劉雨，葛丹，姚潔，夏文霞，何雪威，歐斐

近年來，不孕癥已累及10%～25%的育齡期婦女[1]，成為世界性關(guān)注問題。其中輸卵管性不孕所占比例每年不斷增加，已達(dá)30%～35%[2]。女性不孕癥好發(fā)的子宮內(nèi)膜病變包括內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等。子宮內(nèi)膜息肉是局部子宮內(nèi)膜過度增生所致，其形成被認(rèn)為與盆腔炎癥、內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)[3]。宮腔粘連的主要高危因素包括宮腔手術(shù)史、盆腔手術(shù)史、盆腔炎癥等[4]。輸卵管病變亦主要由感染性疾病引發(fā)[5]。這預(yù)示著子宮內(nèi)膜病變或可成為輸卵管阻塞的危險(xiǎn)因素。四維輸卵管超聲造影（4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4D-Hy-CoSy）評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的敏感性、特異性均較高，可作為評(píng)估不孕癥患者輸卵管通暢性的一線檢查[6-7]。宮腔聲學(xué)造影（saline infusion sonohysterography，SIS）能夠清晰顯示子宮腔內(nèi)病變，診斷內(nèi)膜息肉等具有較高的敏感性及特異性[8]。本研究回顧性分析231 例納入分析的不孕癥患者的4D-HyCoSy及SIS圖像，為不孕癥的診斷提供更多影像依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019 年6 月至2022 年7 月于杭州市中醫(yī)院行4D-HyCoSy 檢查并且造影后3 個(gè)月內(nèi)行腹腔鏡下美藍(lán)通液的不孕癥患者243 例，其中64 例經(jīng)SIS 檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變的患者于造影后3 個(gè)月內(nèi)行宮腔鏡及組織學(xué)病理檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：未避孕且未孕1 年及以上，無陰道出血，無盆腔急性炎癥或慢性炎癥急性發(fā)作，無發(fā)熱，無重要臟器嚴(yán)重疾病，需排除男方不孕的因素。于月經(jīng)干凈后3 ～7 d 行4D-HyCoSy 及SIS 檢查，檢查前3 d 禁止性生活。除因異位妊娠切除輸卵管7 例，病史采集數(shù)據(jù)丟失1 例，造影過程中發(fā)生明顯對比劑逆流影響輸卵管通暢性診斷2 例，輸卵管造影通暢度與腹腔鏡不符2 例，剩余231 例納入分析。本研究獲浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 應(yīng)用GE Voluson E8 超聲檢查儀器，儀器配有編碼造影成像技術(shù)和三維成像功能。探頭型號(hào)RIC5-9-D，頻率5.0 ～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)0.09 ～0.14。對比劑為SonoVue（意大利Bracco 公司生產(chǎn)），使用前注入5 m1 0.9%氯化鈉注射液并震蕩搖勻，造影檢查時(shí)抽取3 ml 混懸液注入0.9%氯化鈉注射液稀釋至50 ml。

1.2.2 造影方法及步驟 患者仰臥于檢查床，取膀胱截石位，常規(guī)陰道消毒，造影前經(jīng)陰道常規(guī)超聲探查子宮、宮腔、雙側(cè)附件有無病變并測量內(nèi)膜厚度，測量3 次取平均值。將10 號(hào)硅膠宮腔造影管置入子宮腔內(nèi)，宮腔內(nèi)緩慢注入0.9%氯化鈉注射液10 ml，觀察宮腔內(nèi)有無病變，記錄病變位置、數(shù)目、大小、回聲、基底部與肌層關(guān)系。隨后球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液1.0 ～1.5 ml 并輕輕下拉封堵宮頸內(nèi)口。3D模式預(yù)掃描，探頭固定不動(dòng)，向?qū)m腔注入對比劑，按下contrast 按鈕和4D 模式按鈕，當(dāng)對比劑流至雙側(cè)宮角時(shí)啟動(dòng)四維圖像采集，存儲(chǔ)造影數(shù)據(jù)。觀察對比劑在雙側(cè)卵巢周圍、輸卵管及盆腔的流動(dòng)和分布情況，評(píng)估輸卵管通暢性。檢查及圖像分析由兩位5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師評(píng)估。

1.2.3 4D-HyCoSy 輸卵管通暢性診斷[2，9]（1）通暢：輸卵管全程顯示，輸卵管走行自然，管腔內(nèi)對比劑流動(dòng)較快，卵巢周圍可見環(huán)狀對比劑包繞，子宮直腸窩液體量較造影前增加，對比劑推注阻力不明顯，反流不明顯，見圖1。（2）阻塞：輸卵管不顯影或部分顯示，遠(yuǎn)端阻塞時(shí)可見遠(yuǎn)端擴(kuò)張呈囊袋狀或串珠狀，傘端無對比劑流出，推注對比劑時(shí)感阻力較大，反流明顯，見圖1。

圖1 輸卵管通暢度

1.2.4 SIS 子宮內(nèi)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]（1）內(nèi)膜息肉：宮腔表面局部隆起，呈高回聲或中等偏高回聲，大多基底較窄，可帶蒂，見圖2。（2）內(nèi)膜增生：內(nèi)膜大多呈均勻性增厚，表面光整，與肌層的分界清楚。囊性增生時(shí)內(nèi)部可見蜂窩狀的無回聲區(qū)，見圖2。（3）宮腔粘連：宮腔擴(kuò)張可感受限，內(nèi)可見帶狀或膜狀回聲連于宮腔前后壁，部分見強(qiáng)光點(diǎn)或斑，見圖2。

圖2 宮腔聲學(xué)造影顯示子宮內(nèi)膜病變

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；各因素對輸卵管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測采用二分類Logistic 回歸分析。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 4D-HyCoSy 診斷雙側(cè)輸卵管通暢112 例（48.5%），單側(cè)阻塞96 例（41.6%），雙側(cè)阻塞23 例（9.9%），所有輸卵管通暢度均經(jīng)腹腔鏡下美藍(lán)通液證實(shí)。根據(jù)輸卵管通暢度分為通暢組（雙側(cè)通暢，112 例）和阻塞組（包括單側(cè)阻塞及雙側(cè)阻塞，119 例）。兩組患者不孕時(shí)間，不孕類型（繼發(fā)）、盆腔手術(shù)史、內(nèi)膜息肉發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 輸卵管阻塞的影響因素分析 根據(jù)“金標(biāo)準(zhǔn)”組織病理學(xué)結(jié)果，通過宮腔聲學(xué)造影診斷內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、內(nèi)膜增生的準(zhǔn)確率分別為98.08%（51/52）、100%（7/7）、80.00%（4/5）。依據(jù)輸卵管是否阻塞（二分類），建立二分類Logistic 回歸分析模型。內(nèi)膜息肉、不孕類型（繼發(fā)）是輸卵管阻塞的影響因素（均P＜0.05）。內(nèi)膜息肉、不孕類型（繼發(fā)）同時(shí)出現(xiàn)時(shí)預(yù)測輸卵管阻塞的概率可達(dá)75.79%，見表2。

表2 子輸卵管阻塞的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

經(jīng)陰道四維輸卵管超聲造影能多角度顯示輸卵管的形態(tài)及走行，逐幀回放圖像，可作為評(píng)價(jià)輸卵管阻塞的首選影像學(xué)診斷方法[11-12]。女性不孕中以子宮內(nèi)膜息肉較常見，內(nèi)膜息肉可降低宮內(nèi)受孕率[13]。目前內(nèi)膜息肉引起女性不孕的機(jī)制尚不明確。本研究旨在尋找輸卵管阻塞在子宮內(nèi)膜病變方面的危險(xiǎn)因素，為其提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。結(jié)果顯示，不孕患者內(nèi)膜息肉患病率可達(dá)22.51%，輸卵管阻塞組內(nèi)膜息肉的患病率明顯高于輸卵管通暢組（31.93% vs 12.50%），與以往研究一致[14]。本研究多因素分析示內(nèi)膜息肉是輸卵管阻塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），這表明不孕患者若發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉時(shí)應(yīng)注意是否存在輸卵管阻塞，從而全面評(píng)估不孕原因。

Cicinelli 等[15]提出微息肉與炎癥破壞黏膜嚴(yán)重程度有關(guān)，并刺激子宮內(nèi)膜異常增生。本研究輸卵管阻塞組內(nèi)膜增生的發(fā)生率略高于通暢組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于雌、孕激素失衡是導(dǎo)致內(nèi)膜增生主要原因，且內(nèi)膜增生預(yù)測輸卵管阻塞的概率較低。宮腔粘連嚴(yán)重者可致不孕，主要病因?yàn)閷m腔手術(shù)史等引起內(nèi)膜纖維化[16]?；蛟S由于輸卵管阻塞時(shí)宮腔粘連的患病率較低，本研究顯示宮腔粘連亦非輸卵管阻塞的危險(xiǎn)因素。本研究顯示繼發(fā)不孕是輸卵管阻塞的影響因素（P ＜0.05），這可能是因?yàn)槔^發(fā)性不孕主要原因是盆腔炎所致輸卵管阻塞，其次為子宮內(nèi)膜異位等。

綜上所述，內(nèi)膜息肉為輸卵管阻塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此類患者可行4D-Hycosy評(píng)估輸卵管通暢性，為不孕癥提供更多的診斷依據(jù)。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突