施明花

髖部骨折在老年人群中頗為常見(jiàn)，跌倒是主要骨折原因[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）被證明能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但早期充分鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。腹股溝上髂筋膜阻滯（suprainguinal fascia iliaca block，SIFI）可減輕THA 術(shù)后疼痛，但存在股四頭肌肌力減退、阻滯不全等問(wèn)題[2]。2018 年提出了超聲引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)囊周神經(jīng)阻滯（pericapsular nerve group，PENG），其作為新型阻滯方式能夠?yàn)轶y部骨折提供良好鎮(zhèn)痛，同時(shí)保留運(yùn)動(dòng)功能[3]。基于此，本研究擬比較PENG 與SIFI 對(duì)老年THA 手術(shù)患者疼痛及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年5 月至2022 年9 月湖州市南潯區(qū)中醫(yī)院收治的行THA 手術(shù)治療的老年髖部骨折患者82 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《老年髖部骨折診療專(zhuān)家共識(shí)（2017）》[4]中髖部骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）擇期行單側(cè)THA 手術(shù)；（3）年齡≥60 歲；（4）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)II ～I(xiàn)II 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有THA 手術(shù)史者；（2）對(duì)本研究應(yīng)用藥物過(guò)敏者；（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2者；（4）穿刺部位皮膚感染者；（5）合并凝血功能異常、心功能不全、肝腎功能障礙、呼吸衰竭及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（6）合并精神疾病、認(rèn)知障礙及語(yǔ)言功能障礙者；（7）存在下肢運(yùn)動(dòng)功能異常者。本研究獲得湖州市南潯區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均同意參加本研究并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將82 例老年患者分為PENG組及SIFI 組，各41 例。

1.2 方法 兩組均行THA 手術(shù)治療，由同一位麻醉醫(yī)師實(shí)施神經(jīng)阻滯?；颊哐雠P位，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。PENG 組：消毒鋪巾，SONOSITE EDGEⅡ超聲儀（富士膠片索諾聲股份有限公司，美國(guó)）探頭低頻（2 ～5 MHz）探測(cè)，置于髂前下棘上，旋轉(zhuǎn)使另一端指向恥骨上支。切面顯示髂恥隆起、髂前下棘、股動(dòng)脈、恥骨肌、腰大肌肌腱；根據(jù)平面內(nèi)穿刺進(jìn)針?lè)?，由外向?nèi)實(shí)施進(jìn)針，當(dāng)針尖達(dá)至恥骨支、髂腰肌肌腱間的間隙，定位確認(rèn)回抽無(wú)血后以0.375%羅哌卡因20 ml 注入。SIFI 組：超聲采用高頻（6 ～13 MHz）探頭，置于髂前上棘，識(shí)別后探頭旋轉(zhuǎn)朝肚臍方向，從淺到深顯示解剖結(jié)構(gòu)（皮下脂肪、腹內(nèi)外斜肌/腱膜、腹橫肌、腰大肌、髂肌與髂骨），探尋旋髂深動(dòng)脈，通過(guò)平面內(nèi)技術(shù)定位髂筋膜間隙，回抽確認(rèn)無(wú)血，由外向內(nèi)進(jìn)針以0.375%羅哌卡因30ml注入。

1.3 觀察指標(biāo)（1）麻醉指標(biāo)：阻滯操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間及術(shù)后清醒時(shí)間。（2）疼痛評(píng)分：記錄患者在術(shù)前（T0），術(shù)后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）的靜息（安靜臥床時(shí)）和運(yùn)動(dòng)（被動(dòng)直腿抬高15°時(shí)）的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[5]評(píng)分。（3）股四頭肌肌力：觀察T1 ～T4 時(shí)點(diǎn)股四頭肌肌力變化，肌力范圍為0 ～5 級(jí)[6]。（4）鎮(zhèn)痛指標(biāo)：記錄術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)及術(shù)后舒芬太尼用量。（5）生活質(zhì)量：采用歐洲五維健康量表（EuroQol Group 5-Dimension Self-Report Questionnaire，EQ-5D）[7]評(píng)估。（6）并發(fā)癥，包括血腫、感染及神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件分析，計(jì)量資料正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用F檢驗(yàn)或t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用廣義估計(jì)方程分析。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（=41）

表1 兩組一般資料比較（=41）

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2.2 麻醉指標(biāo)比較 PENG 組阻滯操作時(shí)間短于SIFI 組，麻醉起效時(shí)間快于SIFI 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。兩組阻滯持續(xù)時(shí)間及術(shù)后清醒時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉指標(biāo)比較

2.3 VAS 評(píng)分比較 PENG 組靜息VAS 評(píng)分、活動(dòng)VAS 評(píng)分在T1 ～T4 均低于SIFI 組（均P ＜0.05）。與T0 時(shí)點(diǎn)比較，兩組T1 ～T4 時(shí)點(diǎn)的靜息VAS 評(píng)分、活動(dòng)VAS 評(píng)分明顯降低（均P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS 評(píng)分比較 分

2.4 股四頭肌肌力比較 兩組股四頭肌肌力比較具有時(shí)點(diǎn)效應(yīng)（F時(shí)點(diǎn)=111.34，P＜0.05）、組間效應(yīng)（F組間=55.11，P＜0.05）及交互效應(yīng)（F交互=11.70，P＜0.05）。PENG組T1、T2 時(shí)點(diǎn)的股四頭肌肌力高于SIFI 組（均P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組股四頭肌肌力比較 級(jí)

2.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)及術(shù)后舒芬太尼用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較

2.6 EQ-5D評(píng)分比較 兩組EQ-5D評(píng)分比較具有時(shí)點(diǎn)效應(yīng)（F時(shí)點(diǎn)=951.40，P＜0.05）、組間效應(yīng)（F組間=22.89，P ＜0.05）及交互效應(yīng)（F交互=3.90，P ＜0.05）。術(shù)前，兩組EQ-5D 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后1 d 至術(shù)后3 個(gè)月，兩組EQ-5D 評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，且PENG 組術(shù)后1 、3 及7 d 均低于SIFI 組（均P ＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組EQ-5D 評(píng)分比較 分

2.7 并發(fā)癥情況 兩組均未發(fā)生穿刺部位血腫、感染、神經(jīng)損傷、麻醉藥物毒性反應(yīng)、惡心嘔吐及瘙癢等并發(fā)癥。

3 討論

國(guó)內(nèi)崔明珠等[8]研究表明，PENG組靜息與活動(dòng)VAS 評(píng)分在阻滯后24 h 內(nèi)相比SIFI 組降低，早期鎮(zhèn)痛效果顯著。本研究結(jié)果顯示，PENG 組靜息、活動(dòng)VAS 評(píng)分在T1 ～T4 低于SIFI 組；兩組T1 ～T4 時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分相比T0 時(shí)點(diǎn)明顯降低。說(shuō)明兩種方式均具有明顯鎮(zhèn)痛效能，PENG 阻滯鎮(zhèn)痛更顯著。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），與王根保等[9]觀察結(jié)果一致，說(shuō)明SIFI 與PENG 均能夠提供相對(duì)滿意的阻滯鎮(zhèn)痛，臨床可根據(jù)個(gè)體狀況選擇，而老年患者耐受度下降，PENG 的顯著鎮(zhèn)痛效應(yīng)為該群體疼痛減輕提供了更好的條件。

股四頭肌肌力的保留有助于術(shù)后早期活動(dòng)，降低再跌倒風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的提高有重要意義[10]。本研究顯示，PENG 組T1、T2 時(shí)點(diǎn)的股四頭肌肌力高于SIFI 組，說(shuō)明PENG 的術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)保留效應(yīng)顯著。原因?yàn)镻ENG 主要覆蓋感覺(jué)神經(jīng)，對(duì)支配髖關(guān)節(jié)的肌支、皮支并未發(fā)生阻滯，因此利于肌力保留[11]。本研究考慮老年患者的機(jī)體情況與耐受性，使用0.375%羅哌卡因20ml，具有早期運(yùn)動(dòng)保留效應(yīng)，且無(wú)不良反應(yīng)，提示在老年患者中應(yīng)用安全有效。

目前多應(yīng)用EQ-5D 量表評(píng)估THA 患者生活質(zhì)量，Su 等[12]研究表明，EQ-5D 測(cè)量的評(píng)分可以靈敏地反映THA 患者手術(shù)后的康復(fù)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，PENG 組術(shù)后1、3 及7 d 的EQ-5D 評(píng)分均低于SIFI組（均P ＜0.05），提示PENG 組術(shù)后早期生活質(zhì)量更高。分析與PENG 明顯減輕了老年THA 患者術(shù)后疼痛，一定程度保留了股四頭肌肌力有關(guān)。國(guó)外Pascarella等[13]研究表明，PENG組THA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更大，活動(dòng)適應(yīng)時(shí)間更短。PENG 超聲引導(dǎo)下髂腰肌腱解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，定位便捷，而SIFI 涉及髂筋膜間隙，顯影定位耗時(shí)更長(zhǎng)[14]。本研究也提示PENG 組阻滯操作時(shí)間短于SIFI 組，相比之下PENG 操作便捷。

綜上所述，PENG 與SIFI 阻滯應(yīng)用于老年THA患者均安全可靠，但PENG阻滯操作時(shí)間更短，麻醉起效更快，且有更好的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果，更有利于術(shù)后早期股四頭肌肌力的保留及生活質(zhì)量的提高。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突