泄瀉者加四逆散治之；若出現(xiàn)口苦、咽喉不利、異物感，易咳嗽、惡心、胸腹?jié)M悶者加柴樸湯治之；若形體消瘦、出現(xiàn)怕風(fēng)怕冷汗多、心悸、關(guān)節(jié)痛易過敏者加柴胡桂枝湯治之；若出現(xiàn)心煩重、焦慮、抑郁、膽小易驚、口苦、睡眠不佳者加柴胡加龍骨牡蠣湯治之；若出現(xiàn)口苦口渴、易疲勞、小便不利、出頭汗、氣上沖、關(guān)節(jié)痛、心煩者加柴胡桂枝干姜湯治之。

3 病案舉例

董某，男，68 歲，退休工人，2022 年7 月16 日初診。主訴：確診前列腺癌6 個(gè)月，乏力潮熱4 個(gè)月。患者6 個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）升高，B 超提示前列腺結(jié)節(jié)，行穿刺病理確診：前列腺腺泡腺癌，Gleason 評(píng)分7 分，患者拒絕手術(shù)及放療，予戈舍瑞林緩釋植入劑3.6 mg 皮下注射，28 天1 次，口服比卡魯胺片，每次50 mg，內(nèi)分泌治療，治療2 個(gè)月后后患者逐漸出現(xiàn)乏力，潮熱出汗，午后及夜晚為甚，癥狀進(jìn)行性加重，甚時(shí)日發(fā)十余次，汗?jié)褚律?，身熱出汗不久后又覺身寒，一日多次交替，苦不堪言，夜間汗出易醒而難再寐，情緒煩躁易怒，口苦口干，大便秘結(jié)，近2 個(gè)月感腰腿骨痛，爬樓時(shí)較甚，CT 檢查未見骨轉(zhuǎn)移。癥見：形態(tài)羸瘦，神疲乏力，潮熱出汗，夜寐不佳，口苦咽干、心煩躁，腰膝骨疼，胃納差，小便少，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。診斷為前列腺癌，證屬肝腎陰虛、邪擾少陽，治以補(bǔ)益肝腎，和解樞機(jī)。予二四六方、小柴胡湯合黃連阿膠湯加減。處方：女貞子、旱蓮草、阿膠珠各15 g，熟地黃、淮山藥、黨參各20 g，白芍、當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、茯苓、澤瀉、柴胡、黃芩各10 g，大棗10 枚，山茱萸6 g，黃連5 g。14 劑，每天1 劑，水煎，分3 次口服。囑其每日晚飯后堅(jiān)持慢走，放松心情。

2022 年7 月30 日二診：訴服藥10 天后潮熱、出汗癥狀開始逐步緩解，次數(shù)減少，潮熱癥狀也較前相對(duì)減輕，頻率大約每天3～5 次，汗出減少，口苦消失，情緒煩躁及睡眠有所改善，汗出后不覺身冷，大便通暢，但乏力、腰腿痛仍存，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。仍治以調(diào)補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，守一診方去黃連，加炙狗脊、續(xù)斷、紅景天各15 g，仙鶴草30 g。14 劑，每天1 劑，水煎，分3 次服。

2022 年8 月13 日三診：潮熱出汗持續(xù)減輕，潮熱每天1～3 次，能夠正常入睡，每晚能睡5～6 個(gè)小時(shí)左右，次日晨起無困倦感，情緒恢復(fù)正常，乏力、腰痛等癥狀減輕，腿痛消失，飲食、二便正常，舌紅、苔薄白，脈細(xì)。效不更方，守方服用28 劑后，以二至丸服用至投稿時(shí)，隨訪潮熱盜汗偶發(fā)，程度輕微，偶感乏力神疲，情緒穩(wěn)定，余無殊。

按：患者年逾“八八”，本已到“天癸竭，精少”之歲，又不幸罹患前列腺癌，內(nèi)分泌治療2 個(gè)月之后出現(xiàn)乏力，潮熱汗出后覺冷、不寐、心煩易怒、口干苦、腰腿痛等內(nèi)分泌治療常見之不良反應(yīng)，內(nèi)分泌治療雖然控制著腫瘤的進(jìn)展，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。患者的內(nèi)分泌治療和癥狀之間有著明確的因果關(guān)系，崔云老師認(rèn)為，此患本已年老虛衰又遭藥物攻伐，導(dǎo)致肝血不足，腎精虧虛明顯，從而出現(xiàn)諸癥，治以乙癸同補(bǔ)，以二至丸、四物湯、六味地黃丸進(jìn)行組合，肝腎雙補(bǔ)、精血共襄。患者潮熱出汗后又自覺寒冷，一日數(shù)次交替，此為往來寒熱之癥!崔云老師發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌治療中患者多見忽而身熱心煩汗出、忽而怕冷之癥，但其體溫往往正常，多為自我感受，或自覺心胸頭面熱而四肢冷，或上身熱下身冷，以上種種寒熱之癥皆為柴胡證往來寒熱的延伸?；颊呖诳?，少陽之證以口苦為準(zhǔn)，這也是崔云老師臨床應(yīng)用柴胡類方的重要依據(jù)之一。崔云老師推崇劉渡舟先生之說，“火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見口苦”，口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義。故張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽病提綱證的第一癥[14]。在補(bǔ)益肝腎之時(shí)加入小柴胡湯調(diào)和樞機(jī)，和解少陽，并去半夏，以半夏苦燥傷陰津而患者又口干之故。同時(shí)方中黃連、黃芩、阿膠、白芍又為黃連阿膠湯去雞子黃化裁，治患者心中煩，不得臥之癥。諸藥以補(bǔ)益為主，和解清泄為輔。

藥達(dá)病機(jī)，二診諸癥逐漸減輕、消失，而以乏力、腰腿痛不減，故去黃芩、黃連，加杜仲、續(xù)斷、紅景天、仙鶴草之強(qiáng)腰骨、補(bǔ)虛損之品，標(biāo)本兼治，以求全功。

4 小結(jié)

崔云老師能以中醫(yī)理論準(zhǔn)確地辨別前列腺癌內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)諸癥的病因病機(jī)、證候特點(diǎn)。運(yùn)用經(jīng)典名方組合進(jìn)行辨治，古方今用，與時(shí)俱進(jìn)。以“持續(xù)扶正”作為前列腺腫瘤治療的基本原則，補(bǔ)中蘊(yùn)清，以和為貴，隨證而治，且少在方中采用抗癌及類雄激素類的中藥，以免引起虛虛、實(shí)實(shí)之弊。