湯 譽, 張 萍, 王敏捷, 藍佳琦, 林炳棋

交配型轉(zhuǎn)換/蔗糖不發(fā)酵(switch/sucrose non-fermentable,SWI/SNF)復(fù)合體是一種酵母交配型轉(zhuǎn)換/蔗糖不發(fā)酵復(fù)合物,在基因轉(zhuǎn)錄、細胞分化、DNA損傷修復(fù)等方面發(fā)揮重要作用[1]。抑癌基因SMARCA4通過編碼BRG1蛋白構(gòu)成SWI/SNF復(fù)合體的催化亞基[2]。研究發(fā)現(xiàn),約10%的非小細胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)存在SMARCA4缺失[3]。SMARCA4缺失與未分化腫瘤發(fā)生、腫瘤轉(zhuǎn)移能力增加密切相關(guān)[3]。據(jù)報道,約83%的SMARCA4缺失型NSCLC患者診斷時已處TNM分期Ⅳ期,中位無進展生存時間僅為30 d[4]。盡管含鉑類化療方案聯(lián)合免疫檢查點抑制劑是治療SMARCA4缺失型NSCLC的常用方法,部分患者可以從中獲益,但其長期治療效果仍不確切。因此,通過分子檢測進一步分析SMARCA4缺失型NSCLC患者的臨床病理特征及預(yù)后影響因素,有利于今后對此類患者的療效進行預(yù)判[5]。本研究回顧性分析SMARCA4缺失型與非SMARCA4缺失型NSCLC患者的臨床資料,以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2016年1月至2021年6月廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院和漳州市醫(yī)院收治的106例SMARCA4缺失型NSCLC患者(SMARCA4缺失組)和212例非SMARCA4缺失型NSCLC患者(非SMARCA4缺失組)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)NSCLC經(jīng)組織病理學(xué)確診。(2)首次確診,未進行抗腫瘤治療。(3)接受免疫組化染色,以鑒別SMARCA4缺失型和非SMARCA4缺失型NSCLC患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤患者。(2)臨床資料缺失者。本研究獲聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號：909022065)。

1.2資料收集 (1)通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者入院后的臨床資料,包括年齡、性別、吸煙史、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤轉(zhuǎn)移情況、TNM分期、組織學(xué)類型以及病理報告中的BRG1蛋白、CK7、CK5/6、TTF-1、P40、CD34、SALL-4、程序性死亡配體1(programmed death ligand 1,PD-L1)蛋白和腫瘤增殖指數(shù)(Ki-67)情況。(2)通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和電話隨訪收集患者的生存狀態(tài)資料,并計算患者首次確診后2年的總生存期(overall survival,OS)和中位總生存期(median overall survival,mOS)。末次隨訪時間為2023年6月13日。

1.3實驗室檢測方法 (1)免疫組化染色：采用EnVision兩步法免疫組化染色檢測肺癌活檢組織中BRG1蛋白表達情況。定義BRG1蛋白表達完全缺失為與基質(zhì)細胞或非腫瘤上皮細胞核中棕黃色顆粒相比,腫瘤細胞核中棕黃色顆粒表達完全缺失。定義BRG1蛋白表達部分缺失為與基質(zhì)細胞或非腫瘤上皮細胞核中棕黃色顆粒相比,腫瘤細胞核中棕黃色顆粒彌漫性減少。免疫組化染色由患者所在醫(yī)院的病理科完成,SMARCA4/Brg1抗體購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。(2)EGFR突變單基因檢測：由患者所在醫(yī)院的病理科采用實時定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測患者血漿中EGFR突變情況。SMARCA4缺失組63例患者、非SMARCA4缺失組173例患者進行了該項檢測。(3)下一代測序(next generation sequencing,NGS)檢測：SMARCA4缺失組19例患者接受了NGS檢測,并接受了包括SMARCA4基因在內(nèi)的425個基因篩查,其中15例為SMARCA4基因功能缺失性突變(融合突變、剪接位點突變),4例患者NGS檢測時未行SMARCA4基因位點檢測(通過免疫組化染色檢測到肺癌組織中BRG1蛋白表達缺失而歸為SMARCA4缺失組)。所有接受測序的患者均使用人類10基因突變聯(lián)合檢測試劑盒(廈門艾德生物醫(yī)藥科技股份有限公司)、基因突變的捕獲探針和Illumina Miniseq測序平臺,按照試劑盒說明書和實驗室規(guī)范對肺癌組織進行NGS檢測,并記錄NGS報告中的基因移碼突變、無義突變、錯義突變、剪接位點突變、外顯子錯義突變或無義突變及腫瘤突變負荷(tumor mutation burden,TMB)情況。

1.4SMARCA4缺失型NSCLC患者治療方法 106例SMARCA4缺失型NSCLC患者中,18例患者(Ⅲ期4例,Ⅳ期14例)因經(jīng)濟原因、病情惡化、個人原因未進行治療,其余患者均接受一線治療。Ⅰ期和Ⅱ期患者接受局部治療或手術(shù)治療;Ⅲ期患者中,7例接受化療,6例接受手術(shù)治療,2例接受局部治療,2例接受免疫治療聯(lián)合化療;Ⅳ期患者中,32例接受化療,19例接受免疫治療,3例接受姑息手術(shù)治療(其中2例同時接受了化療),2例接受局部治療,2例接受靶向藥物治療。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 106例SMARCA4缺失型NSCLC患者中,70例(66.04%)發(fā)生了腫瘤遠處轉(zhuǎn)移,遠處轉(zhuǎn)移部位為骨(32例)、胸膜(27例)、腦(17例)、腎上腺(16例)、肝(7例)、心包膜(6例)、腎臟(3例)、肌肉(2例)、脾(2例)、皮下組織(1例)、鼻咽(1例)和盆腔(1例),部分患者存在多處轉(zhuǎn)移。與非SMARCA4缺失組比較,SMARCA4缺失組患者年齡更大,男性和吸煙史比例更高,腫瘤直徑更長,Ki-67指數(shù)更高,EGFR突變比例更低,鱗狀細胞癌比例更低,低分化癌比例更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床資料比較[M(P25,P75),n(%)]

2.219例SMARCA4缺失型NSCLC患者的基因突變情況 (1)點突變：9例(47.37%)存在SMARCA4移碼突變,3例(15.79%)存在SMARCA4無義突變,1例(5.26%)存在SMARCA4錯義突變,1例(5.26%)存在剪接位點突變。(2)4例(21.05%)未發(fā)生SMARCA4突變。(3)5例(25.26%)存在SMARCA4外顯子錯義突變或無義突變。19例患者平均TMB值為10.43 Muts/Mb。19例SMARCA4缺失型NSCLC患者中,16例(84.21%)存在TP53突變,15例(78.95%)存在SMARCA4突變,6例(31.58%)存在LRP1B突變,5例(26.32%)存在STK11突變,4例(21.05%)存在KEAP1突變。在SMARCA4突變患者中同時存在TP53(15例,78.95%)、LRP1B(8例,42.11%)、STK11(5例,26.32%)、KEAP1(5例,26.32%)和KRAS(4例,21.05%)突變。

2.3SMARCA4缺失型NSCLC患者的病理特征 SMARCA4缺失型NSCLC患者中,95.28%(101/106)患者BRG1蛋白完全缺失,8.20%(5/61)患者CK7陰性,85.11%(80/94)患者CK5/6陰性,77.36%(82/106)患者TTF-1陰性,80.19%(85/106)患者P40陰性,66.67%(16/24)患者CD34陰性,56.52%(13/23)患者SALL4陰性,見表2。

表2 SMARCA4缺失型NSCLC患者的病理特征

2.4兩組患者的生存情況 隨訪期間,SMARCA4缺失型NSCLC患者中48例死亡,58例存活。SMARCA4缺失型NSCLC患者mOS為12.84個月,1年生存率為50.94%,2年生存率為19.81%。非SMARCA4缺失型NSCLC患者mOS為21.67個月,1年生存率為91.04%,2年生存率為75.47%。非SMARCA4缺失組2年生存情況優(yōu)于SMARCA4缺失組(log-rank檢驗：χ2=126.837,P<0.001),見圖1。

圖1 兩組2年生存情況的Kaplan-Meier曲線圖

2.5影響SMARCA4缺失型NSCLC患者生存時間的Cox回歸分析結(jié)果 單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示男性、年齡、吸煙史、腫瘤直徑、TNM分期、遠處轉(zhuǎn)移與SMARCA4缺失型NSCLC患者生存時間具有關(guān)聯(lián)性(P<0.05)。進一步將這些指標(biāo)納入多因素Cox回歸模型,結(jié)果顯示男性、年齡增長、有吸煙史和較長的腫瘤直徑是縮短SMARCA4缺失型NSCLC患者生存時間的獨立危險因素,見表3。

表3 影響SMARCA4缺失型NSCLC患者生存時間的Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1SMARCA4缺失型NSCLC近年來受到學(xué)者的關(guān)注。既往報道SMARCA4缺失型NSCLC有不同分化程度的病理組織學(xué)分級,也有腺癌、黏液腺癌、腺泡狀癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌、肺橫紋肌肉瘤以及梭形細胞癌等多種組織學(xué)分型[6]。本研究納入的SMARCA4缺失型NSCLC患者多數(shù)為男性吸煙者,中位發(fā)病年齡約為67歲,大多數(shù)患者在確診時已經(jīng)為Ⅳ期,伴有較長的腫瘤直徑、較高的Ki-67指數(shù)。此外,由于該類型NSCLC惡性程度更高,患者預(yù)后較差。

3.2SMARCA4基因位于19p13.2染色體上,SMARCA4突變可導(dǎo)致BRG1蛋白表達缺失[7]。因此,當(dāng)免疫組化染色證實BRG1蛋白表達陰性時,不再需要進行NGS檢測SMARCA4基因突變情況即可確定為SMARCA4缺失型NSCLC[8]。本研究通過NGS檢測的19例患者中,4例患者經(jīng)免疫組化染色證實了BRG1蛋白表達缺失而未行SMARCA4基因檢測。BRG1蛋白表達缺失與SMARCA4基因內(nèi)含子區(qū)域的結(jié)構(gòu)變異、microRNA介導(dǎo)轉(zhuǎn)錄后抑制或其他SWI/SNF家族蛋白突變有關(guān)[9]。SMARCA4基因突變類型分為Ⅰ類突變和Ⅱ類突變,Ⅰ類突變包括截短突變(移碼和無義突變)、基因融合和純合缺失,Ⅱ類突變?yōu)殄e義突變。BRG1蛋白缺失與SMARCA4基因Ⅰ類突變有關(guān),既往研究證實了Ⅰ類突變患者生存時間短于Ⅱ類突變者[10]。

3.3SMARCA4缺失型NSCLC患者的Ki-67指數(shù)較高、腫瘤直徑相對較長,表明該類型腫瘤增殖速度較快。在SMARCA4缺失型未分化肉瘤[11]、消化道腫瘤[12]、婦科腫瘤[13]中也觀察到類似臨床特點,與SMARCA4缺失型NSCLC相似,同樣為高度侵襲性惡性腫瘤,易發(fā)生轉(zhuǎn)移,患者預(yù)后差。

3.4接受NGS檢測的SMARCA4缺失型NSCLC患者平均TMB值為10.43 Muts/Mb。Naito等[14]研究證明,SWI/SNF復(fù)合體亞基(SMARCA4、SMARCA2、ARID1A或ARID1B)表達缺失的NSCLC患者腫瘤侵襲性更高,其PD-L1陽性率和TMB更高。關(guān)于SMARCA4缺失型NSCLC基因研究表明,患者常伴有SMARCA4、KRAS、STK11、TP53、KEAP1和LRP1B等基因突變,且伴有SMARCA4、TP53或STK11突變的NSCLC患者總生存時間相對更短[15]。KRAS、STK11和KEAP1等基因突變與患者的吸煙史有關(guān)[15]。STK11和KEAP1突變分別與化療、免疫治療耐藥性具有相關(guān)性[16]。

3.5既往對胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤特征研究發(fā)現(xiàn),除SALL4外,大多數(shù)SMARCA4缺失型腫瘤的CD34等干細胞標(biāo)志物呈陰性[17-18]。本研究中免疫組化染色結(jié)果符合上述特征。肺腺癌大多為TTF-1陽性表達[19-21],而本研究SMARCA4缺失型NSCLC患者中77.36%為TTF-1陰性,13.21%為部分陽性。本研究SMARCA4缺失型NSCLC患者中66.04%存在腫瘤遠處轉(zhuǎn)移,提示SMARCA4缺失型NSCLC侵襲性較高。目前,對于SMARCA4缺失型NSCLC尚無明確的治療方案,現(xiàn)有的治療方法包括使用靶向線粒體氧化磷酸化通路抑制劑、免疫檢查點抑制劑等[22-23]。此外,有研究報道順鉑和長春瑞濱可作為ⅠB期、Ⅱ期可切除性SMARCA4缺失型NSCLC的治療方案[24]。由于本研究受限于患者臨床分期和治療方案組成種類較多,未比較不同治療方法對患者預(yù)后的影響,這將是今后研究的一個方向。

3.6SMARCA4缺失型NSCLC患者預(yù)后較差。Nambirajan等[2]研究發(fā)現(xiàn),Ⅳ期NSCLC患者mOS僅為4.4個月,顯著短于Ⅱ/Ⅲ期患者。本研究SMARCA4缺失型NSCLC患者mOS為12.84個月,1年生存率為50.94%,2年生存率為19.81%,患者mOS長于文獻[2,25]報道的4～7個月。這可能是由于近年來PD-L1單抗等免疫治療藥物發(fā)展,尤其是免疫療法聯(lián)合化療的治療策略進展對SMARCA4缺失型NSCLC患者的預(yù)后具有一定幫助,此外,也可能與SMARCA4缺失型NSCLC患者本身異質(zhì)性較強有一定關(guān)聯(lián)。本研究通過多因素Cox回歸分析確定了男性、有吸煙史、年齡增長和較長的腫瘤直徑是縮短SMARCA4缺失型NSCLC患者生存時間的獨立危險因素,這與既往研究結(jié)果相似[25-27]。本研究生存分析結(jié)果顯示SMARCA4缺失型NSCLC患者2年生存率顯著低于非SMARCA4缺失型NSCLC患者,提示SMARCA4缺失型NSCLC患者預(yù)后相對較差。

3.7本研究為回顧性研究,具有一定的局限性：(1)只有部分患者進行了PD-L1、NGS和特定免疫組化染色檢查。(2)對于分期和治療方法不同的SMARCA4缺失型NSCLC患者,未比較無進展生存期、OS等差異。(3)本研究納入的SMARCA4缺失型NSCLC女性患者數(shù)量相對較少,而性別差異是否會對患者預(yù)后造成影響需要進一步證實。

綜上所述,本研究通過分析SMARCA4缺失型與非SMARCA4缺失型NSCLC患者的臨床特征,以及SMARCA4缺失型NSCLC患者的病理特征、基因突變情況及預(yù)后影響因素,證實了SMARCA4缺失型NSCLC是一種不同于非SMARCA4缺失型NSCLC的腫瘤,患者預(yù)后較差,腫瘤侵襲性高。今后需要進行前瞻性、大樣本研究以明確不同分子特征和治療方法對SMARCA4缺失型NSCLC患者預(yù)后的影響。