勵(lì)娜，黃聲岳，陳志鑫，陳立松

胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮（DAC）可引起動(dòng)脈導(dǎo)管（DA）內(nèi)徑變細(xì)、血流流速增快，經(jīng)肺動(dòng)脈流入主動(dòng)脈血流受阻。雖然絕大多數(shù)DAC 為輕度，并不導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，僅需動(dòng)態(tài)隨訪觀察，但嚴(yán)重的DAC會(huì)引起右心循環(huán)壓力明顯升高，從而導(dǎo)致右心衰竭，甚至胎兒宮內(nèi)死亡[1]，故產(chǎn)前及時(shí)發(fā)現(xiàn)DAC并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估其嚴(yán)重程度對(duì)于胎兒安全及臨床處理有重要的指導(dǎo)意義。本研究通過(guò)超聲心動(dòng)圖連續(xù)定量晚孕期DAC 胎兒的DA 內(nèi)徑及血流參數(shù)，并借鑒先前本研究小組建立的DA Z-評(píng)分模型[2]，探討晚孕期DAC 胎兒DA 相關(guān)參數(shù)的Z-評(píng)分與生物學(xué)生長(zhǎng)參數(shù)的變化規(guī)律，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年11 月至2023 年10 月在慈溪市人民醫(yī)院行2 次胎兒超聲心動(dòng)圖檢查均診斷為DAC 的單胎孕婦15 例（病例組），平均年齡（28.0±4.1）歲；第1 次檢查孕（34.87±1.30）周，第2 次檢查孕（38.80±1.29）周。DAC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）二維超聲心動(dòng)圖示DA 內(nèi)徑變窄，呈“砂漏”樣改變，小于同平面主動(dòng)脈弓的內(nèi)徑；伴右心房、右心室增大，肺動(dòng)脈增寬及三尖瓣反流。（2）彩色多普勒血流顯像（CDFI）示DA 具有連續(xù)湍流，局部呈五彩血流信號(hào)，全收縮期三尖瓣反流。（3）脈沖式多普勒（PW）及連續(xù)式多普勒（CW）示收縮期峰值流速（PSV）＞180 cm/s，舒張期峰值流速（PDV）＞35 cm/s。同時(shí)納入同期2 次檢查均為正常單胎孕婦100 例為正常組。年齡（26.0±3.3）歲；第1 次檢查孕（31.34±1.56）周，第2 次檢查孕（35.34±1.57）周。本研究經(jīng)慈溪市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有研究對(duì)象均同意參加本研究并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 方法 超聲檢查采用GE-E8 彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5-D 探頭，頻率2 ～5 MHz。多次測(cè)量胎兒的雙頂徑（BPD）和股骨長(zhǎng)（FL），以確定與孕周（GA）是否相符。胎兒三血管平面向頭側(cè)傾斜可清晰顯示DA，于收縮末期DA 中段測(cè)量DA 內(nèi)徑。脈沖多普勒取樣容積置于DA的中段，取樣角度＜15°，取樣容積為1 mm，獲得完整連續(xù)的多普勒血流頻譜，PSV、PDV 至少測(cè)量3 次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo) 參照文獻(xiàn)[4]的方法，并采用之前本研究小組建立的回歸方程，通過(guò)Z-評(píng)分=（實(shí)際測(cè)量值－根據(jù)GA預(yù)測(cè)值）/預(yù)測(cè)的SD，分別計(jì)算兩組DA內(nèi)徑Z-評(píng)分、PSV Z-評(píng)分、PDV Z-評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)情況 病例組15 例DAC胎兒第1 次測(cè)量DA內(nèi)徑（2.88±0.44）mm，PSV（183.73±4.62）cm/s，PDV（39.53±4.21）cm/s；第2 次測(cè)量DA 內(nèi)徑（2.47±0.42）mm，PSV（192.13±8.81）cm/s，PDV（49.33±5.29）cm/s。連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)均有不同程度的提前收縮加重，且右心功能正常。其中DAC合并右心增大5 例（33.33%），三尖瓣輕度反流5 例（33.33%），未見(jiàn)其他心血管結(jié)構(gòu)異常。均足月出生，出生后3 d內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查心臟大小、功能均正常，5 例三尖瓣輕度反流消失，DA均已閉合，預(yù)后良好，見(jiàn)表1。

表1 病例組產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖主要觀測(cè)指標(biāo)及生后超聲心動(dòng)圖復(fù)查情況

2.2 兩組Z-評(píng)分比較 正常組胎兒DA 內(nèi)徑Z-評(píng)分、PSV Z-評(píng)分、PDV Z-評(píng)分2 次檢查結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表2。病例組胎兒DA 內(nèi)徑Z-評(píng)分、PSVZ-評(píng)分、PDVZ-評(píng)分2 次檢查結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表3。兩組胎兒DA內(nèi)徑Z-評(píng)分、PSVZ-評(píng)分、PDVZ-評(píng)分2 次檢查結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表4 ～5。

表2 正常組DA 內(nèi)徑、PSV 及PDV Z-評(píng)分 分

表3 病例組DA 內(nèi)徑、PSV 及PDV Z-評(píng)分 分

表4 兩組第1 次DA 內(nèi)徑、PSV 及PDV Z-評(píng)分比較 分

表5 兩組第2 次DA 內(nèi)徑、PSV 及PDV Z-評(píng)分比較 分

3 討論

DA是胎兒期連接肺動(dòng)脈和降主動(dòng)脈的大血管，是構(gòu)成胎兒心血管循環(huán)的重要生理通道[5]。DAC 常發(fā)生于晚孕期，研究發(fā)現(xiàn)與前列腺素下降及孕婦服用非甾體類抗炎藥物有關(guān)[6-7]。本研究病例組孕婦均無(wú)服用非甾體類抗炎藥物史，不伴有其他心臟結(jié)構(gòu)的異常，因此考慮為自發(fā)性DAC。DAC 致DA 內(nèi)徑變窄，流入主動(dòng)脈血流受阻，彩色多普勒及頻譜多普勒呈現(xiàn)為DA 收縮期及舒張期高速血流頻譜，肺循環(huán)壓力增高，右室壓力負(fù)荷增大，心肌受損，一旦出現(xiàn)DA 早閉，可迅速發(fā)生右心心力衰竭，胎死宮內(nèi)，因此早期診斷DAC 具有重要意義。DA 在晚孕期走行逐漸延長(zhǎng)，增長(zhǎng)速度相對(duì)較不平穩(wěn)，并會(huì)出現(xiàn)折角和彎曲現(xiàn)象，且由于胎兒個(gè)體差異，不能用簡(jiǎn)單的線性相關(guān)關(guān)系來(lái)描述易，容易出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性。因此，準(zhǔn)確定量DA 內(nèi)徑及血流參數(shù)變化，及時(shí)分娩能減小胎兒右心負(fù)荷，降低對(duì)肺血管的損害[8]，有利于胎兒臨床預(yù)后。

Z-評(píng)分目前廣泛應(yīng)用于胎兒心血管的研究[9]，可以更精確地量化胎兒心臟大血管參數(shù)及偏離的嚴(yán)重程度，更準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)的反映參數(shù)變化規(guī)律。童小貞等[10]通過(guò)對(duì)300 例正常胎兒和106 例主動(dòng)脈狹窄（AS）胎兒的主動(dòng)脈進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)AS 胎兒的主動(dòng)脈Z-評(píng)分值明顯異常減小，主動(dòng)脈Z-評(píng)分＜－3 對(duì)診斷AS 有重要意義，與傳統(tǒng)的百分位相比，Z-評(píng)分更有優(yōu)勢(shì)。彭源等[11]研究了107 例肺動(dòng)脈狹窄（PS）胎兒，結(jié)果顯示PS胎兒肺動(dòng)脈主干的Z-評(píng)分＜－0.98，肺動(dòng)脈瓣環(huán)的Z-評(píng)分＜－1.01，診斷PS 的特異度為65.0%，靈敏度為96.8%，對(duì)定量評(píng)估PS 病變情況，早期診斷PS 有重要意義。郭河清等[12-13]分別研究了29 例PS 胎兒與34 例AS 胎兒的前后2 次Z-評(píng)分變化，結(jié)果均顯示PS 組及AS 組Z-評(píng)分隨著GA 的增大明顯減小，均提示PS 及AS 胎兒宮內(nèi)進(jìn)行性加重。Z-評(píng)分不僅能準(zhǔn)確定量評(píng)估胎兒心血管發(fā)育情況，更能對(duì)其進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，為及時(shí)臨床干預(yù)提供重要參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，正常組胎兒超聲心動(dòng)圖2 次檢查的Z-評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），表明正常胎兒DA 相關(guān)參數(shù)隨GA 的增長(zhǎng)在一定范圍內(nèi)增長(zhǎng)，與生物學(xué)指標(biāo)呈正相關(guān)。DAC 組胎兒超聲心動(dòng)圖2次檢查的DA Z-評(píng)分、PSV Z-評(píng)分及PDV Z-評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），DAC 胎兒的連續(xù)定量監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)DA 提前收縮進(jìn)行性加重，提示DAC 的隨訪監(jiān)測(cè)中DA 相關(guān)定量參數(shù)具有重要意義。本研究病例組DAC 胎兒伴右心增大5 例，三尖瓣輕度反流5 例，并未發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全，故動(dòng)態(tài)隨訪觀察至足月出生。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，DAC 組胎兒超聲心動(dòng)圖第1 次檢查的DA內(nèi)徑Z-評(píng)分較正常組小，PSV Z-評(píng)分及PDV Z-評(píng)分較正常組大，可用于病例組與正常組的鑒別。DAC組第2 次檢查時(shí)DA Z-評(píng)分、PSV Z-評(píng)分及PDV Z-評(píng)分仍然異常，DAC 組DA 內(nèi)徑Z-評(píng)分較第1 次明顯減小，PSV Z-評(píng)分及PDV Z-評(píng)分較第1 次明顯增大，提示隨著GA 的增加，胎兒DAC 進(jìn)展性加重。本研究小組[2]及國(guó)內(nèi)作者[14]研究均證明，正常胎兒DA 內(nèi)徑及血流參數(shù)的Z-評(píng)分在晚孕期保持相對(duì)恒定，DAC 胎兒在晚孕期連續(xù)定量監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)DA 內(nèi)徑Z-評(píng)分進(jìn)行性減小、PSV Z-評(píng)分及PDV Z-評(píng)分進(jìn)行性增大與胎兒DA 內(nèi)徑變細(xì)、血流速度增加有關(guān)。連續(xù)定量晚孕期DAC胎兒Z-評(píng)分不僅能準(zhǔn)確評(píng)估DA發(fā)育情況，提供DA 病變程度的定量信息，更能對(duì)臨床進(jìn)行及時(shí)有效的產(chǎn)前管理提供重要參考依據(jù)。

本研究的局限性：（1）病例組樣本量較小，對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性可能有一定影響；（2）未對(duì)PS、右心室雙出口并肺動(dòng)脈狹窄及法洛四聯(lián)癥等先天性心臟病相關(guān)的DA Z-評(píng)分變化進(jìn)行研究。

綜上所述，Z-評(píng)分是評(píng)估胎兒心血管結(jié)構(gòu)和功能的重要定量參數(shù)，可連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估DA 內(nèi)徑、PSV及PDV的Z-評(píng)分變化，更加精準(zhǔn)地診斷與連續(xù)評(píng)估晚孕期胎兒DAC，有助于優(yōu)化產(chǎn)前管理。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突