劉書玉，孫龍，馬蘇亞

維持性血液透析是終末期腎病的主要治療方式，通過清除血液中多余代謝廢物、水分，維持機(jī)體的酸堿平衡，可有效延長患者生存期。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）為血液透析的主要血管通路，相較于其他血管通路，該通路具有對生活影響小、并發(fā)癥少、使用壽命長等優(yōu)點(diǎn)，利于維持透析過程中血流通暢，以確保血液透析能夠順利進(jìn)行[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可因長期、反復(fù)的血管穿刺或局部受壓出現(xiàn)狹窄或閉塞。目前臨床治療AVF 狹窄或閉塞主要有超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（perctuaneous transluminal angioplasty，PTA）術(shù)、DSA 引導(dǎo)下PTA 術(shù)及外科開放重建術(shù)3 種方法[2-4]。本研究探討不同手術(shù)方式治療AVF 狹窄或閉塞的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2021 年1 月至2022 年8 月到寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄治療的139 例慢性腎功能衰竭患者為研究對象。結(jié)合患者的健康狀態(tài)、合并的基礎(chǔ)疾病及臨床醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，綜合選擇治療方案。按不同手術(shù)方式分為超聲引導(dǎo)下PTA 術(shù)組（超聲組，65例），DSA 引導(dǎo)下PTA 術(shù)組（DSA 組，34 例），外科手術(shù)內(nèi)瘺重建組（手術(shù)組，40 例）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)瘺成熟；（2）滿足AVF 狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）血流量差，不能行透析治療；（4）無法觸診到內(nèi)瘺震顫或震顫減弱，無法聽診到血管雜音；（5）內(nèi)瘺吻合方式為橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肺等主要臟器功能較差；（2）有惡性腫瘤疾病者；（3）瘺管感染患者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）對比劑過敏者；（6）因死亡或其他原因失訪者。

1.2 方法

1.2.1 超聲組 術(shù)前行超聲檢查（意大利百勝超聲儀，探頭為血管探頭LA523，探頭頻率4 ～12 MHz）確定AVF 狹窄情況?；颊呷∑脚P位，對皮膚進(jìn)行消毒，2%利多卡因行局部麻醉，選擇合適的頭靜脈/橈動(dòng)脈入路，以改良Seldinger 技術(shù)穿刺，逐層進(jìn)入血管，進(jìn)入超硬導(dǎo)絲（日本Terumo），拔出穿刺針，置入5F/6F穿刺鞘，拔出超硬導(dǎo)絲，靜脈注射0.5 mg/kg 肝素，沿穿刺鞘進(jìn)置入超滑導(dǎo)絲（日本Terumo），通過狹窄部位；根據(jù)實(shí)時(shí)超聲顯示的狹窄情況，進(jìn)而選擇合適的球囊[3 ～8 mm 直徑Mustang 球囊（美國Boston Scientific）]，沿導(dǎo)絲送入球囊并推至狹窄遠(yuǎn)端部位，緩慢加壓至目標(biāo)值（一般達(dá)到20 個(gè)大氣壓左右）后保持1 min 左右，然后釋放壓力，反復(fù)操作2 ～3次，至球囊切跡完全消失；再次測量原狹窄管徑，血流通暢后依次取出球囊導(dǎo)管、血管鞘，5-0 血管縫合線對穿刺口進(jìn)行荷包縫合并用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后觀察穿刺部位有無出血，詢問患者有無不適癥狀。

1.2.2 DSA 組 在DSA 引導(dǎo)下（SIEMENS ArtisZe ego III系統(tǒng)），注入對比劑（注射速度為2 ml/s），明確狹窄部位?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)肢體暴露良好，消毒皮膚，鋪巾，取2%利多卡因局部浸潤麻醉，找到合適的穿刺點(diǎn)，穿刺針逐層進(jìn)入血管，進(jìn)入超硬導(dǎo)絲，拔出穿刺針，置入5F/6F 穿刺鞘，拔出超硬導(dǎo)絲，靜脈注射0.5 mg/kg 肝素，沿穿刺鞘進(jìn)入超滑導(dǎo)絲，通過狹窄部位，沿導(dǎo)絲進(jìn)入球囊，根據(jù)狹窄部位具體情況選擇合適的球囊[3 ～8 mm 直徑Mustang 球囊（美國Boston Scientific）]，通過狹窄部位，然后開始緩慢增壓直至工作壓而小于爆破壓，在1 min 后開始緩慢減壓，2 min后對以上操作進(jìn)行重復(fù)，退出球囊，進(jìn)行2 ～3 次的擴(kuò)張，結(jié)束后造影顯示狹窄段改善，血流良好，可觸及內(nèi)瘺震顫，將穿刺鞘拔出，5-0 血管縫合線荷包縫合，無活動(dòng)性出血，使用敷料進(jìn)行包扎，返回病房。術(shù)后觀察穿刺部位有無出血，詢問患者有無不適癥狀。

1.2.3 手術(shù)組 術(shù)前明確AVF 通路情況及狹窄部位并標(biāo)記，使用1%利多卡因臂叢神經(jīng)麻醉后，于腕關(guān)節(jié)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口上方縱行切開皮膚，逐層分離皮下組織，顯露原動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口并向近心端分離出頭靜脈及橈動(dòng)脈，于嚴(yán)重狹窄或鈣化的頭靜脈上方進(jìn)行橫斷，結(jié)扎近吻合口頭靜脈斷端。修剪近心端頭靜脈，并在相應(yīng)位置切開橈動(dòng)脈側(cè)壁，與頭靜脈行端側(cè)吻合。血管吻合口處無滲血，橈動(dòng)脈和頭靜脈無血管扭轉(zhuǎn)，內(nèi)瘺可捫及震顫，確認(rèn)血流通暢后，依次縫合皮下組織、皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)（1）收集患者基本資料及手術(shù)相關(guān)資料（患者術(shù)前及術(shù)后狹窄處內(nèi)徑、肱動(dòng)脈流速、肱動(dòng)脈平均血流量）。（2）隨訪患者術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月AVF 的通暢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，兩組比較采用采用秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組基本資料比較 3 組患者性別、年齡、內(nèi)瘺部位、透析齡、內(nèi)瘺使用時(shí)長及原發(fā)病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 不同手術(shù)方式患者基本資料比較

2.2 3 組手術(shù)時(shí)長、出血量及一次手術(shù)成功率比較超聲組手術(shù)時(shí)長、出血量均低于DSA組和手術(shù)組（均P ＜0.05）：3 組一次手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表2 不同手術(shù)方式患者手術(shù)時(shí)長、出血量及一次手術(shù)成功率比較

2.3 3 組療效比較

2.3.1 超聲組PTA 術(shù)前后參數(shù)比較 與術(shù)前相比，術(shù)后AVF 狹窄處血管內(nèi)徑明顯增大，狹窄處流速降低，肱動(dòng)脈平均血流量明顯增加（均P＜0.05），見表3。

表3 超聲組PTA 術(shù)前后參數(shù)比較

2.3.2 DSA 組PTA 術(shù)前后參數(shù)比較 與術(shù)前相比，術(shù)后AVF 狹窄處血管內(nèi)徑明顯增大，狹窄處和肱動(dòng)脈流速下降，肱動(dòng)脈平均血流量明顯增加（均P ＜0.05），見表4。

表4 DSA 組PTA 術(shù)前后參數(shù)比較

2.3.3 超聲組與DSA組治療前后參數(shù)比較 超聲組與DSA 組術(shù)后狹窄處內(nèi)徑增加值，肱動(dòng)脈平均血流量增加值，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

表5 超聲組與DSA 組治療前后效果比較

2.3.4 手術(shù)組術(shù)前后參數(shù)比較 內(nèi)瘺重建術(shù)后肱動(dòng)脈平均血流量值[（622.32±127.56）ml/min]高于術(shù)前[（213.02±137.88）ml/min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.89，P ＜0.05）。

2.3.5 3 組術(shù)后通暢率比較 3 組術(shù)后1、3、6 個(gè)月通暢率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；手術(shù)組術(shù)后9 個(gè)月通暢率高于DSA 組（P ＜0.05）；手術(shù)組術(shù)后12 個(gè)月通暢率高于DSA 組和超聲組（均P ＜0.05），見表6。

表6 不同手術(shù)方式患者通暢率比較 例（%）

3 討論

終末期腎病患者的首選治療方案為血液透析，血管通路是血液透析患者的“生命線”。AVF 狹窄是造成血管通路功能喪失的主要原因，占AVF 患者的一半以上[6]。PTA 術(shù)具有簡單易行、治療效果確切、可反復(fù)進(jìn)行等特點(diǎn)，可以最大限度地保留內(nèi)瘺血管和透析穿刺點(diǎn)[7]。此外，其可在放射介入或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。隨著超聲設(shè)備及技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的國內(nèi)外學(xué)者采用超聲引導(dǎo)下PTA 術(shù)治療血液透析患者AVF 狹窄[8]。

本研究回顧性分析超聲、DSA 和手術(shù)在治療AVF狹窄中的差異，結(jié)果顯示超聲組在手術(shù)時(shí)長、手術(shù)出血量方面優(yōu)于DSA 組和手術(shù)組（均＜0.05）。這提示超聲具有更大的優(yōu)勢。超聲引導(dǎo)下能夠?qū)崟r(shí)觀察到血管情況，且無輻射，提升了手術(shù)的安全性。

超聲組與DSA 組治療后狹窄處內(nèi)徑均明顯增大，狹窄處流速均下降，肱動(dòng)脈血流量均明顯增加（均＜0.05）。超聲組與DSA 組治療后狹窄處內(nèi)徑增加值，肱動(dòng)脈平均血流量增加值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。由于外科手術(shù)是將狹窄部分的血管切除修剪后重新吻合，因此手術(shù)組無法比較治療前后狹窄處內(nèi)徑值、狹窄處流速等值，但內(nèi)瘺重建術(shù)后肱動(dòng)脈平均血流量值高于術(shù)前（＜0.05）。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[9-10]的治療研究結(jié)果相似。這提示超聲、DSA、手術(shù)3 種方法對于AVF 狹窄的治療均有較好的療效。

本研究結(jié)果顯示，3 組術(shù)后1、3、6 個(gè)月AVF 通暢率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；超聲組、手術(shù)組通術(shù)后9 個(gè)月暢率高于DSA 組（均＜0.05）；手術(shù)組術(shù)后12 個(gè)月通暢率高于DSA 組和超聲組（均＜0.05）。外科手術(shù)治療AVF 狹窄遠(yuǎn)期通暢率較高，卻不能節(jié)約血管資源，手術(shù)適應(yīng)證相對受限，且存在手術(shù)禁忌，若病變的狹窄靜脈距離原內(nèi)瘺吻合口較遠(yuǎn)，則手術(shù)很難進(jìn)行，也不能解決狹窄問題。DSA 引導(dǎo)下PTA 術(shù)在成像上更具整體觀，但存在一定輻射安全性問題，對比劑會(huì)加重代謝負(fù)擔(dān)。超聲引導(dǎo)下PTA 術(shù)不需要注射對比劑，減輕了患者腎臟負(fù)擔(dān)。

本研究的局限性為患者病例數(shù)較少，且是回顧性研究，觀察時(shí)間較短，有待于今后更多的前瞻性研究及多中心多樣本量的研究隨訪。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突