鄭嫚，王吉，顧海紅，張潔晶

新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）是因缺少肺泡表面活性物質(zhì)（PS），導致新生兒肺發(fā)育不成熟，引起呼吸功能障礙的嚴重肺部疾病[1]。該疾病多發(fā)于胎齡在34 周以下的早產(chǎn)兒，主要癥狀為呼吸困難逐漸加重等，嚴重影響患兒生命健康，具有較高的病死率[2]。臨床多使用氣管插管補充PS，改善患兒RDS 癥狀[3]，多數(shù)研究證實該方式為RDS的有效治療方法，但胎齡及出生時體質(zhì)量較低的早產(chǎn)兒，治療后可能存在遠期支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥[4-5]。因此，2007年，歐洲早產(chǎn)兒RDS 管理指南指出，采用相對溫和的呼吸治療策略治療早產(chǎn)兒RDS：初期使用氣管插管-肺表面活性物質(zhì)（PS）-拔管使用鼻塞式氣道正壓通氣（INSURE），通過引入外源性PS，為患兒補充PS，促進其肺泡的擴張。該方法不僅能避免機械通氣的使用，還維持患兒氣道完整性，減少二次傷害，有助于疾病恢復[6]。研究指出，INSURE 治療策略可減少早產(chǎn)兒RDS 呼吸機相關肺炎及支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥的發(fā)生，減少其治療時間，提高其生命質(zhì)量[7-8]。但仍存在治療失敗，需在出生72 h 內(nèi)二次接受機械通氣治療的患兒[9]。其原因可能與INSURE策略中氣管插管對患兒喉支氣管黏膜及聲帶造成的機械損傷及給藥后正壓通氣對肺組織產(chǎn)生的氣壓傷有關[10]。現(xiàn)有的文獻中對RDS 早產(chǎn)兒使用INSURE治療失敗的原因及危險因素的研究不多，本研究以此為目標進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月至2022 年12 月于舟山市婦兒童醫(yī)院采用INSURE 治療的102 例RDS早產(chǎn)兒及其母親妊娠期相關的病例資料，根據(jù)治療結局將其分為INSURE 成功組（92 例）及INSURE失敗組（10 例）。納入標準：符合RDS 的診斷標準[11]，并經(jīng)胸部X 線確診；出生后轉入新生兒科治療；均接受INSURE 策略治療。排除標準：出生后需即刻進行機械通氣治療的患兒；伴有感染、出血性疾病的患兒；伴有白化病、先天性心臟病等嚴重先天性疾病的患兒；合并染色體、代謝異常的患兒。本研究經(jīng)舟山市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會審批，所有研究對象均由法定代理人同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 方法 對具有典型RDS臨床表現(xiàn)的早產(chǎn)兒，在其出生后即刻使用經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣（nCPAP）治療，接受胸部X線檢查，根據(jù)結果評估其RDS 分級情況，包括1、2、3 及4 級[12]?；純盒袣夤懿骞?，氣管深度在患兒體質(zhì)量（kg）基礎上增加5.5 ～6.0 cm，確認插管插于患兒氣管內(nèi)，將200 mg/kg 豬肺磷脂針（產(chǎn)家：Chiesi Farmaceutici S.P.A，國藥準字：HJ20181202）于插管外端注入。注入完畢后，拔除氣管插管，行nCPAP 呼吸支持，設置nCPAP 參數(shù)為：呼氣末正壓通氣5 ～8 cmH2O（1cmH2O≈0.098 kPa）；吸入氣中氧體積分數(shù)（FiO2）21%～40%。接受治療后，患兒RDS 癥狀緩解，出生72 h 后無須接受機械通氣治療的患兒便為INSURE 治療成功。INSURE治療失敗[13]：（1）呼吸暫停頻繁發(fā)生，使用咖啡因興奮中樞治療無效；（2）經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）＜85%，F(xiàn)iO2達40%，或者動脈血氧分壓（PaO2）在50 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以下；（3）動脈血氣分析顯示pH值為7.2 以下，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）為60 mmHg 以上；（4）病情快速惡化，急需使用復蘇囊予以其加壓給氧。滿足其中一項視為治療失敗。

1.3 觀察指標

1.3.1 孕產(chǎn)婦圍生期一般資料 收集孕產(chǎn)婦圍生期的一般資料，包括孕次、產(chǎn)次、孕周、分娩方式及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況。妊娠期并發(fā)癥包括胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠期高血壓（HDCP）、胎盤早剝、妊娠期糖尿?。℅DM）及胎兒宮內(nèi)生長受限等。記錄其產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素的情況，分為未使用、部分療程使用及足療程使用[14]。

1.3.2 早產(chǎn)兒圍生期一般資料 收集早產(chǎn)兒圍生期的產(chǎn)科資料，包括性別、1 ～10 min新生兒阿氏評分（Apgar）、胎齡、剖宮產(chǎn)率、出生體質(zhì)量及血氣分析指標（pH 值、PaO2及PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；危險因素采用多因素Logistic回歸分析。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 兩組新生兒圍生期資料比較 102 例中INSURE成功92例（INSURE成功組），失敗10例（INSURE失敗組）。兩組剖宮產(chǎn)率、出生體質(zhì)量及5、10min Apgar評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。兩組胎齡、1 min Apgar 評分、pH 值、PaO2、PaCO2及RDS 分級差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組新生兒圍生期資料比較

2.2 兩組孕產(chǎn)婦圍生期資料比較 兩組孕產(chǎn)婦孕次、產(chǎn)次、分娩方式、HDCP、胎兒宮內(nèi)窘迫、GDM 及胎兒宮內(nèi)生長受限發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。兩組孕周、胎盤早剝發(fā)生率、糖皮質(zhì)激素足療程使用率差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦圍生期資料比較

2.3 INSUR 策略治療RDS 早產(chǎn)兒失敗的危險因素分析 以INSUR策略治療失敗作為因變量，自變量為兩組患兒及孕產(chǎn)婦臨床特征及病例資料分析中有統(tǒng)計學意義的因素，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，低胎齡、低PaO2、高PaCO2、RDS 分級嚴重、低孕周及產(chǎn)前未使用糖皮質(zhì)激素是INSURE 策略治療RDS早產(chǎn)兒失敗的危險因素（均P ＜0.05），見表3 ～4。

表3 自變量賦值

表4 INSUR 策略治療RDS 早產(chǎn)兒失敗的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究共收集102 例早產(chǎn)兒的病例資料，發(fā)現(xiàn)INSURE治療失敗率為9.80%，多因素分析結果顯示低胎齡、低孕周、低1min Apgar 評分及低PaO2是INSURE 策略治療RDS 早產(chǎn)兒失敗的危險因素（均P＜0.05）。胎兒形成肺囊泡及肺泡的時間段為胎齡25 周至出生，而在胎齡32 周至足月出生1 個月時，其肺泡生成速度較快，說明孕晚期是胎兒肺功能發(fā)育的關鍵時間段，而早產(chǎn)兒提前分娩，其肺泡及肺囊泡的形成未完善，導致其肺功能發(fā)育不全，PS 分泌量少，導致肺部氣體交換功能障礙及肺液吸收速度緩慢等病理改變[15]。1 ～10 min Apgar 評分可有效反映新生兒缺氧及窘迫情況，而胎齡、孕周較低的早產(chǎn)兒，其評分較低的原因可能與早產(chǎn)兒發(fā)育不全、肌張力低及心率不穩(wěn)定有關[16]。同時新生兒窒息是胎兒宮內(nèi)缺氧的延續(xù)性表現(xiàn)，低PaO2極易引發(fā)新生兒急性肺損傷，導致炎性介質(zhì)大量釋放，對肺泡Ⅱ型上皮細胞造成損害，且影響PS 的活性[17]。

本研究還顯示，高PaCO2及RDS 分級嚴重是INSURE 策略治療RDS 早產(chǎn)兒失敗的危險因素（均P ＜0.05）。早產(chǎn)兒RDS 分級越嚴重，表示其肺泡萎陷數(shù)量越多，其肺部氣體交換功能更差，PaCO2更高，需要更具針對性的呼吸支持。因此，以上均為影響INSURE 策略治療結果的危險因素。

同時，本研究結果顯示胎盤早剝、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前未使用糖皮質(zhì)激素是INSURE 策略治療RDS 早產(chǎn)兒失敗的危險因素（均P ＜0.05）。胎盤早剝可能引起母體宮內(nèi)窘迫，導致胎兒缺氧，影響胎兒肺部發(fā)育，致使其呼吸功能不成熟，增加RDS 風險。糖皮質(zhì)激素可促進患兒PS 的生成，改善其肺泡穩(wěn)定性；同時還能降低肺部炎癥，減少炎性細胞的數(shù)量，減輕肺損傷，有效提高患兒肺部循環(huán)，促進其肺部發(fā)育，降低RDS 發(fā)病率。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突