丁毓穎 黃焱 陸怡 王國元 彭四新 謝清芳 朱宏偉 王能焜 曹彧 徐偉珍

(上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心,上海 201999)

部分精神分裂癥患者會合并強迫癥,這種類型在慢性精神分裂癥患者中有更高的發(fā)病率,且在治療上有一定的困難性[1]。臨床上常常采用抗強迫癥藥物和抗精神病聯(lián)合用藥,但許多患者療效不佳。重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種安全、無創(chuàng)且容易被接受的非藥物的治療方案,對精神分裂癥、抑郁癥及腦部器質(zhì)性病變有顯著的作用[2]。帕利哌酮為利培酮代謝的活性藥物,對5-HT和D2受體有極高的親和力,可顯著改善精神分裂癥患者的認知功能[3]。帕利哌酮對血脂、血糖及轉(zhuǎn)氨酶僅有較小的影響,其主要不良反應為泌乳素(PRL)的升高。同型半胱氨酸(HCY)為臨床上重要的生化指標,在各類疾病的診治過程中具有重要的意義。研究[4]發(fā)現(xiàn),初次發(fā)病的精神分裂癥患者中常有HCY水平的顯著升高。本文主要觀察重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)輔助帕利哌酮治療精神分裂癥合并強迫癥的臨床療效及對患者血清中PRL、HCY水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2021年11月于我院住院治療的患者116例,隨機分為對照組和觀察組,各58例。對照組男35例,女23例;年齡(42.31±8.93)歲;病程(7.15±5.67)年;病前性格:敏感型23例,外向型18例,內(nèi)向型17例。觀察組男33例,女25例;年齡(41.98±9.02)歲;病程(7.37±5.32)年;病前性格:敏感型21例,外向型19例,內(nèi)向型18例。納入患者均符合中國精神疾病分類方案與診斷標準(ICD-10)[5];病情穩(wěn)定;患者均為右利手;Yale-Brown強迫量表評分>8分;患者的妄想、幻覺等癥狀與強迫癥無關(guān)。排除有嚴重臟器功能不全的患者;妊娠婦女;哺乳期婦女;合并有癲癇的患者;有冠脈支架植入術(shù)病史或顱內(nèi)有金屬材料的患者;入組前接受過電休克治療;有成癮藥物使用史。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法對照組給予帕利哌酮緩釋片(芮達,國藥準字J20170011,生產(chǎn)企業(yè):Janssen-Cilag International NV)6 mg,每天1次。觀察組在對照組的基礎上給予高頻率rTMS:患者取平臥位,使患者處于安靜且舒適的環(huán)境中,在治療過程中避免患者頭部活動。使用“8”字型線圈,以10 Hz的頻率及100%運動閾值強度刺激患者前額葉背外側(cè)皮質(zhì)。每個序列的刺激時間為5 s,間隔30 s,每次刺激1 000次,每次刺激20 min。每天1次,每周5次,1個療程4周。為了避免誤差,所有患者前額葉背外側(cè)皮質(zhì)定位均由同意研究者來進行操作。

1.3 觀察指標分別于治療前及治療后使用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)進行評分,量表包含陽性癥狀、陰性癥狀及一般精神病理癥狀,患者得分越高代表癥狀越嚴重。對兩組臨床療效進行比較,分為臨床控制、顯著有效、有效、無效?？傆行?(臨床控制+顯著有效+有效)/總例數(shù)×100%。分別于治療前及治療后對兩組進行耶魯-布朗強迫量表(Y-BOCS)評分,共10題,總分為60分。輕度:6～15分;中度:16～25分;重度:25分以上。分別于治療前及治療后抽取患者空腹外周靜脈血5 mL,采用放射免疫法測定患者血清中的PRL濃度,采用高效液相色譜法進行HCY水平檢測,試劑盒均購自上海恒遠生物科技有限公司。所有操作均嚴格按照說明書進行。治療期間通過臨床觀察監(jiān)測兩組患者不良反應的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效治療后,兩組臨床控制、顯著有效、有效、無效的情況分別為,觀察組25例、20例、8例、5例;對照組20例、12例、13例、13例。觀察組的總有效率為91.38%,高于對照組的77.59%(χ2=4.210,P<0.05)。

2.2 PANSS量表評分治療前,兩組陽性癥狀、陰性癥狀及一般精神病理癥狀評分比較均無差異(P>0.05);治療后,兩組上述評分均顯著下降(P<0.05),且觀察組顯著低于對照組(t=3.028、4.563、6.462,P均<0.05)。見表1。

表1 兩組PANSS量表評分的比較分,n=58]

2.3 Y-BOCS評分治療前,觀察組Y-BOCS評分為(25.15±2.57)分,對照組為(25.03±2.46)分,兩組比較無差異(P>0.05);治療后,觀察組Y-BOCS評分為(12.38±4.12)分,顯著低于對照組的(20.35±4.36)分(t=10.119,P<0.05)。

2.4 PRL及HCY水平治療前,兩組患者PRL及HCY水平比較無差異(P>0.05);治療6個月后,觀察組PRL及HCY水平均低于對照組(t=4.397、3.934,P均<0.05)。見表2。

表2 兩組PRL及HCY水平的比較

2.5 不良反應治療期間,對照組不良反應發(fā)生率(3/58)與觀察組(5/58)無差異(χ2=0.540,P=0.464)。

3 討 論

目前認為,精神分裂癥患者發(fā)病可能與5-羥色胺、乙酰膽堿、顳葉及前額葉多巴胺及去甲腎上腺素等紊亂有關(guān)[5]。帕利哌酮可阻斷多巴胺受體、5-羥色胺,增加腦部扣帶前回和前額葉釋放乙酰膽堿,改善患者的認知功能;帕利哌酮可較快地與D2受體解離,這種特點能夠恢復腹內(nèi)側(cè)和額葉背外側(cè)兩個部位的DA水平,而這些腦皮質(zhì)區(qū)域在患者認知功能中有重要作用。rTMS使用脈沖磁場激活神經(jīng)細胞,產(chǎn)生電流,提高電生理功能的變化,引起腦皮質(zhì)的可塑性改變。研究[6]指出,rTMS與帕利哌酮聯(lián)合治療,在改善患者臨床癥狀的同時,可以調(diào)節(jié)患者的大腦皮質(zhì),進一步改善患者的生理癥狀;另有研究[7]指出,rTMS與帕利哌酮聯(lián)合治療,通過電流與藥物作用于腦皮質(zhì)區(qū)域,強化了改善認知功能的效果。本研究將帕利哌酮聯(lián)合rTMS應用于精神分裂合并強迫癥患者,發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合應用的效果要優(yōu)于帕利哌酮單獨應用效果,且觀察組的陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理生理癥狀及Y-BOCS評分均低于對照組。分析認為,在帕利哌酮與rTMS兩者可起協(xié)同作用,其中rTMS可重新建立腦部的傳導通路,調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能,而帕利哌酮可以調(diào)節(jié)遠隔區(qū)域和腦部局部的血流量,可調(diào)節(jié)腦部肽類物質(zhì)、神經(jīng)因子及周圍神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,改善患者認知功能障礙。

帕利哌酮對患者的轉(zhuǎn)氨酶、血脂、體質(zhì)量及血糖等影響均較小,其藥物最主要的不良反應為PRL的升高。PRL是由腦垂體前葉分泌的激素,其分泌還受下丘腦PRL抑制因子、刺激因子及多巴胺的影響[7]。高乳素血癥會導致男性出現(xiàn)乳房女性化和性功能障礙等,會導致女性月經(jīng)紊亂、失調(diào)等。有研究[8]表明,帕利哌酮對PRL有一定的影響。rTMS的刺激可下降大腦額葉5-羥色胺受體功能,進而減少PRL的釋放。有研究[9]表明,rTMS可降低精神分裂癥患者體內(nèi)PRL水平的升高。HCY可作用于患者大腦基底節(jié)及前額葉等區(qū)域的5-羥色胺及多巴胺等神經(jīng)因子,參與到患者的神經(jīng)功能損傷過程中。本研究中,觀察組的PRL水平及HCY水平低于對照組,兩組患者不良反應無差異。表明帕利哌酮聯(lián)合rTMS應用于精神分裂合并強迫癥患者可顯著降低患者體內(nèi)的PRL水平,改善患者神經(jīng)功能,且安全性高。

利益沖突說明/Conflict of Intetests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通過上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心醫(yī)學倫理委員會批準,患者及家屬均知情同意。