戚雪敏，高小明，劉鴻飛，朱益波，范正娟，卓優(yōu)兒

特發(fā)性黃斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）因黃斑中心凹處全層神經(jīng)上皮層的缺失造成視力下降、中心暗點(diǎn)和視物變形，玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)氣體填充是治療IMH 的有效方法[1]。近年來隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，盡管IMH 術(shù)后閉合率達(dá)到90%以上[2-3]，視力也得到部分提升，但仍有多數(shù)患者術(shù)后視力恢復(fù)不佳[4]。以往認(rèn)為黃斑裂孔術(shù)后視力預(yù)后與黃斑中心凹處外界膜的完整性、橢圓體帶和交叉區(qū)的修復(fù)相關(guān)[5-6]，觀察這些指標(biāo)通常借助傳統(tǒng)的OCT就能完成。近期有研究認(rèn)為黃斑裂孔術(shù)后的視力恢復(fù)與視網(wǎng)膜血管和神經(jīng)參與有關(guān)，傳統(tǒng)的OCT僅能從二維角度觀察黃斑裂孔術(shù)后修復(fù)的結(jié)構(gòu)變化，無法觀察視網(wǎng)膜血管、神經(jīng)在黃斑裂孔修復(fù)中的改變，更不能對視網(wǎng)膜血管的變化進(jìn)行量化評價(jià)，而新型無創(chuàng)OCT 血管成像技術(shù)（optical coherence tomography angiography，OCTA）可以對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層次的結(jié)構(gòu)和血管血流的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維快速全面分析[7]，已用于各類眼底疾病的研究。本研究旨在利用OCTA 探討IMH 術(shù)后視網(wǎng)膜神經(jīng)、血管修復(fù)對視功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019 年6 月至2021 年6 月在寧波愛爾光明眼科醫(yī)院確診為IMH 患者26例（26 眼），其中男9 例9 眼，女17 例17 眼；年齡49～76 歲，平均（65.1±5.1）歲；病程4 ～720 d，平均（154.15±206.26）d。人工晶體眼2 眼，有晶體眼24眼，其中聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶體植入7 眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：等效球鏡屈光度＜－3.0 D 且OCT顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜全層斷裂患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙眼黃斑裂孔；（2）高度近視性黃斑裂孔；（3）外傷性黃斑裂孔；（4）黃斑孔源性視網(wǎng)膜脫離；（5）復(fù)發(fā)性黃斑裂孔或手術(shù)后裂孔未閉合；（6）伴有黃斑前膜；（7）板層黃斑裂孔；（8）既往其他眼底疾病，青光眼病史；（9）OCTA 圖像質(zhì)量數(shù)值Q ＜5；（10）術(shù)后隨訪時(shí)間少于6 個(gè)月的患者。本研究獲得寧波愛爾光明眼科醫(yī)院倫理委員會，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前均接受詳細(xì)全面的術(shù)前檢查，包括最佳矯正視力（BCVA）（Snellen視力表）、眼壓、B 超、眼軸測量（IOLMaster 500，德國Carl Zeiss公司），散瞳下90D 前置鏡眼底檢查，彩色眼底照相。

1.2.2 OCTA 檢查 采用美國 Optovue 公司RTVueXR100-2OCT 儀對術(shù)前和術(shù)后黃斑區(qū)進(jìn)行OCT、OCTA掃描，掃描范圍3mm×3mm或6mm×6mm，利用ImageJ軟件測量淺層和深層FAZ及FD300，見圖1。

圖1 OCTA 檢查圖

1.2.3 手術(shù)方法 所有患眼在球后神經(jīng)阻滯麻醉下行25G 經(jīng)睫狀體平坦部標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切割術(shù)，切除中央部及周邊部璃體，0.05%吲哚菁綠染色黃斑區(qū)內(nèi)膜，以黃斑為中心向心性剝離內(nèi)界膜，保留黃斑中心凹上方1/2PD 的ILM，將其向下翻轉(zhuǎn)覆蓋于黃斑裂孔表面，行氣液交換，玻璃體腔填充濾過空氣，術(shù)后俯臥位。術(shù)中盡量保留晶狀體，如晶狀體混濁影響手術(shù)操作，予以聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入，所有手術(shù)均由同一名醫(yī)師完成。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1 和6 個(gè)月進(jìn)行眼部檢查，包括BCVA、非接觸式眼壓、OCTA和彩色眼底照相。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，K-S檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性分布，BCVA換算為logMAR視力，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的多組重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析，不符合正態(tài)分布的采用廣義估計(jì)方程分析，兩組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 黃斑裂孔愈合情況 術(shù)前黃斑裂孔基底橫徑498～1 520m，平均（923.08±292.70）m；裂孔基底垂直徑459 ～1410m，平均（872.88±269.22）m；裂孔基底524～1465m，平均（897.98±277.22）m；術(shù)后黃斑裂孔愈合26 眼（100%），術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥。

2.2 視力 術(shù)前l(fā)ogMAR視力0.94±0.41，術(shù)后1 個(gè)月logMAR 視力0.89±0.60，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.42，P ＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月logMAR 視力0.72±0.63，術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)后1 個(gè)月的視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.22，P ＜0.05）。

2.3 FAZ 結(jié)果 術(shù)后1 個(gè)月FAZ、淺層和深層FAZ均收縮減小，F(xiàn)D300 也降低，與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后6 個(gè)月的FAZ、淺層和深層FAZ 及FD300 與術(shù)后1 個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后6 個(gè)月時(shí)FAZ、淺層和深層FAZ有所擴(kuò)大，F(xiàn)D300 升高，深層FAZ 與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），而FAZ、淺層FAZ 和FD300 與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；術(shù)后1 和6 個(gè)月的FAZ、淺層和深層FAZ 及FD300與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 IMH 眼術(shù)前、術(shù)后1 和6 個(gè)月FAZ、淺層FAZ、深層FAZ 和FD300 變化情況

2.4 ELM－組與ELM ＋組FAZ、FD300 的變化比較 依據(jù)OCT 結(jié)果將外界膜層（ELM）愈合狀態(tài)分為ELM愈合組（ELM＋）和ELM未愈合組（ELM－）。術(shù)后1 個(gè)月，ELM ＋組15 例15 眼（57.69%），ELM－組11 例11 眼（42.31%）；ELM＋組平均深層FAZ、FD300 均高于ELM－組（均P＜0.05）；術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，ELM ＋組19 例19 眼（73.08%），ELM－組7 例7 眼（26.92%），ELM ＋組深層FAZ、FD300 均高于ELM－組（均P ＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后1 和6 個(gè)月ELM－組與ELM ＋組FAZ、FD300 的變化比較

3 討論

相較于傳統(tǒng)OCT 成像系統(tǒng)，OCTA 不僅能為視網(wǎng)膜以及脈絡(luò)膜提供高分辨率、分層清析的三維圖像，而且也能有效檢測和評價(jià)視網(wǎng)膜的功能和結(jié)構(gòu)變化[8]。

黃斑裂孔手術(shù)成功的標(biāo)志為OCT 圖像上裂孔的收縮閉合。Pak 等[9]研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性黃斑裂孔閉合呈向心性收縮，黃斑區(qū)整體向鼻下方輕度移位，其中深層視網(wǎng)膜收縮更明顯，提示黃斑裂孔閉合過程中有視網(wǎng)膜血管神經(jīng)收縮的參與。常規(guī)OCT 僅能提供斷層信息，不能顯示二維視網(wǎng)膜血管形態(tài)變化；而OCTA的視網(wǎng)膜血管神經(jīng)分層優(yōu)勢和自帶的血流信息，有利于進(jìn)一步闡明特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后血管神經(jīng)的修復(fù)機(jī)制。FAZ 是OCTA 黃斑中心凹無血管面積。多項(xiàng)研究表明特發(fā)性黃斑裂孔經(jīng)手術(shù)成功閉合后，與對照組相比，淺、深兩層FAZ 均收縮，血流密度降低[10-11]，深層FAZ 縮小更加明顯[12-13]。但以往研究僅有一個(gè)術(shù)后3 個(gè)月或6 個(gè)月的時(shí)間觀察點(diǎn)，不能反應(yīng)FAZ 的動態(tài)變化過程。本研究增加術(shù)后1個(gè)月的觀察點(diǎn)，觀察術(shù)后1 個(gè)月和6 個(gè)月兩個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的FAZ 變化，進(jìn)一步深入探索黃斑裂孔閉合的視網(wǎng)膜血管神經(jīng)修復(fù)的機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)閉合后，術(shù)后1 個(gè)月淺層、深層FAZ均比術(shù)前縮小，術(shù)后6 個(gè)月深層FAZ收縮更明顯，結(jié)果與以往研究報(bào)道一致。但術(shù)后1 個(gè)月到術(shù)后6 個(gè)月，淺層、深層FAZ 有擴(kuò)大趨勢，這是以往文獻(xiàn)未有報(bào)道的。推測術(shù)后早期內(nèi)層膠質(zhì)增生牽拉裂孔兩端邊緣淺、深視網(wǎng)膜組織連接，導(dǎo)致FAZ 縮小；后膠質(zhì)退行消失，各層視網(wǎng)膜組織因?yàn)槟z質(zhì)的退行得到一定程度的松懈，F(xiàn)AZ 逐漸變大。FD300 反應(yīng)黃斑中心凹FAZ300m 內(nèi)的血流密度，研究表明特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后，視網(wǎng)膜血流密度與視網(wǎng)膜敏感度成正相關(guān)，反映視網(wǎng)膜血流密度增加有利于視網(wǎng)膜功能恢復(fù)[14]。目前有關(guān)IMH 術(shù)后FD300 的變化報(bào)道極少。梁冬青等[15]報(bào)道IMH 術(shù)后6 個(gè)月FD300 比術(shù)前增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果顯示術(shù)后6 個(gè)月FD300 與術(shù)前相比差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是FD300 術(shù)后經(jīng)歷先降低后增加的變化趨勢。推測術(shù)后1 個(gè)月是不伴有視網(wǎng)膜血流參與的內(nèi)層膠質(zhì)增生時(shí)間，導(dǎo)致FD300 比術(shù)前低，后續(xù)ELM連接才是光感受器修復(fù)的開始，血流密度的增加有利于光感受器修復(fù)和膠質(zhì)增生的退化消失。為了進(jìn)一步驗(yàn)證本推測，將術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月依據(jù)ELM 的愈合狀態(tài)進(jìn)行分組，結(jié)果表明ELM修復(fù)組相比ELM未修復(fù)組深層FAZ增大、FD300血流密度高，支持ELM 修復(fù)存在隨膠質(zhì)退行，深層FAZ 增加，血流參與黃斑裂孔閉合修復(fù)的推測。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突