王 敏, 仇愛(ài)珍, 吳 野, 孟露露

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP),簡(jiǎn)稱腦癱,我國(guó)小兒CP患病率為2.46‰[1]。痙攣型是CP最常見(jiàn)的分型,痙攣型偏癱約占痙攣型CP的58.85%[1]。在臨床工作中,痙攣型偏癱患兒上肢功能障礙以手功能障礙為主,表現(xiàn)為拇指內(nèi)收、易握拳、垂腕和背屈受限等。手在大腦的代表區(qū)占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)身體其他部位,所以手功能的康復(fù)最為困難,目前仍是CP患兒康復(fù)治療的難題。目前,針對(duì)上肢及手功能的康復(fù)訓(xùn)練方法主要包括限制性誘導(dǎo)療法、動(dòng)作觀察療法、手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練和康復(fù)機(jī)器人等[2-3]。這些康復(fù)治療以訓(xùn)練為主,沒(méi)有專門針對(duì)手功能的康復(fù)治療方法,由于患兒年齡小,依從性及耐受性差,難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。重復(fù)外周磁刺激(repetitive peripheral magnetic stimulation,rPMS)是對(duì)外周神經(jīng)肌肉進(jìn)行rPMS的一種新型康復(fù)方法,安全性較好[4]。研究證實(shí)rPMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能改善腦卒中患者上肢功能障礙[5]。目前,rPMS治療主要用于成人腦卒中患者,治療靶點(diǎn)主要為肌肉。正中神經(jīng)rPMS的刺激靶點(diǎn)是正中神經(jīng)。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)正中神經(jīng)行rPMS會(huì)引起健康成人大腦皮質(zhì)興奮性增加,手部靈巧性提升[6]。目前尚未發(fā)現(xiàn)將正中神經(jīng)rPMS用于治療痙攣型偏癱患兒上肢功能障礙的報(bào)道。鑒于此,本文將正中神經(jīng)rPMS應(yīng)用于痙攣型偏癱患兒,旨在為痙攣型偏癱患兒上肢及手功能的治療提供臨床參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 招募2022年6月至2023年6月徐州市兒童醫(yī)院康復(fù)科收治的痙攣型偏癱患兒61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》[7]中關(guān)于CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型。(2)年齡2～4歲。(3)粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)[8](Gross Motor Function Classification System,GMFCS)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(4)復(fù)旦中文版腦癱幼兒手功能分級(jí)系統(tǒng)[Fudan Infant Hand Function Assessment(Chinese version)—Mini-Manual Ability Classification System(Mini-MACS)][9]為Ⅲ級(jí)及以下。(5)認(rèn)知功能正常,能聽(tīng)懂指令,依從性良好,完成全程治療。(6)患側(cè)手有抓握能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他遺傳性、代謝性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥者。(2)上肢進(jìn)行過(guò)矯形手術(shù)者。(3)6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)肉毒素治療者。(4)有癲癇病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(30例)和對(duì)照組(31例),兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1,具有可比性。本研究獲徐州市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2022-05-11-H11),研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組基線資料比較

1.2治療方法 兩組患兒均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,包括作業(yè)訓(xùn)練和推拿。作業(yè)訓(xùn)練：治療師對(duì)患兒進(jìn)行一對(duì)一作業(yè)訓(xùn)練。首先對(duì)患兒進(jìn)行功能障礙評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化方案,訓(xùn)練內(nèi)容以任務(wù)為導(dǎo)向,激發(fā)患兒主動(dòng)參與性為主,主要包括上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、抓握能力訓(xùn)練、操作能力及日常生活能力訓(xùn)練等。具體內(nèi)容包括偏癱側(cè)拇指外展訓(xùn)練、肩腕及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、拇指對(duì)指訓(xùn)練、前臂旋前旋后訓(xùn)練、捏小丸和搭積木等。0.5 h/次,3次/d,5 d/周,連續(xù)4周。推拿：患兒取仰臥位,首先對(duì)患兒肩關(guān)節(jié)及上肢肌肉采用放松手法進(jìn)行推拿,然后按揉肩井、臂臑、曲池、手三里等穴位。0.5 h/次,1次/d,5 d/周,連續(xù)4周。(1)觀察組：在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練前進(jìn)行正中神經(jīng)rPMS治療。選用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療儀和兒童專用圓形線圈?；純喝∽?將上肢置于治療臺(tái)上,保持治療部位皮膚清潔。刺激部位為患側(cè)正中神經(jīng)-掌面腕橫紋上2 cm,刺激強(qiáng)度為100%閾值,刺激頻率為20 Hz,刺激4 s,間隔11 s,共治療20 min,1次/d,5 d/周,連續(xù)4周。(2)對(duì)照組：在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練前進(jìn)行正中神經(jīng)偽刺激。偽刺激時(shí)線圈工作能發(fā)出正?！芭距甭暥鵁o(wú)脈沖,其余同正中神經(jīng)rPMS治療。

1.3療效評(píng)定 由不了解分組情況和治療內(nèi)容的治療師分別在治療前、治療4周后對(duì)患兒進(jìn)行Caroll上肢功能測(cè)試(Caroll Upper Extremity Functional Test,UEFT)[10]、組塊測(cè)試(Box and Block Test,BBT)[11]和復(fù)旦中文版Mini-MACS分級(jí),并記錄評(píng)定結(jié)果。(1)UEFT是目前公認(rèn)的比較適合痙攣型偏癱患兒上肢功能的評(píng)定方法。UEFT共有33個(gè)評(píng)定項(xiàng)目,主要評(píng)定抓握能力(塊狀抓握、柱狀抓握、側(cè)捏、對(duì)指捏)、協(xié)調(diào)性(放置物品、前臂旋前旋后)等,總分99分,得分越高說(shuō)明上肢功能越好。(2)BBT用于評(píng)定手抓握的靈活性?；純涸?0 s內(nèi)將1 cm2的木塊跨過(guò)15.2 cm高的分隔從盒子的一邊移到另一邊,記錄移動(dòng)的木塊數(shù)。健側(cè)手和患側(cè)手各評(píng)2次,取平均值記為分?jǐn)?shù)。(3)治療師對(duì)痙攣型偏癱患兒進(jìn)行復(fù)旦中文版Mini-MACS分級(jí)評(píng)定時(shí),根據(jù)年齡和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí),以比較患兒治療前后手功能。根據(jù)年齡進(jìn)行分組：2歲組、3歲組、4歲組。預(yù)先設(shè)定與日常生活相關(guān)的適齡實(shí)物操作項(xiàng)目,2歲組使用杯子喝水、抓積木放入玩具桶中、使用勺子或逐頁(yè)翻書(shū)等;3歲組擰開(kāi)小瓶蓋或在紙上畫(huà)橫豎線、畫(huà)圓圈;4歲組解紐扣、在區(qū)域內(nèi)涂色等。復(fù)旦中文版Mini-MACS分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)：Ⅰ級(jí),能成功且輕松地操作物體;Ⅱ級(jí),與Ⅰ級(jí)比較,完成的速度和質(zhì)量有所下降;Ⅲ級(jí),操作物體困難,動(dòng)作執(zhí)行緩慢;Ⅳ級(jí),只能簡(jiǎn)單操作易于控制的物體;Ⅴ級(jí),不能操作物體。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后UEFT評(píng)分比較 與治療前比較,兩組患兒治療后抓握能力、協(xié)調(diào)性明顯改善,且UEFT總分顯著提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療后,觀察組抓握能力改善程度優(yōu)于對(duì)照組,UEFT總分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后UEFT評(píng)分比較分]

2.2兩組治療前后BBT評(píng)分比較 與治療前比較,兩組患兒治療后BBT評(píng)分顯著提高(P<0.05),治療后,觀察組BBT評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后BBT評(píng)分比較分]

2.3兩組治療前后復(fù)旦中文版Mini-MACS分級(jí)比較 兩組治療前后Mini-MACS分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,觀察組Mini-MACS分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后復(fù)旦中文版Mini-MACS分級(jí)比較[n(%)]

3 討論

3.1目前,痙攣型偏癱患兒上肢功能,尤其是手功能的康復(fù)仍是難題。rPMS是一種治療運(yùn)動(dòng)障礙患者外周神經(jīng)肌肉的新型神經(jīng)調(diào)控方式,具有安全、無(wú)侵入性等優(yōu)點(diǎn),可以通過(guò)無(wú)痛刺激穿透更深的結(jié)構(gòu),并產(chǎn)生肌肉收縮和感覺(jué)傳入[12]。本研究通過(guò)使用磁脈沖(非傳統(tǒng)的電流)進(jìn)行重復(fù)刺激,將正中神經(jīng)作為rPMS的刺激靶點(diǎn),目的是觀察rPMS對(duì)正中神經(jīng)能否像刺激肌肉那樣起到相似的作用。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后UEFT總分高于治療前,且高于對(duì)照組,證實(shí)正中神經(jīng)rPMS能改善痙攣型偏癱患兒上肢功能。正中神經(jīng)rPMS改善上肢功能的作用機(jī)制可能是：(1)通過(guò)順行和逆行神經(jīng)沖動(dòng)的雙向傳導(dǎo)直接使運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)纖維去極化從而產(chǎn)生神經(jīng)信號(hào);(2)在肌肉節(jié)律性收縮和松弛過(guò)程中間接激活本身的機(jī)械感受器從而產(chǎn)生神經(jīng)信號(hào)。這兩種神經(jīng)信號(hào)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng),激活并重塑中樞神經(jīng)系統(tǒng),從而發(fā)揮療效[13-14]。

3.2腦損傷后患者會(huì)出現(xiàn)肌陣攣,持續(xù)的肌陣攣會(huì)造成患者關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[15],由于痙攣型偏癱患兒健側(cè)上肢功能的過(guò)度代償,往往會(huì)降低患側(cè)上肢的使用,造成上肢功能尤其是手功能障礙越來(lái)越嚴(yán)重,對(duì)日常生活造成極大困擾。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后復(fù)旦中文版Mini-MACS分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組,BBT評(píng)分顯著高于對(duì)照組,說(shuō)明正中神經(jīng)rPMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在改善痙攣型偏癱患兒的手功能方面效果顯著,而在上肢的協(xié)調(diào)性改善方面,兩者療效相當(dāng)。由于患兒年齡小,配合度不高,本研究中反映手功能的指標(biāo)主要是抓握能力,對(duì)于拇指外展等功能未作具體比較。

3.3對(duì)偏癱側(cè)肢體進(jìn)行rPMS可以誘導(dǎo)受損側(cè)大腦額頂葉環(huán)路的激活,增加皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)興奮性[16],這些神經(jīng)生理變化可以解釋rPMS治療后患者運(yùn)動(dòng)功能的改善。陳禰等[17]發(fā)現(xiàn)右側(cè)正中神經(jīng)電刺激促醒療法能通過(guò)激活右手運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能相關(guān)腦區(qū),興奮局部大腦皮質(zhì),產(chǎn)生促醒效應(yīng)。Li等[18]發(fā)現(xiàn)外周電刺激患側(cè)正中神經(jīng)可改善腦卒中患者的患側(cè)手功能。Jia等[6]將正中神經(jīng)rPMS應(yīng)用于正常健康成人,發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)rPMS可提高皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)興奮性,改善正常健康成人的手功能,在正中神經(jīng)rPMS結(jié)束后24 h內(nèi)仍然有效。本研究發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)rPMS應(yīng)用于年齡偏小的CP患兒中有一定療效,為痙攣型偏癱患兒上肢功能尤其是手功能的康復(fù)提供了新的治療方案。

3.4從賈杰[19]的“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論來(lái)看,正中神經(jīng)rPMS作為一種“外周干預(yù)”方式,是通過(guò)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)不斷輸入刺激,進(jìn)而激活腦部功能區(qū)。正中神經(jīng)rPMS可以最大限度地平衡大腦左右半球的皮質(zhì)興奮性,且存在刺激后效應(yīng)。在正中神經(jīng)rPMS后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能更好地強(qiáng)化患側(cè)大腦半球的皮質(zhì)功能重塑,從而提高康復(fù)治療效果。因此,本研究將正中神經(jīng)rPMS放在常規(guī)康復(fù)治療前進(jìn)行,目的是增加正中神經(jīng)rPMS的后效應(yīng),提高康復(fù)效率。

綜上所述,正中神經(jīng)rPMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善痙攣型偏癱患兒的上肢和手功能,且安全性較高,可在年齡偏小的CP患兒中推廣使用。今后研究將進(jìn)一步增加樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以及豐富實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),為痙攣型偏癱患兒上肢和手功能的康復(fù)治療提供更多的臨床依據(jù)。