丁少敏，王 偉，汪 瑛，程和青，劉思佳，孫培養(yǎng)

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

中風(fēng)是由高血壓、冠心病、高脂血癥、不良生活習(xí)慣等多種誘因?qū)е履X內(nèi)動(dòng)脈狹窄的一類(lèi)疾病[1]。其多發(fā)于中老年群體，具有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率，經(jīng)臨床救治后雖可有效提高生存率，但仍有部分患者存在后遺癥，表現(xiàn)為側(cè)肢偏癱、肢體活動(dòng)不利、口角歪斜、意識(shí)障礙等，影響運(yùn)動(dòng)及生活能力[2]。此外，老年患者往往不注重康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，不利于患者預(yù)后[3]。臨床中中風(fēng)偏癱患者治療后進(jìn)行科學(xué)運(yùn)動(dòng)可改善患者血液循環(huán)，促進(jìn)康復(fù)[5]。牽伸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性牽拉訓(xùn)練指導(dǎo)，活動(dòng)偏癱側(cè)肢體，緩解肢體痙攣，促進(jìn)肢體肌張力改善[6]。蠟療與中藥涂擦均為中藥特色外治法，其中蠟療通過(guò)對(duì)局部皮膚壓縮，軟化及松解肢體攣縮，有典型疏通經(jīng)絡(luò)、解痙止痛之效，其熱效應(yīng)可促使中藥藥效直達(dá)患處，發(fā)揮行氣活血的功效，已證實(shí)可改善中風(fēng)痙攣型偏癱患者肢體功能，促進(jìn)肢體肌張力改善[4]。中藥涂擦通過(guò)藥物涂擦及按摩特定經(jīng)絡(luò)穴位，有溫經(jīng)通絡(luò)、散瘀止痛之效，可減輕局部疼痛與不適感，對(duì)改善中風(fēng)偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙有積極意義。但目前對(duì)于兩者與牽伸康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合是否可增加中風(fēng)偏癱患者康復(fù)獲益尚無(wú)結(jié)論。鑒于此，筆者主要研究了中藥涂擦及蠟療聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練在中風(fēng)偏癱患者中的應(yīng)用價(jià)值，以期為中風(fēng)偏癱患者找到一種更為有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]，處于腦卒中后遺癥期，病程3～12個(gè)月，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體及影像學(xué)檢查確診為中風(fēng)偏癱，均為單側(cè)偏癱。中醫(yī)診斷符合中風(fēng)偏癱瘀血阻絡(luò)證[8]。主癥：口眼歪斜，肢體麻木；次癥：語(yǔ)言謇澀，共濟(jì)失調(diào)，偏側(cè)不利。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）未使用過(guò)影響肌張力的藥物。（3）生命體征穩(wěn)定。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）顱內(nèi)出血；（2）短暫性缺血；（3）依從性差者；（4）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；（5）中途退出研究者；（6）合并關(guān)節(jié)攣縮；（7）精神疾病患者。

1.4 研究對(duì)象 將2022年1月至2023年1月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病二科收治且符合標(biāo)準(zhǔn)的80例中風(fēng)偏癱患者作為研究對(duì)象。按照就診順序編號(hào)，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（中藥涂擦與蠟療聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練）、B組（中藥涂擦聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練）、C組（蠟療聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練）與D組（采用牽伸康復(fù)訓(xùn)練）。每組各20例。本研究符合《赫爾辛基宣言》和《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際倫理準(zhǔn)則》的相關(guān)規(guī)定，并通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批。

1.5 治療方法 A組采用中藥涂擦與蠟療聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練治療。方案如下：（1）采取跖筋膜牽伸訓(xùn)練，取椅坐位，屈曲患側(cè)腿，握住患足囑其盡力背屈，直至足弓處于緊張狀態(tài)。進(jìn)行坐位腓腸肌牽伸，取長(zhǎng)坐位，使用長(zhǎng)條形毛巾勾住其足部，雙手握住毛巾兩端向軀干處牽拉。進(jìn)行站立位腓腸肌牽伸。1次訓(xùn)練為2～3組，3次/d。共治療1個(gè)月。（2）中藥涂擦聯(lián)合蠟療。中藥方藥組成：艾葉10 g，紅花7 g，虎杖5 g，路路通 g，炒桑枝5 g，桂枝5 g，透骨草5 g，柴胡7 g，當(dāng)歸7 g，威靈仙7 g，木瓜5 g，雞血藤5 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，赤芍10 g，吳茱萸6 g。中藥飲片來(lái)自我院中藥房。中藥涂擦聯(lián)合蠟療的操作方法：將中藥打成粉狀和糊狀，制作成約厚度為5 mm，長(zhǎng)30 cm，寬20 cm的藥餅加熱后自上而下敷于患肢，藥餅上敷蓋蠟包，待表面溫度冷卻至48～50 ℃，蠟療過(guò)程密切監(jiān)測(cè)局部溫度，溫度降低時(shí)加入15%～20%新蠟維持上述溫度，蠟包厚度為10 mm，長(zhǎng)28 cm，寬22 cm，最外層用保鮮膜包裹保溫，每次治療時(shí)長(zhǎng)為30 min，1次/d。共治療1個(gè)月。

B組采用中藥涂擦聯(lián)合牽伸訓(xùn)練方案。牽伸康復(fù)訓(xùn)練方法同A組，中藥涂擦方法具體如下：中藥方藥組方同A組，將中藥打成粉狀和糊狀，制作成約厚度為5 mm，長(zhǎng)30 cm，寬20 cm的藥餅加熱后自上而下敷于患肢，2次/d，每次5 min。共治療1個(gè)月。

C組采用蠟療聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練方案。牽伸康復(fù)訓(xùn)練方法同A組，蠟療方法同A組，蠟液加熱融化后倒入鋁盤(pán)，制成厚度為5 mm，長(zhǎng)30 cm，寬20 cm蠟塊，冷卻至表面溫度48～50 ℃，鏟出蠟塊，外敷于偏癱肢患側(cè)，貼合皮膚，保鮮膜包裹，石膏托固定，維持30 min，1次/d。共治療1個(gè)月。

D組僅采用牽伸康復(fù)訓(xùn)練方案，方法同A組，療程1個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 肌張力 在治療后1個(gè)月采用改良Ashworth量表評(píng)價(jià)肢體肌張力[9]。共分為5級(jí)，級(jí)別越高，患者肌張力越高。

1.6.2 腦血管微循環(huán)狀態(tài) 分別在治療前以及治療1個(gè)月檢測(cè)基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）、椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotidartery，ICA）的平均血流速度。

1.6.3 平衡及步行能力 于治療前、治療1個(gè)月評(píng)估平衡及步行能力，采用腦卒中患者姿勢(shì)評(píng)定量表（posture as-sessment scale for stroke patients，PASS）[10]評(píng)估平衡功能，包括姿勢(shì)維持、姿勢(shì)變換2個(gè)維度，共12個(gè)條目，總分36分，評(píng)分越高表明平衡功能越好；采用功能性步行量表（functional ambulation category scale，F(xiàn)AC）[11]評(píng)估步行能力，共0～5分，0分表示無(wú)法行走，5分表示可獨(dú)立行走，評(píng)分越高表明步行能力恢復(fù)越好。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 在治療1個(gè)月后評(píng)估，顯效：肌張力較基線恢復(fù)至0級(jí)；有效：肌張力較基線改善1～2級(jí)；無(wú)效：肌張力分級(jí)較基線無(wú)改善[12]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析或析因設(shè)計(jì)兩因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 4組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

2.2 各組患者肌張力分級(jí)比較 治療前，4組患者肌張力分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，各組患者肌張力較治療前改善，0級(jí)占比上升（P＜0.05），A組患者0級(jí)比例高于B、C、D組（P＜0.05），而B(niǎo)、C、D組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 各組患者肌張力對(duì)比[例（%）]

2.3 各組患者腦血管微循環(huán)狀態(tài)比較 治療前，各組患者BA、VA、ICA平均血流速度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，4組患者BA、VA、ICA平均血流速度均較治療前上升，A組BA、VA、ICA平均血液速度高于B、C、D組（P＜0.05），但B、C、D組組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中藥涂擦與蠟療在提高BA、VA、ICA平均血流速度方面存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 各組患者腦血管微循環(huán)狀態(tài)比較 （±s，cm/s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05。

?

2.4 各組患者平衡及步行能力比較 治療前，4組患者PASS、FAC評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，4組患者PASS、FAC評(píng)分均高于同組治療前（P＜0.05），A組患者PS、SS、FAC評(píng)分均高于其余3組（P＜0.05），但其余3組組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中藥涂擦與蠟療在提高PASS、FAC評(píng)分方面存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 各組患者平衡及步行能力比較 （±s，分）

表4 各組患者平衡及步行能力比較 （±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05。

?

2.5 各組患者臨床療效比較 治療后，A組療效等級(jí)優(yōu)于B、C、D組（P＜0.05），A組總有效率高于B、C、D組（P＜0.05），但B、C、D組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表5）。所有28例無(wú)效患者均先安撫患者情緒，并延長(zhǎng)療程，1例繼續(xù)接受中藥涂擦及蠟療聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練方案4周，其余27例原方案調(diào)整為中藥涂擦及蠟療聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練方案持續(xù)4周，經(jīng)追蹤隨訪，所有無(wú)效患者持續(xù)干預(yù)4周后肌張力均有改善，25例改善至1級(jí)，3例改善至0級(jí)，患者滿意。

表5 各組治療1 個(gè)月臨床療效比較 [例（%）]

3 討論

中風(fēng)與氣血逆亂所致顱內(nèi)血脈痹阻，溢于腦，表現(xiàn)為突發(fā)昏仆、口眼歪斜、言語(yǔ)不利等癥，常見(jiàn)于中老年人群，致殘率、死亡率均較高，治療后仍有較多患者遺留不同程度認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)障礙，影響其日常生活能力和生活質(zhì)量。研究[13]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中風(fēng)偏癱患者采用牽伸康復(fù)訓(xùn)練可活動(dòng)偏癱側(cè)肢體肌肉，改善肌張力及血液循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)。近年來(lái)也有研究[14]顯示，中醫(yī)外治法輔助治療對(duì)改善肌痙攣?zhàn)饔蔑@著[15]。中藥涂擦療法通過(guò)局部涂擦藥物，按摩刺激穴位，發(fā)揮調(diào)和陰陽(yáng)、溫陽(yáng)通絡(luò)之功效，對(duì)改善血液循環(huán)有積極意義。而中醫(yī)蠟療有典型通絡(luò)止痛、散寒溫通經(jīng)絡(luò)之功，石蠟熱容量大，可長(zhǎng)時(shí)間維持溫?zé)?，蠟療時(shí)可促局部血管擴(kuò)張，強(qiáng)化機(jī)體新陳代謝能力，抗炎消腫。同時(shí)因其具備較高的可塑性，其與肌膚貼合度高，在冷卻過(guò)程產(chǎn)生可接受機(jī)械壓迫效應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)改善及滲出吸收，軟化松解瘢痕及攣縮組織，疏通血脈經(jīng)絡(luò)，改善肌張力。張明鏡等[16]研究表明，中藥蠟療及肌內(nèi)效貼技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能有效降低痙攣型雙癱腦癱患兒肌張力。

筆者用活血行氣、祛風(fēng)散寒的中藥涂擦患處，可以使藥效直達(dá)病灶，中藥上覆蓋加熱溶解的醫(yī)用蠟作為熱介質(zhì)，促進(jìn)藥物的吸收，更能有效達(dá)到治療的目的。鑒于此，本文主要研究了中藥涂擦及蠟療聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練在降低中風(fēng)偏癱患者肢體肌張力的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，治療后，采用中藥涂擦及蠟療聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練的A組患者肌張力分級(jí)優(yōu)于B、C、D組，同時(shí)BA、VA、ICA平均血流速度均高于其他3組，提示中藥涂擦及蠟療聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練能夠降低患者肌張力，改善腦血管微循環(huán)狀態(tài)。同時(shí)，中藥涂擦與蠟療在改善腦血管微循環(huán)狀態(tài)方面存在交互效應(yīng)。其原因?yàn)椋浩渲袪可炜祻?fù)訓(xùn)練可通過(guò)對(duì)肢體活動(dòng)度、肌力、平衡力等進(jìn)行訓(xùn)練改善患肢功能，刺激神經(jīng)功能恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)腦功能重組，進(jìn)而改善肢體運(yùn)動(dòng)功能與腦血管微循環(huán)狀態(tài)，以降低肌張力。牽伸康復(fù)訓(xùn)練中跖筋膜牽伸及坐位腓腸肌牽伸訓(xùn)練，能促使足部血脈暢通；同時(shí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍內(nèi)安全地牽伸踝關(guān)節(jié)，能緩解痙攣，降低肌張力。配合中藥涂擦及蠟療聯(lián)合治療，其中中藥涂擦療法組方中艾葉具有散寒止痛、溫經(jīng)止血的功效，紅花具有活血通經(jīng)、散瘀止痛的功效，虎杖具有清熱解毒、散瘀止痛的功效，桂枝具有溫通經(jīng)脈的功效，透骨草具有祛除風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)的功效，木瓜具有舒筋活絡(luò)的功效，雞血藤具有行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)的功效。全方配伍共奏溫經(jīng)散寒、軟堅(jiān)散結(jié)、暢通氣血的作用，配合涂擦及按摩，活血行氣，平肝潛陽(yáng)，疏通患肢氣血，直接作用于患肢皮膚，深入筋骨，提高藥物滲透性，對(duì)于緩解肌痙攣、降低肌張力具有重要意義。配合蠟療療法熱效應(yīng)滲透至皮下0.2～1.0 cm組織，促進(jìn)汗腺分泌，促進(jìn)水腫、血腫吸收，松解肌肉痙攣，有效促進(jìn)血液循環(huán)的作用，降低肌張力，改善患肢功能[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，A組患者PASS、FAC評(píng)分均高于B、C、D組患者，提示中藥涂擦及蠟療聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練更能改善機(jī)體平衡能力和步行能力。同時(shí)，中藥涂擦與蠟療在改善機(jī)體平衡能力和步行能力方面存在交互效應(yīng)?？紤]其原因?yàn)闋可炜祻?fù)訓(xùn)練中跖筋膜牽伸訓(xùn)練，能維持足弓處于緊張狀態(tài)；坐位腓腸肌牽伸使踝背屈且腓腸肌處于緊張狀態(tài)等訓(xùn)練方式有效改善了組織伸展性，降低肢體肌張力。中醫(yī)蠟療可促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)，改善微循環(huán)，具有解痙鎮(zhèn)痛效果[19]。同時(shí)中藥涂擦方中的艾葉具有活血化瘀的作用；紅花具有行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，其有效成分紅花黃色素可抑制血栓形成，延長(zhǎng)凝血時(shí)間，減輕組織痙攣；虎杖具有活血定痛的作用。全方共奏止痛消腫、活血化瘀的作用，能夠改善患者肢體功能障礙，減輕肢體腫脹，促進(jìn)平衡能力和步行能力恢復(fù)。

中風(fēng)患者腦細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間缺氧缺血壞死，引起中樞受損，牽張反射亢進(jìn)，大部分患者伴肢體痙攣。當(dāng)進(jìn)入痙攣期后，肌張力顯著增加，一定程度影響肢體功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后，A組患者療效等級(jí)優(yōu)于其他3組，提示中藥涂擦及蠟療聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練在治療中風(fēng)偏癱患者中療效確切。康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為治療中風(fēng)偏癱的康復(fù)治療在于降低肌張力，打破異常運(yùn)動(dòng)模式，重建正常運(yùn)動(dòng)模式。而牽伸康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)跖筋膜牽伸使足弓處于緊張狀態(tài)，使患者被動(dòng)活動(dòng)角度增大，起到松弛肌肉的作用，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直，改善關(guān)節(jié)功能[20]。配合中藥涂擦及蠟療，解痙止痛，通絡(luò)散寒，改善淋巴和血液循環(huán)，促進(jìn)肌力恢復(fù)，提高療效。

綜上所述，中藥涂擦及蠟療聯(lián)合牽伸康復(fù)訓(xùn)練在治療中風(fēng)偏癱患者中療效確切，能夠降低患者肌張力，改善腦血管微循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)平衡能力和步行能力改善。