賀宏智 謝 力 歐 鋒 韓 飛 趙啟彬 廖偉芋 井立說(shuō) 劉普可 汪 霄

（安康市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，陜西 安康，725000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是當(dāng)前重要普外科手術(shù)，也是外科技術(shù)的重大進(jìn)展。腹腔鏡膽囊切除術(shù)只在腹部作2～4個(gè)0.5～1.0 cm的小口，用器械在腹內(nèi)完成手術(shù)，具有術(shù)后恢復(fù)快、損傷小、痛苦少等特點(diǎn)，目前已成為膽囊良性病變的首選治療手段[1-2]。氣管插管（Endotracheal intubation，ETT）全身麻醉是腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中的常用手段，但易造成呼吸道并發(fā)癥，如咽喉部、聲帶損傷、蘇醒期拔管嗆咳、喉痙攣等，也導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如心率加快、血壓升高等，影響手術(shù)效果以及患者預(yù)后[3]。隨著加速康復(fù)外科（fast track surgery，ERAS）的發(fā)展，SaCo可視喉罩氣道導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生，其是一種新型的通氣氣道，不僅擁有喉罩的功能，還增加了可視化功能，具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)呼吸道及心血管影響小的特點(diǎn)，在一定程度上彌補(bǔ)了氣管插管的不足[4-5]。本研究旨在探討與分析SaCo可視喉罩氣道導(dǎo)管在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中患者氣道管理的應(yīng)用價(jià)值，以促進(jìn)SaCo可視喉罩氣道導(dǎo)管的應(yīng)用與改善患者的預(yù)后。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年12月—2023年7月在安康市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的138例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)1:1隨機(jī)數(shù)表法把138例患者分為SaCo組46例、WORK組46例、對(duì)照組46例，三組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、身體質(zhì)量指數(shù)、入院到手術(shù)時(shí)間、收縮壓、舒張壓等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1?；颊呃斫獠⒑炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)安康市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組一般資料比較[n（%）/（）]

表1 三組一般資料比較[n（%）/（）]

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

組別例數(shù)性別（男/女）年齡（歲）ASA分級(jí)（1級(jí)/3級(jí)）身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）SaCo組4625/2153.33±4.1036/1022.98±2.19124.48±11.1078.47±8.57 WORK組4626/2053.98±5.1935/1122.57±2.33124.85±10.5378.91±9.11對(duì)照組4624/2253.65±3.4935/1122.76±1.48124.68±10.1478.65±8.16 χ2/t0.1750.6670.0810.8700.1640.239 P 0.9160.5070.9600.3870.8700.812

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲，≤70歲；②麻醉ASA分級(jí)1～3級(jí)；③擬于擇期全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；④入選前3個(gè)月內(nèi)未參與其他臨床研究的患者；⑤無(wú)認(rèn)知障礙、精神異常、交流障礙；⑥無(wú)喉罩應(yīng)用禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕、哺乳婦女；②急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者；③困難氣道的患者；④有喉罩使用相關(guān)禁忌證如飽胃、咽喉部腫物、呼吸道感染等；⑤合并高危呼吸道感染者；⑥術(shù)中輸血或術(shù)中出血大于500 mL者；⑦調(diào)查資料不全者；⑧對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者。

1.3 方法

SaCo組使用SaCo可視喉罩輔助氣道管理，WORK組使用WORK喉罩輔助氣道管理，對(duì)照組使用氣管插管輔助氣道管理。

SaCo組患者頭部取正中位，充分吸引口腔內(nèi)分泌物后將SaCo可視喉罩（生產(chǎn)企業(yè)：珠海視新醫(yī)用科技有限公司）從正中置入口腔，將罩囊前端放到杓狀軟骨及后聯(lián)合部，將罩囊前部向杓狀軟骨后方推入杓狀軟骨及其后的聲門(mén)結(jié)構(gòu)。連接麻醉機(jī)，如果通氣效果良好且聲門(mén)結(jié)構(gòu)清晰，提示喉罩置入成功，在可視功能引導(dǎo)下進(jìn)行插管。

WORK組患者頭部取正中位，充分吸引口腔內(nèi)分泌物，WORK喉罩置入后，采用聽(tīng)診器確認(rèn)喉罩導(dǎo)管位置后固定，WORK喉罩放置均由同一組高年資住院醫(yī)師及其以上職稱(chēng)（具有5年及其以上工作年限）完成。

對(duì)照組采用聽(tīng)診器確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置后固定進(jìn)行插管，氣管插管等均由同一組高年資住院醫(yī)師及以上職稱(chēng)（具有5年及其以上工作年限）完成。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）所有患者在插罩前（T1）、插罩即刻（T2）、插罩后5 min（T3）、拔罩后即刻（T4）、拔管罩后5 min（T5）測(cè)定與記錄心率（heart rate，HR）、中心動(dòng)脈壓（central aortic pressure，MAP）等。（2）記錄三組患者在術(shù)后拔管期間出現(xiàn)的咽喉部出血、聲音嘶啞、嗆咳、咽喉疼痛、支氣管痙攣等情況。（3）記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)普食時(shí)間。（4）所有患者在術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d采用疼痛VAS量表評(píng)估患者的疼痛狀況，分為0～10分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次課題研究采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料如中心動(dòng)脈壓以（）表示，組內(nèi)兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，三組間比較采用方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組在不同時(shí)間點(diǎn)的中心動(dòng)脈壓與心率變化比較

所有患者都一次性置管成功，SaCo組、WORK組、對(duì)照組在T1時(shí)間點(diǎn)、T2時(shí)間點(diǎn)、T3時(shí)間點(diǎn)、T4時(shí)間點(diǎn)、T5時(shí)間點(diǎn)的中心動(dòng)脈壓、心率在組內(nèi)與組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組在不同時(shí)間點(diǎn)的中心動(dòng)脈壓與心率變化比較 （）

表2 三組在不同時(shí)間點(diǎn)的中心動(dòng)脈壓與心率變化比較 （）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

指標(biāo)組別例數(shù)T1T2T3T4T5中心動(dòng)脈壓（mm Hg）SaCo組4678.89±4.8378.39±4.3378.98±6.6378.92±6.8378.39±4.29 WORK組4678.00±5.7378.92±5.8278.38±6.9978.67±4.2278.36±5.25對(duì)照組4678.42±4.9878.46±4.2078.47±5.7078.48±5.0178.32±4.15 F 0.8050.4960.4220.2110.030 P 0.4230.6210.6740.8330.976心率（次/min）SaCo組4682.28±3.5782.39±4.3682.09±8.9282.10±4.0282.00±4.37 WORK組4682.20±4.3982.98±5.3782.89±5.7882.82±5.0482.87±5.23對(duì)照組4682.57±4.6082.44±3.5982.44±3.6882.26±3.2882.48±4.17 F 0.0960.5790.5100.7570.866 P 0.9230.5640.6110.4510.389

2.2 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

SaCo組的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)普食時(shí)間與WORK組與對(duì)照組相比明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表3 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）術(shù)后拔管時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后進(jìn)普食時(shí)間（d）SaCo組4684.44±6.78113.02±10.479.74±1.184.44±0.323.59±0.14 WORK組4696.56±4.69127.57±11.1912.10±0.586.53±0.565.73±0.27對(duì)照組4696.39±4.60127.98±10.5512.47±1.576.59±0.465.78±0.32 F 9.971 6.440 12.174 21.978 47.722 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

SaCo組術(shù)后拔管期間的咽喉部出血、聲音嘶啞、嗆咳、咽喉疼痛、支氣管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率明低于WORK組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組術(shù)后拔管期間的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 三組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分變化比較

SaCo組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d的疼痛VAS評(píng)分與WORK組、對(duì)照組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的術(shù)后疼痛VAS評(píng)分變化比較 （，分）

表5 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的術(shù)后疼痛VAS評(píng)分變化比較 （，分）

組別例數(shù)術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d SaCo組464.03±0.453.14±0.442.82±0.401.68±0.32 WORK組465.34±0.584.53±0.513.76±0.372.57±0.26對(duì)照組465.39±0.344.56±0.253.78±0.242.58±0.31 F 12.103 13.996 11.700 14.640 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)于1987年由法國(guó)醫(yī)生首先施行，之后迅速在世界范圍內(nèi)推廣，是外科技術(shù)的重大進(jìn)展。喉罩是由英國(guó)醫(yī)生Brain在上個(gè)世紀(jì)80年代中期研制成功并應(yīng)用于臨床的，至今已經(jīng)在醫(yī)學(xué)臨床中被廣泛應(yīng)用，其適用范圍正在逐漸擴(kuò)大[6]。喉罩是一種無(wú)創(chuàng)的介于面罩與氣管插管之間的一種通氣道，避免對(duì)聲帶和氣管黏膜造成損傷，喉罩的插入部位是喉咽部，使通氣口正對(duì)著聲門(mén)直接通氣。但是喉罩的應(yīng)用也可能會(huì)造成一定損傷，包括咽喉部出血、聲音嘶啞、嗆咳、咽喉疼痛、支氣管痙攣等，不利于患者康復(fù)[7]。本研究所有患者都一次性置管成功，SaCo組、WORK組、對(duì)照組在T1時(shí)間點(diǎn)、T2時(shí)間點(diǎn)、T3時(shí)間點(diǎn)、T4時(shí)間點(diǎn)、T5時(shí)間點(diǎn)的中心動(dòng)脈壓、心率在組內(nèi)與組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SaCo組術(shù)后拔管期間的咽喉部出血、聲音嘶啞、嗆咳、咽喉疼痛、支氣管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于WORK組與對(duì)照組（P＜0.05），表明SaCo可視喉罩氣道導(dǎo)管在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中患者氣道管理的應(yīng)用并不會(huì)影響患者的生命體征，也可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。從機(jī)制上分析，SaCo可視喉罩是一個(gè)集食管引流、氣管插管、可視功能于一體的現(xiàn)代化喉罩，具有圖像清晰、氣道視頻像素高等特點(diǎn)，降低對(duì)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的興奮作用[8-9]。并且SaCo可視喉罩可為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者提供良好的插管操作視野，可減輕對(duì)咽喉部的刺激，從而提高患者的安全性。在預(yù)防并發(fā)癥中，SaCo可視喉罩氣道導(dǎo)管可經(jīng)常對(duì)咽喉部觀察，發(fā)現(xiàn)反流物、痰液時(shí)及時(shí)清理，必要時(shí)迅速經(jīng)喉罩導(dǎo)管氣管插管[10]。要采取正確的置入手法，調(diào)整罩囊內(nèi)壓小于60 cm H2O，維持最小的罩囊壓，維持有效通氣壓40～50 cm H2O。如果發(fā)生導(dǎo)管意外脫落，迅速面罩給氧，充分氧合后再次插入喉罩導(dǎo)管[11]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是當(dāng)前外科領(lǐng)域的重大突破，SaCo可視喉罩在腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。氣管導(dǎo)管的成功置入需要用喉鏡暴露聲門(mén)后才能完成，但是使用普通喉鏡插管會(huì)刺激咽部組織、會(huì)厭、舌根感受器，不利于患者康復(fù)[12]。SaCo可視喉罩氣道導(dǎo)管可在可視功能引導(dǎo)下精準(zhǔn)看到杓狀軟骨、會(huì)厭，從而避免傳統(tǒng)喉罩盲探放置對(duì)咽喉部組織的損傷和刺激，在操作上也比較簡(jiǎn)單，其前部寬厚的葫蘆型罩囊設(shè)計(jì)，與聲門(mén)的相對(duì)位置可視化，增加了與口咽組織的貼合面積[13]。本研究結(jié)果顯示，SaCo組的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)普食時(shí)間與WORK組與對(duì)照組相比明顯減少（P＜0.05），表明SaCo可視喉罩氣道導(dǎo)管在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中患者氣道管理的應(yīng)用能減少對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)。當(dāng)前有研究顯示，SaCo可視喉罩氣道導(dǎo)管相對(duì)氣管插管和普通喉罩，可明顯降低氣管插管患者呼吸道和心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，也降低普通喉罩并發(fā)癥的發(fā)生率，使用更加安全。當(dāng)前有研究對(duì)全麻下腹腔鏡手術(shù)患者，分別使用Supreme喉罩和SaCo可視喉罩，發(fā)現(xiàn)SaCo可視喉罩氣道密封性、對(duì)位準(zhǔn)確率高，可以安全有效地應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的氣道管理[14-15]。并且SaCo可視喉罩氣道導(dǎo)管也具有快捷、置入操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，能夠在直視下精準(zhǔn)定位聲門(mén)完成氣管插管，對(duì)患者的創(chuàng)傷較少，還可降低氣道壓，提高通氣時(shí)的密閉性[16]。有學(xué)者通過(guò)比較氣管插管全麻和喉罩全麻在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中拔管前后血流動(dòng)力學(xué)變化情況、拔管時(shí)間與清醒時(shí)間，發(fā)現(xiàn)氣管插管組出現(xiàn)明顯的心血管反應(yīng)，拔管時(shí)間以及清醒時(shí)間均明顯長(zhǎng)于喉罩插管組患者[17]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，喉罩已成為臨床上可靠的氣道處理方法之一，其具有氣道維持方便、通氣效率高等優(yōu)點(diǎn)[18]。SaCo可視喉罩的置入過(guò)程全程可見(jiàn)，并可在可視下引導(dǎo)氣管插管，在操作上比較簡(jiǎn)單，手術(shù)過(guò)程中可減少麻醉藥的使用，從而利于患者快速康復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示，SaCo組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d的疼痛VAS評(píng)分與WORK組、對(duì)照組相比明顯降低（P＜0.05），表明SaCo可視喉罩氣道導(dǎo)管在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中患者氣道管理的應(yīng)用能促進(jìn)緩解疼痛。從機(jī)制上分析，SaCo可視喉罩氣道導(dǎo)管具有符合人體喉部生理解剖曲線(xiàn)的特征，可以提供理想的術(shù)野，避免對(duì)患者氣道黏膜產(chǎn)生刺激，緩解患者的疼痛[20]。

綜上所述，SaCo可視喉罩氣道導(dǎo)管在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中患者氣道管理的應(yīng)用并不會(huì)影響患者的生命體征，也可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)，緩解患者的疼痛狀況。