張 銳, 王贊鑫, 莊賢勉, 張 文, 劉海兵, 陳白浪, 姚詩(shī)華, 李建峰, 魏民新

二尖瓣病變?cè)谂R床上十分常見(jiàn),患者主要癥狀為呼吸困難,并伴隨各類型心臟不適,發(fā)病后需立即給予治療,否則影響其生命安全。目前公認(rèn)的有效療法是外科手術(shù)治療,主要分為常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種二尖瓣置換術(shù)形式[1-2]。臨床研究證實(shí),傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)所造成的創(chuàng)口較大,患者術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng),且易引發(fā)多種類型并發(fā)癥[3-4]。微創(chuàng)手術(shù)作為新型手術(shù)技術(shù),具備手術(shù)切口相對(duì)更小的優(yōu)點(diǎn),并且不易對(duì)其他組織及器官等造成損傷,適用于心臟相關(guān)手術(shù)[5-6]。同時(shí),我國(guó)機(jī)器人技術(shù)水平越來(lái)越高,其在臨床心臟外科微創(chuàng)手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。本研究分析機(jī)器人輔助二尖瓣置換術(shù)治療二尖瓣病變的臨床療效及安全性,以期為術(shù)式選擇提供支持,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2020年7月至2023年2月在香港大學(xué)深圳醫(yī)院接受手術(shù)治療的60例二尖瓣病變患者的臨床資料。其中接受機(jī)器人輔助二尖瓣置換術(shù)30例為觀察組,傳統(tǒng)正中開(kāi)胸二尖瓣置換術(shù)30例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合二尖瓣病變的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)存在手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類別的心臟疾病;(2)不接受手術(shù)治療;(3)有手術(shù)禁忌證;(4)存在肝腎等臟器功能障礙;(5)臨床資料不完整。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1,具有可比性。本研究獲香港大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組基線資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者全麻,并實(shí)施單腔氣管插管。正中開(kāi)胸,常規(guī)打開(kāi)心包,成功置入動(dòng)靜脈引流管,而后為升主動(dòng)脈放置停跳液針。在建立體外循環(huán)之后用大血管鉗阻斷升主動(dòng)脈,常規(guī)灌注停搏液。如心臟停跳即可切開(kāi)其右房組織,自右房至房間隔這一入路成功暴露二尖瓣等組織,切除前瓣葉,視情況保留相應(yīng)的后瓣組織。瓣膜置換后可檢測(cè)人工瓣膜功能開(kāi)閉情況,確定工作正常后即可縫合切口,常規(guī)排氣并開(kāi)放升主動(dòng)脈,實(shí)施心臟復(fù)跳。術(shù)畢,經(jīng)食道心臟超聲評(píng)價(jià)患者瓣膜的工作狀態(tài),明確有無(wú)瓣周漏及其他并發(fā)癥,常規(guī)監(jiān)護(hù)隨訪。

1.2.2 觀察組 給予患者靜脈復(fù)合麻醉,并實(shí)施雙腔氣管插管,在手術(shù)過(guò)程中置入食道超聲。在麻醉后患者右側(cè)上半身墊高約15°,對(duì)手術(shù)區(qū)的皮膚進(jìn)行消毒,放置無(wú)菌鋪巾。在患者腋前線的第4肋間順著第5肋的上緣做4～5 cm切口,用于腔鏡的入口及助手孔,并在腋前線的第2肋間和第6肋間常規(guī)打孔,用于機(jī)器人的雙輔助臂進(jìn)口,見(jiàn)圖1。機(jī)器人型號(hào)Da Vinci Xi。根據(jù)情況選擇是否在其胸骨右緣的第5肋間打孔,用于機(jī)器人操作的拉鉤器械進(jìn)口。對(duì)患者進(jìn)行全身性肝素化,選擇右側(cè)股動(dòng)脈用于供血,根據(jù)患者的體重進(jìn)行Medtronic EOPA插管,手術(shù)切口選擇房間隔入路,股動(dòng)靜脈插管實(shí)施外周體外循環(huán)(見(jiàn)圖2)。在手術(shù)過(guò)程中朝術(shù)野泵入CO2,常規(guī)阻斷及灌注后,待心臟停搏,而后以縱行切口依次打開(kāi)右房、房間隔進(jìn)入心腔。手術(shù)時(shí)需切除患者的前瓣葉,但可保留后瓣組織,如瓣膜周組織發(fā)生嚴(yán)重鈣化即可切除。選10～12針換瓣線將人工瓣膜縫合到二尖瓣瓣環(huán)上,將人工瓣膜經(jīng)主操作孔置入心腔。結(jié)束瓣膜的置換后,經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注管吸引以排氣,再逐層縫合關(guān)閉心房。完成后撤離血管阻斷鉗開(kāi)放升主動(dòng)脈。常規(guī)為患者留置右心室表面臨時(shí)起搏導(dǎo)線,輔助循環(huán)平穩(wěn)后停機(jī),依次拔除股動(dòng)靜脈插管,用魚精蛋白中和肝素。經(jīng)原先孔道通過(guò)內(nèi)窺鏡探查心臟表層,止血后即可置管引流。術(shù)畢,經(jīng)食道心臟超聲評(píng)價(jià)患者瓣膜的工作狀態(tài),明確有無(wú)瓣周漏及其他并發(fā)癥,常規(guī)監(jiān)護(hù)隨訪。

圖1 機(jī)器人手術(shù)術(shù)中機(jī)器臂布局

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組療效結(jié)局指標(biāo)、臨床結(jié)局以及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)療效結(jié)局指標(biāo),包括轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、阻斷時(shí)間、主動(dòng)脈開(kāi)放后并行時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、引流量、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及術(shù)中出血量。(2)臨床結(jié)局主要分為好轉(zhuǎn)和未好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)指術(shù)后恢復(fù)順利,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,心臟超聲提示心功能恢復(fù)好,順利出院。未好轉(zhuǎn)指有嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后心功能恢復(fù)不良,甚至需要機(jī)械輔助。(3)并發(fā)癥包括輕微瓣周漏、腦出血、二開(kāi)止血(手術(shù)當(dāng)天因引流液多再次入手術(shù)室開(kāi)胸止血)、三度房室傳導(dǎo)阻滯以及傷口愈合不良。

2 結(jié)果

2.1兩組療效結(jié)局指標(biāo)比較 兩組轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、主動(dòng)脈開(kāi)放后并行時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,引流量、術(shù)中出血量少于對(duì)照組,創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組療效結(jié)局指標(biāo)比較

2.2兩組臨床結(jié)局比較 兩組無(wú)術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例。觀察組1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦出血行開(kāi)顱手術(shù),術(shù)后昏迷需長(zhǎng)期康復(fù)治療,心臟復(fù)查二尖瓣人工瓣功能良好,心功能正常,歸作未好轉(zhuǎn)病例,觀察組好轉(zhuǎn)率為96.67%(29/30)。對(duì)照組未好轉(zhuǎn)2例。1例小左室患者術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征,給予體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)輔助,術(shù)后患者家屬要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療;1例患者術(shù)后左室功能偏低,左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)35%～40%。對(duì)照組好轉(zhuǎn)率為93.33%(28/30)。兩組好轉(zhuǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000,P=1.000)。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率是13.33%,對(duì)照組為10.00%,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)水平不斷發(fā)展,臨床心臟手術(shù)模式也不斷改進(jìn)。近年來(lái),機(jī)器人輔助技術(shù)也得到一定提高,并逐步應(yīng)用于各類外科手術(shù)治療[8-11]。以往機(jī)器人輔助技術(shù)通常應(yīng)用在相對(duì)簡(jiǎn)單、容易操作的手術(shù)中,例如房間隔或者室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)。本中心開(kāi)展機(jī)器人心臟手術(shù)也是先開(kāi)展簡(jiǎn)單的房間隔缺損修補(bǔ)、黏液瘤切除等手術(shù),不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、培養(yǎng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合的默契度、熟練掌握機(jī)器人手術(shù)的操作流程后再逐步過(guò)渡到實(shí)施二尖瓣手術(shù),包括二尖瓣置換、二尖瓣成形等。經(jīng)機(jī)器人輔助實(shí)施微創(chuàng)心臟手術(shù)為目前最為先進(jìn)的操作手段,且其在二尖瓣病變患者所接受的二尖瓣置換術(shù)中起到非常重要的作用[12-13]。同時(shí),多項(xiàng)研究指出,借助機(jī)器人實(shí)施心臟外科手術(shù)治療二尖瓣病變的效果已得到高度認(rèn)可,該技術(shù)正日漸成熟[14-15]。

3.2本研究結(jié)果顯示,觀察組的轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,但無(wú)顯著差異。觀察組阻斷時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組,創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組,引流量、出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組臨床結(jié)局的好轉(zhuǎn)率為96.67%,與對(duì)照組的93.33%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明機(jī)器人輔助二尖瓣置換術(shù)能夠有效改善患者的療效結(jié)局,同時(shí)臨床結(jié)局好轉(zhuǎn)率也較高。機(jī)器人二尖瓣手術(shù)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間和阻斷時(shí)間長(zhǎng)的主要原因是采取外周體外循環(huán)的方式,增加的機(jī)器人Docking時(shí)間,早期機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)的熟練程度不夠以及配合不夠默契等。臨床上對(duì)二尖瓣病變患者進(jìn)行的二尖瓣置換微創(chuàng)手術(shù),主要分為胸骨旁小切口手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)以及機(jī)器人輔助手術(shù)[16-17]。結(jié)合以往臨床研究發(fā)現(xiàn),胸腔鏡下手術(shù)雖然能夠提供放大的手術(shù)視野,但其無(wú)法提供理想景深效果,并且放大倍數(shù)范圍較小,局限的手術(shù)空間限制了手持式長(zhǎng)器械的精準(zhǔn)操作。同時(shí),胸腔鏡自身鏡頭受到角度固定的限制,進(jìn)而造成手術(shù)盲區(qū),影響術(shù)中止血等操作順利進(jìn)行。相較而言,機(jī)器人輔助手術(shù)方式具有十分理想的手術(shù)視野,并且其3D視野可根據(jù)需要放大至10倍范圍[18-19]。機(jī)器人技術(shù)可明確顯露患者的二尖瓣情況,能將患者心臟內(nèi)各個(gè)腔室實(shí)際情況細(xì)致呈現(xiàn)。此外,機(jī)器人輔助手術(shù)方式可以對(duì)手腕部操作進(jìn)行高度還原仿真,術(shù)中操作平穩(wěn)且準(zhǔn)確度高,其系統(tǒng)內(nèi)所制定的手術(shù)動(dòng)作具有比例化特點(diǎn),避免了手振動(dòng)這一外界干擾,極大程度解決了傳統(tǒng)意義上腔鏡手術(shù)的弊端。同時(shí),本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%,與對(duì)照組的10.00%相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這提示了觀察組的手術(shù)方案具有較高的安全性。在機(jī)器人輔助二尖瓣置換術(shù)過(guò)程中,患者胸腔引流總量和術(shù)中出血量明顯降低。手術(shù)后,患者在重癥監(jiān)護(hù)病房中接受治療的時(shí)間更短,并且無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣干預(yù),其整體預(yù)后康復(fù)進(jìn)程也得到有效促進(jìn)?；颊咝g(shù)后療效顯著,安全系數(shù)更好,并發(fā)癥發(fā)生率較低。由于手術(shù)需要在患者胸部行手術(shù)切口,術(shù)后所造成的瘢痕會(huì)對(duì)患者心理產(chǎn)生一定不良影響。機(jī)器人輔助下行微創(chuàng)手術(shù),其手術(shù)切口小,不但滿足了美觀的要求,而且可以降低術(shù)后疼痛程度,經(jīng)半年時(shí)間恢復(fù),瘢痕即可達(dá)到微不可見(jiàn)的狀態(tài),因而更容易被患者接受[20-22]。需要指出的是,機(jī)器人心臟手術(shù)開(kāi)展的單位、病種和例數(shù)并不多,可能受限于昂貴的手術(shù)設(shè)備、缺少經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)等。

3.3本研究不足之處是例數(shù)相對(duì)較少,且為單中心數(shù)據(jù),沒(méi)有長(zhǎng)期隨訪結(jié)局。今后可進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量,開(kāi)展多中心研究,并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,從而獲得更具代表性的研究結(jié)論。

綜上所述,機(jī)器人輔助二尖瓣置換術(shù)是一種安全、微創(chuàng)的手術(shù)方式,為心臟手術(shù)提供了精細(xì)、穩(wěn)定的手術(shù)視野,治療二尖瓣病變能夠有效改善患者的療效結(jié)局,安全性較好,值得推廣。