劉丹，黃馥菡

尿毒癥是慢性腎臟病患者疾病發(fā)展終末階段，此時患者腎功能基本喪失，身體毒素蓄積可累及全身多個系統(tǒng)，易引發(fā)尿毒癥肺病、尿毒癥心肌病等并發(fā)癥，危及生命[1]。血液透析是治療尿毒癥的重要方式，可替代腎臟部分排泄功能，延緩病情進展，延長患者生存時間。但尿毒癥血液透析患者普遍存在運動能力下降，同時伴有肌肉質(zhì)量減少和力量的下降，隨著腎功能的不斷減退及尿毒素升高，其肌肉結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)選擇性改變及萎縮，極易引發(fā)肌少癥[2]。肌少癥是一個退行性過程，可引起患者運動功能失調(diào)，增加患者跌倒、骨折、病死風險，不利于預后[3]。對此，本研究擬構(gòu)建尿毒癥血液透析患者并發(fā)肌少癥風險的列線圖模型，旨在預測尿毒癥血液透析患者并發(fā)肌少癥風險并提出針對性干預建議，為后續(xù)干預的展開提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性選擇2022 年8 月至2023 年8 月在湖州市中心醫(yī)院確診并接受治療的140 例尿毒癥患者作為研究對象。（1）納入標準：符合尿毒癥的診斷標準[4]；接受血液透析治療，且透析齡超過3個月；依從性良好，可配合完成研究。（2）排除標準：合并凝血功能障礙者；合并類風濕性關(guān)節(jié)炎、手骨關(guān)節(jié)炎或腕管綜合征等疾病者；存在難以糾正的休克或低血壓者；心、肝等功能不全者；合并活動性出血者，如消化道出血、腦出血等；合并惡性腫瘤疾病；近期使用免疫抑制劑藥物；既往有精神障礙相關(guān)病史。參照《中國老年人肌少癥診療專家共識（2021）》[5]中肌少癥的診斷標準，將患者分為發(fā)生組和未發(fā)生組。本研究獲得湖州市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 方法 由研究者設(shè)計基線資料調(diào)查表，內(nèi)容包括一般資料和實驗室指標。（1）一般資料：性別、年齡、原發(fā)疾病、合并糖尿病、骨質(zhì)疏松、維生素D缺乏及透析齡等。（2）實驗室指標：總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血鈣、血磷、清蛋白（ALB）及超敏C 反應蛋白（hs-CRP）等。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析。使用R 軟件的“rms”程序包構(gòu)建列線圖模型；再使用“earet”程序包，經(jīng)Bootstrap法對數(shù)據(jù)進行1000次重復抽樣以驗證列線圖模型的內(nèi)部有效性，計算一致性指數(shù)（CI），并繪制預測值與實際值的校準曲線進行一致性測試。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 140 例尿毒癥血液透析患者中發(fā)生肌少癥41 例，發(fā)生率為29.29%。發(fā)生組年齡≥60 歲、合并糖尿病、骨質(zhì)疏松、維生素D 缺乏占比均高于未發(fā)生組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組實驗室指標比較 發(fā)生組ALB、血磷水平低于未發(fā)生組，hs-CRP 水平高于未發(fā)生組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實驗室指標比較

2.3 尿毒癥血液透析患者并發(fā)肌少癥的影響因素分析 年齡≥60 歲、合并糖尿病、骨質(zhì)疏松、維生素D缺乏、hs-CRP 高表達為尿毒癥血液透析患者并發(fā)肌少癥的危險因素（均P＜0.05），ALB、血磷高表達為患者并發(fā)肌少癥的保護因素（均P ＜0.05），見表3。

表3 尿毒癥血液透析患者并發(fā)肌少癥的多因素Logistic 回歸分析

2.4 構(gòu)建列線圖模型并驗證 基于回歸分析結(jié)果構(gòu)建尿毒癥血液透析患者并發(fā)肌少癥風險的列線圖模型，見圖1。通過Bootstrap 重復自抽樣法，得到CI 為0.977；繪制校正曲線，顯示此次構(gòu)建的列線圖模型的校正曲線與理想曲線相近，見圖2。繪制受試者工作特征（ROC）曲線顯示此次構(gòu)建的列線圖模型曲線下面積（AUC）為0.977（95%CI：0.953 ～1.000），見圖3。

圖1 尿毒癥血液透析患者并發(fā)肌少癥風險的列線圖模型

圖2 尿毒癥血液透析患者并發(fā)肌少癥風險的列線圖模型校正曲線

圖3 列線圖模型預測價值的ROC 曲線

3 討論

尿毒癥患者長期接受血液透析治療可加速肌肉消耗，減少肌肉量，存在肌少癥發(fā)生風險。本研究41例患者發(fā)生肌少癥，發(fā)生率為29.29%。尿毒癥患者一旦合并肌少癥，將提高疾病整體治療難度。因此，有必要對尿毒癥血液透析患者并發(fā)肌少癥風險進行預測，并積極采取針對性措施進行干預。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡、合并糖尿病、骨質(zhì)疏松、維生素D 缺乏、ALB、血磷、hs-CRP 是尿毒癥血液透析患者并發(fā)肌少癥的影響因素。隨著年齡增長，體內(nèi)肌蛋白分解和合成代謝平衡逐漸失衡，骨骼肌質(zhì)量降低，運動功能及平衡能力逐漸下降，進而導致高齡人群更易發(fā)生肌少癥[6]。合并糖尿病患者隨著病程增長，胰島功能不斷減弱，胰島素抵抗將不斷增加。而胰島素抵抗不僅能阻礙胰島素信號傳遞，抑制肌肉蛋白合成，還可通過增強泛素-蛋白酶體系統(tǒng)的活性，加速肌肉蛋白降解，降低骨骼肌質(zhì)量，繼而誘發(fā)肌少癥[7]。合并骨質(zhì)疏松患者，機體骨吸收大于骨形成，導致骨量逐漸丟失，促使肌少癥的發(fā)生[8]。25（OH）D 可通過調(diào)節(jié)肌肉功能相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄，增強肌肉功能；同時通過調(diào)節(jié)肌纖維鈣穩(wěn)態(tài)，控制肌纖維收縮力，進而影響肌肉、骨骼健康狀態(tài)[9]。一旦缺乏維生素D，將導致肌肉功能受影響，對肌纖維鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)作用降低，肌纖維收縮力受控變差，進而降低肌肉與骨骼的健康狀態(tài)，導致肌少癥的發(fā)生。ALB 水平降低可引起肌肉蛋白的合成降低，導致患者肌肉丟失，易發(fā)展為肌少癥。此外，機體ALB 水平不足就會分解自身的骨骼肌作為氨基酸的來源，降低骨骼肌含量，增加肌少癥的發(fā)生[10]。血磷含量低可降低肌肉的興奮性，減弱肌肉功能，導致患者出現(xiàn)肌肉無力、身體乏力等癥狀，從而增加肌少癥的發(fā)生[11]。hs-CRP水平增高可通過激活核因子-kB和泛素-蛋白酶體系統(tǒng)，抑制肌肉蛋白合成，并加速肌肉蛋白降解，促進尿毒癥血液透析患者肌肉萎縮，導致肌少癥的發(fā)生[12]。

本研究基于尿毒癥血液透析患者并發(fā)肌少癥的影響因素構(gòu)建了列線圖模型，繪制校正曲線顯示模型預測校準曲線和理想曲線相近；ROC 曲線顯示列線圖模型預測尿毒癥血液透析患者并發(fā)肌少癥風險的AUC 為0.977，預測價值較高。但本研究為單中心研究，且未進行外部驗證，未來有待開展多中心研究并進行外部驗證，以進一步證實本研究構(gòu)建的列線圖模型對尿毒癥血液透析患者并發(fā)肌少癥風險的預測價值。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 劉丹、黃馥菡：直接參與醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫起草文章、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，工作支持統(tǒng)計分析、獲取研究經(jīng)費、行政、技術(shù)或材料支持、指導、支持性貢獻