江敏芝, 江書典, 胡明政

1 病例介紹

患者,女,44歲,因“發(fā)現(xiàn)腹部占位1周”于2020年4月20日入住宜昌市中心人民醫(yī)院。體格檢查：腹部平軟,無壓痛、反跳痛,未觸及包塊,肝脾未觸及,Murphy征(-),肝區(qū)無叩擊痛,無移動性濁音,腸鳴音正常。血常規(guī)、生化檢查無明顯異常,腫瘤標(biāo)志物陰性。胰腺平掃增強(qiáng)CT檢查(見圖1)：胰腺尾部見團(tuán)塊狀混雜低密度影,大小約6.3 cm×5.8 cm,病灶密度不均,內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化,周圍間隙稍模糊,增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化程度低于正常胰腺強(qiáng)化程度,肝內(nèi)見多發(fā)類圓形低密度影,邊界欠清,增強(qiáng)掃描病灶環(huán)形強(qiáng)化,膽囊結(jié)節(jié)狀高密度影,脾臟增大。胰腺動、靜脈造影檢查：胰腺病灶由脾動脈分支供血,脾臟靜脈受侵,近中遠(yuǎn)段閉塞,周圍多發(fā)側(cè)支血管,胃壁靜脈曲張,右側(cè)見副腎動脈。影像學(xué)診斷考慮胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移、膽囊結(jié)石、脾大。正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography,PET/CT)提示胰腺尾部團(tuán)塊病灶,代謝異常增高,考慮腫瘤;肝臟多發(fā)低密度結(jié)節(jié),代謝增高,考慮肝臟轉(zhuǎn)移?；颊哂?020年4月22日在超聲引導(dǎo)下行肝占位穿刺活檢術(shù),病理結(jié)果提示：鏡下見肝細(xì)胞分化尚好,另見較多異型細(xì)胞呈腺樣、實(shí)性巢狀排列,周圍間質(zhì)細(xì)胞見黏液樣變性,細(xì)胞內(nèi)外可見嗜酸性小體,考慮為惡性腫瘤。肝臟穿刺物免疫組化結(jié)果(見圖2)：CK8/18(+),CK19(-),CK7(-),AFP(-),GS(+),Glypican-3(+),HSP70(弱+),CD10(+),Ki-67(約7%+),CgA(-),Syn(-),CD56(膜+),HCC(-),pgp9.5(-),CD34(血管+),Vimentin(+),PR(弱+),β-catenin(漿、核+),NSE(部分弱+),E-cad(-)。特殊染色結(jié)果：PAS(+),PAS+淀粉酶(+)。5月8日在全麻下行腹腔鏡輔助中轉(zhuǎn)開腹的胰體尾切除、脾臟切除、膽囊切除、肝臟多發(fā)腫瘤切除術(shù),術(shù)后予以對癥治療。術(shù)后病理結(jié)果：(1)結(jié)合鏡下形態(tài)及免疫表型,符合胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas,SPN)伴出血,腫瘤大小約6.5 cm×6.0 cm×5.0 cm。免疫組化結(jié)果(見圖3)為CD10(+),CD56(+),CgA(-),Cyclin D1(+),Galectin-3(散在+),NSE(部分+),Vimentin(+),PR(部分+),Ki-67(約5%+),Syn(散在+),β-catenin(+),PCK(AE1/AE3,散在+)。(2)送檢(肝轉(zhuǎn)移瘤)鏡下可見實(shí)性假乳頭狀瘤圖像,染色結(jié)果：PAS(+),PAS+淀粉酶(+)。(3)慢性膽囊炎伴膽石癥。術(shù)后病理結(jié)果結(jié)合手術(shù)標(biāo)本免疫組化結(jié)果,診斷為SPN伴肝轉(zhuǎn)移?；颊叱鲈汉?次來院行介入栓塞治療?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院定期復(fù)查,電話隨訪3年,未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。本研究獲宜昌市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

?肝臟多發(fā)低密度影;?胰腺尾部可見團(tuán)塊狀低密度影

?HE染色(×100);?CD10染色(×40);?Vimentin染色(×40);?β-catenin染色(×100)

?HE染色(×100);?CD10染色(×40);?Vimentin染色(×40);?β-catenin染色(×100)

2 討論

2.1SPN是罕見的胰腺低度惡性腫瘤。該腫瘤一般為較大且邊界清楚的混合性實(shí)體瘤或囊性腫瘤,占外分泌型胰腺腫瘤的1%～2%,占胰腺囊性腫瘤的5%[1]。SPN可發(fā)生在胰腺任何部位,以體尾部較常見。有研究表明,性激素可能參與SPN的發(fā)病機(jī)制,孕酮可能是其致癌因子,因此SPN常見于年輕女性,男性和老年人的發(fā)病率較低[2-3]。轉(zhuǎn)移性SPN少見,占SPN的5%～15%,肝臟轉(zhuǎn)移的報道較常見,可能與胰腺靜脈回流有關(guān)[4]。因胰腺是腹膜間位器官,當(dāng)腫瘤向周圍侵犯時,其鄰近器官組織,如肝臟、十二指腸、腹膜及鄰近血管等容易受累[5]。本例報道為44歲女性患者,其腫瘤發(fā)生在胰腺體尾部并肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。

2.2大多數(shù)SPN患者有上腹不適等非特異性癥狀,或有腫瘤逐漸增大產(chǎn)生的壓迫癥狀,部分患者完全沒有癥狀,僅通過影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤,幾乎沒有實(shí)驗(yàn)室特異性指標(biāo)[6]。SPN在CT上通常表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或卵圓形低密度影,出血和囊變則表現(xiàn)為更低密度區(qū),難以與其他胰腺腫瘤相鑒別,例如胰腺癌、胰腺漿液或黏液性囊腺瘤、囊腺癌、胰腺囊腫等[7]。本例患者急行腹部CT時發(fā)現(xiàn)大小約6.3 cm×5.8 cm的胰腺尾部占位性病變,脾臟血管受侵,考慮為胰腺癌,并且肝內(nèi)占位圖像與胰腺占位有相似表現(xiàn),PET/CT提示胰腺尾部團(tuán)塊病灶及肝臟多發(fā)低密度結(jié)節(jié)代謝異常增高,初步診斷為胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移,但仍需進(jìn)一步病理檢查明確診斷。

2.3SPN可采用超聲內(nèi)鏡進(jìn)行占位組織穿刺活檢[8]。本例患者有肝臟轉(zhuǎn)移灶,先進(jìn)行肝臟占位組織活檢,檢查結(jié)果考慮為惡性腫瘤,遂行腹腔鏡下胰腺體尾切除、脾臟切除、膽囊切除、肝臟多發(fā)腫瘤切除術(shù)。SPN通常為邊界清楚的圓形或類圓形腫物,一般較大,有實(shí)性、囊性、出血和壞死等多樣表現(xiàn),以實(shí)性為主的SPN較少見[9]。本例患者胰腺腫物與周圍組織分界較清,切面灰白,呈實(shí)性,部分區(qū)域出血、壞死;肝臟轉(zhuǎn)移瘤直徑為0.9～2.7 cm,包膜完整,與周圍組織分界較清,切面灰白,呈實(shí)性。SPN在鏡下呈一種帶有血管柄的假乳頭和有出血的囊性成分的特征性結(jié)構(gòu),間質(zhì)伴透明變、黏液變,其間有豐富的毛細(xì)血管,腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)嗜酸性,核圓而小,染色質(zhì)細(xì)膩,常有核溝或凹陷,通常呈凹槽狀[10]。本例患者送檢標(biāo)本鏡下可見多異型細(xì)胞,周圍間質(zhì)細(xì)胞黏液樣變性,細(xì)胞內(nèi)外可見嗜酸性小體。除了鏡下形態(tài),還需要通過免疫組化來進(jìn)一步明確診斷。不同腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出不同程度的異質(zhì)性,在SPN中,β-catenin、Vimentin、α1-抗胰蛋白酶、神經(jīng)元特異性烯醇化酶等通常呈強(qiáng)陽性染色,CD10以及孕激素受體大多呈陽性,角蛋白在大部分病例中有表達(dá)[11-12]。本例患者胰腺腫物及肝臟穿刺物免疫組化結(jié)果顯示β-catenin、Vimentin、CD10等染色陽性,明確診斷為SPN伴肝臟轉(zhuǎn)移。

2.4手術(shù)是SPN患者的首選治療方案,具體手術(shù)方式取決于腫瘤的位置、大小以及其對周圍組織侵犯、轉(zhuǎn)移等情況。腫瘤若發(fā)生在胰頭,一般行根治性胰十二指腸切除術(shù);若發(fā)生在胰腺體尾部,一般行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。有研究提出SPN摘除術(shù)不僅能取得相似的手術(shù)效果,也不會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險,而且與傳統(tǒng)術(shù)式相比,還有恢復(fù)更快、減少腺體分泌功能影響的優(yōu)點(diǎn)[13-14]。由于SPN的罕見性和惰性,其肝轉(zhuǎn)移的最佳治療方案尚不明確。本例患者腫瘤發(fā)生在胰腺尾部及肝臟,首選行腹腔鏡下胰體尾、肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、脾切除術(shù),由于患者脾臟動脈和靜脈受侵犯,分離困難,最終行中轉(zhuǎn)開腹術(shù)。與胰腺癌不同,大多數(shù)SPN伴肝臟轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)切除后存活時間延長,預(yù)后良好[13,15]。對于不能切除或不能完全切除肝臟轉(zhuǎn)移灶的患者,采用射頻消融術(shù)、介入栓塞術(shù)、放療或化療等措施也能取得良好效果[6]。本例患者肝臟轉(zhuǎn)移灶>5個,不適宜行肝臟轉(zhuǎn)移瘤射頻消融術(shù),出院后患者2次來院行介入栓塞術(shù)治療。在3年隨訪中,患者未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上所述,SPN是一種罕見的低度惡性腫瘤,常見于年輕女性,罕見轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查往往難以確診,SPN診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠病理檢查。SPN伴肝轉(zhuǎn)移通常首選的治療方式為手術(shù)切除原發(fā)腫瘤以及轉(zhuǎn)移灶,針對不能手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶也可行射頻消融術(shù)、介入栓塞術(shù)等綜合治療,一般預(yù)后良好。