高玲娜 房亞娥

(1.陜西省勉縣醫(yī)院麻醉科,陜西 漢中 724200;2.榆林市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科,陜西 榆林 719000)

腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)后痛苦少、腹壁切口小、患者并發(fā)癥少、胃腸道干擾小、患者術(shù)后恢復(fù)快等特點,當前在老年人中的應(yīng)用比較廣泛[1]。腹腔鏡手術(shù)患者多需要全麻,同時在操作上比較困難,需要保證足夠的通氣量與潮氣量,對于呼吸管理的要求比較高[2]。在腹腔鏡手術(shù)中,需要通過二氧化碳(CO2)建立人工氣腹展現(xiàn)手術(shù)視野,雖然具有一定的效果,但是可能會對機體的相關(guān)組織與器官造成不良反應(yīng),甚或可影響患者的呼吸功能,誘發(fā)多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[3]。長時間的機械通氣可導(dǎo)致氣道壓力過高,使得肺泡容積過大,增加麻醉風(fēng)險,進而延長患者蘇醒時間[4]?？s短機械通氣時間可將氣道壓、潮氣量保持在一個比較低的水平,能改善患者的氧合功能,減輕二氧化碳氣腹對呼吸循環(huán)的干擾,可能提高麻醉效果[5]。本文主要對比分析機械通氣不同持續(xù)時間對老年患者全麻腹腔鏡手術(shù)蘇醒質(zhì)量的影響,以促進在臨床上合理使用機械通氣。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年5月至2022年8月選擇在本院進行全麻腹腔鏡手術(shù)的老年患者190例,根據(jù)隨機1∶1數(shù)字表法把患者分為實驗組與對照組,各95例。實驗組男48例,女47例;年齡(67.20±3.33)歲;體質(zhì)量指數(shù)(22.82±2.01)kg/m2;手術(shù)類型:外科膽囊切除術(shù)34例,闌尾切除術(shù)39例,婦科子宮切除術(shù)23例;麻醉ASA分級:Ⅱ級50例,Ⅲ級45例;對照組男49例,女46例;年齡(66.92±4.98)歲;體質(zhì)量指數(shù)(22.10±1.89)kg/m2;手術(shù)類型:外科膽囊切除術(shù)35例,闌尾切除術(shù)40例,婦科子宮切除術(shù)30例;麻醉ASA分級:Ⅱ級51例,Ⅲ級44例。納入患者年齡60～75歲;具有全麻的指征;具有腹腔鏡手術(shù)的指征;麻醉ASA分級Ⅱ～Ⅲ級;具有機械通氣的指征;臨床資料齊全。排除正在使用免疫抑制劑的患者;心臟、肺臟功能不全者;神志不清者;依從性不佳者;術(shù)中出現(xiàn)意外狀況必須終止手術(shù)者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法兩組患者均在全麻下進行治療,手術(shù)中均采用機械通氣,監(jiān)測患者生命體征。全麻麻醉誘導(dǎo):咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg靜脈注射。實施機械通氣,同期參數(shù)標準:吸入氧濃度均為100.0%。對照組給予常規(guī)機械通氣,麻醉誘導(dǎo)后全程通氣,通氣頻率為每分鐘12～14次,潮氣量為為8～10 mL/kg。實驗組給予短時間的機械通氣,麻醉誘導(dǎo)后給予低潮氣量+肺復(fù)張、低呼氣末正壓通氣,呼氣末正壓5 cmH2O潮氣量 6 mL/kg,每30 min進行1次肺復(fù)張,通氣頻率為每分鐘15次。后經(jīng)肚臍或肚臍上取切口入腹,設(shè)定標準化的腹內(nèi)壓,建立人工氣腹,最后采用對癥性的手術(shù)治療措施。

1.3 觀察指標(1)記錄實驗組與對照組患者的蘇醒質(zhì)量指標;記錄實驗組與對照組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管后1 h(T2)、停氣腹后10 min(T3)、術(shù)后24 h(T4)的平均動脈壓、心率;記錄實驗組與對照組患者在術(shù)后7 d出現(xiàn)的呼吸衰竭、肺部感染、低氧血癥等并發(fā)癥情況;記錄實驗組與對照組患者的手術(shù)時間、氣腹時間、術(shù)中補液量、機械通氣時間、術(shù)后住院天數(shù)等圍手術(shù)期指標。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標兩組手術(shù)時間、氣腹時間、術(shù)中補液量、機械通氣時間、術(shù)后住院天數(shù)等圍手術(shù)期指標比較無差異(t=0.089、0.246、0.111、0.123、0.568,P均>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標的比較

2.2 蘇醒質(zhì)量指標實驗組的術(shù)后睜眼時間、自主呼吸時間、拔管時間明顯低于對照組(t=14.092、10.373、15.035,P均<0.05)。見表2。

表2 兩組蘇醒質(zhì)量指標的比較

2.3 心率與平均動脈壓變化兩組T2、T3、T4時間點的心率與平均動脈壓均低于T1時間點,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05);但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點心率與平均動脈壓變化的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況兩組術(shù)后7 d發(fā)生呼吸衰竭、肺部感染、低氧血癥等并發(fā)癥的情況分別為,實驗組0例、1例、2例;對照組2例、4例、7例。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%,明顯低于對照組的13.7% (χ2=6.825,P<0.05)。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有患者術(shù)后疼痛感覺輕、手術(shù)切口小等優(yōu)勢。但是腹腔鏡手術(shù)可影響患者呼吸生理過程,工氣腹會提升腹內(nèi)壓,極易上移膈肌,可增加呼吸阻力和肺內(nèi)分流,可能使胸肺的順應(yīng)性降低,進一步導(dǎo)致肺容積、肺功能的下降[6]。本文結(jié)果顯示,實驗組手術(shù)時間、氣腹時間、術(shù)中補液量、機械通氣時間、術(shù)后住院天數(shù)等圍手術(shù)期指標與對照組對比無顯著差異(P>0.05);實驗組術(shù)后睜眼時間、自主呼吸時間、拔管時間與對照組相比明顯降低(P<0.05),表明短時間的機械通氣在老年患者全麻腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用并不會影響患者的手術(shù)過程與術(shù)后康復(fù),還可提高患者的蘇醒質(zhì)量。從機制上分析,短時間的機械通氣可以減輕人工氣腹對呼吸循環(huán)的干擾,可通過降低潮氣量及氣道壓,提升患者肺順應(yīng)性,預(yù)防和避免了對肺組織的損傷,也可增加功能殘氣量,保護重要臟器氧供,促進患者康復(fù)[7]。

在老年腹腔鏡手術(shù)中,高氣腹壓會對老年患者的生命體征與病理生理狀態(tài)造成一定的負面影響,特別是在長時間手術(shù)過程中,CO2可經(jīng)腹膜吸收后造成蓄積,在一定情況下引起血流動力學(xué)的波動,加重應(yīng)激反應(yīng),甚或誘發(fā)高碳酸血癥和酸中毒的發(fā)生[8]。機械通氣過程可導(dǎo)致肺泡容積過大,引起氣壓性肺損傷或呼吸機相關(guān)性肺損傷,還可造成肺泡-毛細血管屏障受損[9]。本文結(jié)果顯示,兩組T2、T3、T4時間點的心率與平均動脈壓都低于T1時間點(P<0.05),但兩組比較無顯著差異(P>0.05);實驗組術(shù)后7 d的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),表明短時間的機械通氣在老年患者全麻腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用并不會影響患者的血氣指標,還可減少并發(fā)癥的發(fā)生。從機制上分析,長時間的機械通氣可能加重缺氧性肺血管收縮,可使氣道壓力進一步升高,激活肺泡內(nèi)巨噬細胞釋放炎癥細胞因子,誘發(fā)肺部并發(fā)生的發(fā)生;短時間的機械通氣可以可以改善患者的氣體交換狀況,可抑制循環(huán)內(nèi)和肺泡的促炎因子水平,可避免產(chǎn)生過大的肺泡壓,降低造成肺氣壓傷的發(fā)生,短時間的機械通氣通過維持較小的潮氣量,輔以間斷性肺復(fù)張策略有利于維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定,改善肺的順應(yīng)性和氧合功能,從而降低并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

綜上所述,短時間的機械通氣在老年患者全麻腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用并不會影響患者的手術(shù)過程與術(shù)后康復(fù),還可提高患者的蘇醒質(zhì)量,其也不會讓患者的血氣指標過于波動,可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因本研究為單中心研究,樣本量相對較少,且設(shè)置的組別過少,將在后續(xù)研究中探討。

利益沖突說明/Conflict of Intetests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通過陜西省勉縣醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,患者及家屬均知情同意。