徐啟璐 冉學紅 孫艷花 劉軍 卞倩玉 劉麗萍

患者男性，13 歲。因持續(xù)性腰背部疼痛伴有間斷性牙齦出血及鼻出血半個月于2020 年10 月就診于濰坊市人民醫(yī)院。血常規(guī)：白細胞（WBC）3.99×109/L，血紅蛋白（HGB）101 g/L，血小板（PLT）55×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）138.3 mg/L。實驗室檢查：腹部彩超示肝左葉前后徑8.0 cm，肝右葉斜徑16.1 cm；脾大，20.4 cm×5.8 cm。骨髓形態(tài)：原始幼稚淋巴細胞占61%，外周血原始幼稚淋巴細胞占17%。免疫分型：異常B 淋巴細胞占有核細胞的14.7%，普通型急性B淋巴細胞白血病（acute B lymphoblastic leukemia，BALL）。骨髓染色體：46，XY[7]。骨髓病理：成熟骨小梁間見增生的異性淋巴樣細胞，結(jié)合免疫組織化學符合B-ALL?；驒z測：43 種白血病融合基因篩查：WT1/WT1 內(nèi)參基因：0.15%。急性淋巴細胞白血病ALL（acute lymphoblastic leukemia，ALL）基因突變篩查（16 種）：TP53 突變，一級變異，突變位點TP53:NM_000546:exon5:c.G524A:p.R175H，rs28934578，頻率52.94%。患者完全緩解后多次復查第二代測序（NGS）均示TP53（p.R175H）突變陽性，變異等位基因頻率（variant allele frequency，VAF）值持續(xù)穩(wěn)定約在50%。對患者頭發(fā)、指甲及口腔黏膜行TP53 基因突變檢測，提取標本中基因組DNA，使用聚合酶鏈式反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）引物對p53 基因的全部編碼序列及外顯子與內(nèi)含子拼接區(qū)進行擴增。將陽性樣本與SAP 進行DNA 測序，測序后使用Chromas 測序分析軟件進行分析。檢測到TP53 基因Exon5 存在錯義突變：c.524G＞A（p.R175H），結(jié)合多個基因檢測結(jié)果，考慮患兒TP53 突變?yōu)榕呦低蛔?。確證親緣關(guān)系，患者一級親屬均不存在腫瘤病史，二級親屬中祖父58 歲因肺癌去世，外祖母50 歲診斷為乳腺癌。在征得監(jiān)護人知情同意后，采集先證者父母、弟弟的外周血，根據(jù)標準DNA 提取方案提取DNA。使用PCR 和Sanger 測序法行TP53 基因Exon5:c.524G＞A（p.R175H）突變位點檢測；結(jié)果證明其父母、弟弟外周血分子分析顯示純合野生型等位基因?；純旱姆肿訖z測揭示了一種新發(fā)的胚系突變，該胚系突變導致TP53 的5 號外顯子524 位點鳥嘌呤被腺嘌呤替代，導致175 位的精氨酸替換成組氨酸。此突變在他的父母、弟弟中均未發(fā)現(xiàn)。先證者所攜帶的TP53（p.R175H）突變來自其父或母的配子突變，見圖1～3。本例患者符合李-佛美尼綜合征（Li-Fraumeni syndrome，LFS）診斷標準，見圖4。給予利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+長春地辛+多柔比星+地塞米松/甲氨蝶呤+阿糖胞苷（R+HyperCVAD/MA A+B 方案）誘導治療1個周期，多參數(shù)流式細胞術(shù)（flow cytometry,FCM）測微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）未見異常B 淋巴細胞，療效評估達完全緩解（complete response，CR）。后再次行R+HyperCVAD/MA A+B 方案化療3 個周期，長春地辛+柔紅霉素+培門冬酶+潑尼松（VDLP 方案）化療2 個周期，長春地辛+伊達比星+培門冬酶+地塞米松（VILP 方案）化療3 個周期，依托泊苷+長春地辛+阿糖胞苷+地塞米松（EOAP 方案）化療2 個周期，環(huán)磷酰胺+長春地辛+潑尼松+6-巰嘌呤（COMP 方案）化療1 個周期；患者持續(xù)緩解1 年10 個月余，期間行腰穿鞘注治療6 次，腦脊液檢查正常。2022 年8 月患者疾病復發(fā)后給予VILP 方案誘導化療2 個周期未緩解。采集自體淋巴細胞，予以地西他濱+阿糖胞苷化療。患者自體細胞培養(yǎng)失敗，給予氟達拉濱+環(huán)磷酰胺（FC 方案）清淋預處理，行CD19 的嵌合抗原受體NK 細胞（chimeric antigen receptor NK-cell，CAR-NK）治療。共回輸CD19 CARNK 細胞2 次，疾病未緩解。患者因新冠病毒感染暫無法行嵌合抗原受體T 細胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）治療，予奧加伊妥珠單抗（抗體偶聯(lián)藥物ADC 靶向CD22 抗原的單克隆抗體與一種細胞毒制劑卡奇霉素偶聯(lián)而成）靜脈輸注2 次。治療效果不理想。再次采集自體淋巴細胞，予地西他濱、FC 預處理，回輸CD19 CAR-T 細胞共1 次，疾病未緩解?；剌敭斕旎颊咝滦凸跔畈《竞怂釞z測陽性并高熱，給予抗感染、托珠單抗治療，后患者新冠肺炎重癥感染，給予呼吸機輔助通氣、奈瑪特韋/利托那韋抗病毒、激素抗炎、聯(lián)合抗感染、強心、利尿等支持治療，患者出現(xiàn)細胞因子反應(yīng)，呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

圖1 先證者TP53 基因 Exon5 c.524G＞A（p.R175H）突變型測序圖譜

圖2 TP53 基因野生型測序圖譜

圖3 遺傳病家系中先證者及其父母基因突變與疾病關(guān)系的研究

圖4 先證者家系圖譜

小結(jié)胚系突變又叫生殖細胞系突變，是指發(fā)生在從受精卵到配子的生殖系中的突變。發(fā)生在與體細胞分化點之后的原始生殖細胞及其后代的突變，會傳遞給下一代，但在父母體細胞中不存在，通常被稱為新發(fā)胚系突變[1-2]。新發(fā)胚系突變的發(fā)生可能導致個體遺傳疾病的發(fā)生或后代罹患腫瘤的風險增加。約75%的TP53 胚系突變存在于具有遺傳性癌癥易感性的 LFS 家族中，是一種少見的常染色體顯性遺傳病[3]，與27 個家族性癌癥病史以及致病/可能致病的TP53胚系變異（P/LP TP53 28GV）有關(guān)。其特征在于多種腫瘤的早期發(fā)作[4]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南[5]中收錄了兩種診斷標準：經(jīng)典的LFS 綜合征標準需滿足以下全部條件：先證者在45 歲之前確診為肉瘤；一級親屬在45 歲之前確診任何癌癥；一級或二級親屬在45 歲之前確診任何癌癥或在任何年齡確診為肉瘤。Chompret 標準進一步擴大其疾病范圍并提出更新的診斷標準，具備以下任意一項條件即可：1）先證者46 歲前明確診斷為LFS 綜合征譜系疾病（包括絕經(jīng)前乳腺癌、骨與軟組織肉瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、白血病或細支氣管肺泡癌）中的任意一種，并至少有1 名一級或二級親屬56 歲前明確診斷為LFS 綜合征譜系疾病（若先證者罹患乳腺癌則家系中不包括乳腺癌）；2）先證者罹患多種腫瘤（除外多種乳腺腫瘤），并且其中2 種是LFS 綜合征譜系疾病，最早發(fā)現(xiàn)的腫瘤于46 歲前發(fā)??；3）若先證者罹患腎上腺皮質(zhì)腫瘤或脈絡(luò)叢腫瘤，則家系中可患病或不患病。本例患者符合LFS 綜合征的Chompret 診斷標準。LFS 綜合征與較高的癌癥發(fā)病率相關(guān)，兒童期至30 歲的相對發(fā)病率最高。累積終生癌癥發(fā)病率接近100%。約50%的LFS 綜合征患者在30 歲前會患上癌癥，男性的終生風險高達75%，女性的風險幾乎為100%，且乳腺癌的風險占比增加[1]。50%LFS 綜合征患者在30 歲以前發(fā)生至少一種LFS 綜合征相關(guān)癌癥，而一般人群中30 歲以前的癌癥發(fā)病率為1%，并且易于患治療誘導的繼發(fā)性癌癥[2]。LFS 綜合征中白血病的發(fā)病率為0～4%，包括亞二倍體的ALL 和治療相關(guān)的髓系腫瘤。亞二倍體的ALL 與TP53 突變相關(guān)，與低總生存率和高復發(fā)率有關(guān)，預后非常差[3]。TP53胚系突變患者移植效果差，本例先證者其一級親屬均不適合行造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT），因此有必要選擇突變基因相關(guān)靶向治療，Chen 等[6]首次報道了使用CAR-T 細胞療法治療LFS 綜合征背景下的復發(fā)/難治性B-ALL患者，患者接受了抗CD19 和抗CD22嵌合抗原受體CAR-T 細胞“雞尾酒”療法，并通過形態(tài)學和FCM 估達到CR，MRD 陰性。該患者復發(fā)后再次接受了新一輪抗CD22 CAR-T 細胞治療后仍然有效。因此，對于傳統(tǒng)化療和HSCT 無效的LFS 綜合征相關(guān)的復發(fā)難治性血液系統(tǒng)惡性腫瘤，CAR-T 細胞療法可能是一種很好的替代選擇。本例患者因新冠病毒感染未能顯現(xiàn)出CAR-T 療效。

綜上所述，TP53 胚系突變是兒童遺傳性腫瘤易感的重要突變基因，不斷鑒定出新發(fā)胚系突變的事實強調(diào)了TP53 基因突變分析的重要性，家系中檢測出TP53 胚系突變的未患病者，可行定期體格、血液及影像學檢查，利于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，同時針對TP53 基因的靶向治療能夠幫助臨床醫(yī)生更好管理這種遺傳性腫瘤患者，改善預后。

本文無影響其科學性與可信度的經(jīng)濟利益沖突。