黃蕊,葉彩鳳,董容彤

(瓊海市中醫(yī)院綜合內(nèi)科,海南 瓊海 571400)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)屬于一種慢性代謝性疾病,患病群體中老年人占比較高,同時(shí)在糖尿病群體中T2DM占比超90%[1,2]。現(xiàn)階段臨床治療T2DM的常見方式有口服降糖藥物或注射胰島素,可較好控制患者血糖,但部分患者用藥期間存在低血糖現(xiàn)象,對血糖控制帶來不良影響,尤其是老年群體低血糖反復(fù)發(fā)生會增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致患者腦功能受損[3,4]?；诖?本研究對老年T2DM患者低血糖的發(fā)生情況及低血糖的認(rèn)知進(jìn)行探討,并尋找低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素,期望為此類患者的血糖控制提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021年5月至2022年5月于瓊海市中醫(yī)院住院治療的197例老年T2DM患者的臨床資料,其中男性114例,女性83例;年齡60～77(69.23±5.40)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參照中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[5]診斷T2DM;(2)年齡≥60歲;(3)臨床資料信息完善;(4)可配合完成相關(guān)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1型糖尿病;(2)合并糖尿病急性并發(fā)癥(如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等);(3)合并惡性腫瘤;(4)合并認(rèn)知障礙或精神性疾病,無法完成量表評估;(5)合并心肝腎等重要器官功能嚴(yán)重不足;(6)合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號2021-06號)。依據(jù)患者是否發(fā)生低血糖將患者分為低血糖組(n=82)與非低血糖組(n=115)。

1.2 低血糖標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)知識評估

參照《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[5]對低血糖進(jìn)行評估。無論是否空腹,隨機(jī)血糖值<3.9mmol/L即可判定患者存在低血糖。低血糖分層:(1)低血糖警戒值:隨機(jī)血糖≤3.9mmol/L,需服用速效碳水化合物調(diào)整降糖方案;(2)臨床顯著低血糖:隨機(jī)血糖<3.0mmol/L,提示有嚴(yán)重的、臨床上有重要意義的低血糖;(3)嚴(yán)重低血糖:沒有特定的血糖界限,伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙且需要其他措施幫助恢復(fù)的低血糖。

參照糖尿病自我管理行為量表(summary of diabetes self care activities,SDSCA)評估患者低血糖認(rèn)知,量表包含飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、低血糖概念及誘因、低血糖癥狀、低血糖后處理方法等項(xiàng)目,每個(gè)條目有正確、錯誤、不知道3個(gè)選項(xiàng),其中正確計(jì)1分,錯誤或不知道計(jì)0分,分值范圍0～14分。標(biāo)準(zhǔn)分=(實(shí)際得分/最高可能得分)×100,其中<60分為差、60～80分為中等、>80分為良好[6,7]。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、文化程度、合并疾病、是否空腹鍛煉、降糖藥物使用情況(包括二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑、格列奈類、磺脲類、胰島素,其中胰島素為基礎(chǔ)胰島素,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1～3次)及是否自行使用降糖保健藥物各項(xiàng)信息。

治療前取患者空腹靜脈血5ml,檢測總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine amino-transferase,ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年T2DM患者低血糖發(fā)生情況

住院治療期間,82例患者發(fā)生低血糖,低血糖發(fā)生率為41.62%(82/197)。中位發(fā)生次數(shù)為6次,最低發(fā)生次數(shù)為1次,最高發(fā)生次數(shù)為13次;低血糖警戒值者42例,臨床顯著低血糖者29例,嚴(yán)重低血糖者11例。

2.2 兩組患者基線資料比較

低血糖組與非低血糖組BMI、低血糖認(rèn)知評分、血清SCr、BUN水平、病程≥10年、空腹運(yùn)動、自行使用降血糖保健藥物等資料比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

2.3 BMI、低血糖認(rèn)知評分、SCr及BUN對老年T2DM患者低血糖發(fā)生的預(yù)測價(jià)值

對BMI、低血糖認(rèn)知評分、SCr及BUN進(jìn)行ROC曲線分析,其對老年T2DM患者低血糖發(fā)生有較好的預(yù)測價(jià)值,靈敏度分別為61%、70.7%、90.2%和80.5%;特異度分別為68.7%、55.7%、93%和87.8%;曲線下面積分別為0.708、0.689、0.966及0.909(P<0.05;圖1)。

圖1 BMI、低血糖認(rèn)知評分、SCr及BUN對患者低血糖發(fā)生的預(yù)測價(jià)值Figure 1 Predictive value of BMI, cognitive score of hypoglycemia, SCr and BUN in the occurrence of hypoglycemia BMI: body mass index; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen.

2.4 多因素logistic回歸分析老年T2DM患者低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,以是否發(fā)生低血糖為因變量(表2),進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示BMI≤18.930kg/m2、病程≥10年、空腹運(yùn)動、自行使用降血糖保健藥物、血糖認(rèn)知評分≤68分、SCr≥99.930μmol/L及BUN≥7.035mmol/L為老年T2DM患者低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素(表3)。

表2 量化賦值表Table 2 Quantization assignment table

表3 多因素logistic回歸分析老年患者低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素Table 3 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for hypoglycemia in elderly patients

3 討 論

糖尿病是一種以高血糖為特征的終身代謝性疾病,長期的高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致腎臟、眼、血管等出現(xiàn)慢性功能障礙[8]。使用降糖藥物合理控制血糖是延緩糖尿病患者病情進(jìn)展的重要措施,然而患者長期使用降糖藥物也會導(dǎo)致低血糖事件的發(fā)生。在既往的研究中已有較多學(xué)者對T2DM患者低血糖發(fā)生情況進(jìn)行觀察,王英瑞等[9]研究指出老年T2DM患者低血糖發(fā)生率為32.89%;孔玉俠等[10]在門診T2DM患者的調(diào)查中指出低血糖的發(fā)生率為48.80%,而本研究中老年T2DM患者低血糖發(fā)生率為41.62%,與其他報(bào)道相似。

本研究結(jié)果顯示,BMI、病程、空腹運(yùn)動、自行使用降血糖保健藥物、低血糖認(rèn)知、SCr及BUN是老年T2DM患者低血糖發(fā)生的影響因素,分析具體原因如下。(1)BMI低往往提示患者營養(yǎng)攝入不足,機(jī)體健康狀況較差,此時(shí)機(jī)體對于胰島素的調(diào)節(jié)能力變差,對血糖的感知變?nèi)?較容易出現(xiàn)低血糖。(2)空腹運(yùn)動可加劇體內(nèi)糖分的消耗,而老年T2DM患者體內(nèi)血糖代謝處于異常狀態(tài),空腹運(yùn)動后則可能會導(dǎo)致血糖降至正常狀態(tài)下,形成低血糖。Kondo等[11]研究發(fā)現(xiàn),胰島素反應(yīng)增強(qiáng)者在空腹運(yùn)動后更易出現(xiàn)短暫性低血糖,建議T2DM患者運(yùn)動前適當(dāng)攝入碳水化合物。(3)患者自行使用降血糖保健藥物會產(chǎn)生疊加作用,容易出現(xiàn)低血糖。(4)T2DM病程過長會對患者神經(jīng)的感知能力與調(diào)節(jié)能力造成負(fù)面影響,同時(shí)長期用藥也會導(dǎo)致血糖的感知度降低,增加低血糖的發(fā)生,加上老年T2DM患者群體機(jī)體功能的減退,藥物代謝較慢,可導(dǎo)致降糖藥物于血液中存留的時(shí)間延長,增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(5)血清SCr與BUN是現(xiàn)階段臨床評估腎功能的常用標(biāo)志物,當(dāng)血清水平異常上升時(shí)則提示患者腎功能受損,腎功能異常則會導(dǎo)致胰島素的降解能力降低,此時(shí)胰島素于體內(nèi)堆積,患者服藥時(shí)若未能及時(shí)調(diào)整用藥劑量則會增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。(6)低血糖認(rèn)知是影響低血糖發(fā)生的重要因素,良好的認(rèn)知可提高患者健康行為能力,促使患者積極配合糖尿病用藥、飲食,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣等,進(jìn)而降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13,14]。在既往研究中徐鵬等[15]指出降糖藥物使用不合理也是糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素,但本研究中非低血糖患者與低血糖患者的降糖藥物使用情況未見明顯差異,分析原因可能與研究群體及樣本量存在差異有關(guān)。

本研究中ROC分析結(jié)果顯示,BMI≥18.930kg/m2、低血糖認(rèn)知評分≤68分、SCr≥99.930μmol/L及BUN≥7.035mmol/L時(shí)對低血糖發(fā)生的預(yù)測具有較高的靈敏度與特異度。后續(xù)治療中積極檢測上述指標(biāo),及時(shí)識別具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者,可為早期臨床干預(yù)提供參考。另外課題組后續(xù)仍期待繼續(xù)尋找其他有效的標(biāo)志物用于老年T2DM患者低血糖的預(yù)測,或可進(jìn)一步以本研究為基礎(chǔ)構(gòu)建老年T2DM患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)模型。

綜上所述,低血糖的發(fā)生受到BMI、低血糖認(rèn)知、SCr、BUN、病程、是否空腹運(yùn)動及是否自行使用降血糖保健藥物的影響,臨床醫(yī)師在治療中應(yīng)當(dāng)對這些因素予以密切關(guān)注。