黃詩韻，竇丹波，顧思臻，曾 鋮

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

慢性腹瀉是消化系統(tǒng)常見疾病，通常指病程在2個月以上的腹瀉，臨床表現(xiàn)為排糞質(zhì)稀湯之便，有時呈水樣狀，每天反復(fù)排泄，甚至多達(dá)10次以上?，F(xiàn)代中醫(yī)將其歸納為“泄瀉”范疇[1]?！靶埂焙汀盀a”在病情上并不相同，據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載，泄癥狀表現(xiàn)為糞出少而勢緩，而瀉的癥狀表現(xiàn)為糞大傾瀉而出。唐宋之后，將泄、瀉并稱，便有了“泄瀉”之病名。該病病因復(fù)雜，病情詭譎多變，目前西醫(yī)對該病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多以對癥治療為主。止瀉藥、微生態(tài)制劑是常用藥物，雖能控制臨床癥狀，但治療缺乏針對性，復(fù)發(fā)率高[2]。《素問》記載“脾病者……飧泄食不化”，又言“胃脈虛則瀉”?？梢?，慢性泄瀉的發(fā)病與脾胃相關(guān)，脾氣以升為健，胃氣以降為和，脾胃升降相輔相成，升清降濁功能影響人體臟腑功能[3]。若脾失健運(yùn)，腸道傳化功能失常，脾虛下陷則發(fā)為泄瀉。中醫(yī)治療慢性泄瀉能有效地針對人類各種體質(zhì)特征，且具有安全性高、治愈后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[4]。

竇丹波教授，碩士研究生導(dǎo)師，擅長消化系統(tǒng)疾病中西醫(yī)診治及慢性病、大病中醫(yī)綜合治療，尤擅長運(yùn)用升清降濁理論治療消化系統(tǒng)疾病，在長期的診療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。竇丹波教授認(rèn)為，慢性泄瀉的發(fā)生與脾胃升清降濁功能失調(diào)有關(guān)，若脾胃虛弱，氣機(jī)不暢，升降失調(diào)，清濁不分，則大小腸傳化功能失調(diào)，最終發(fā)為泄瀉。治以升清降濁、補(bǔ)中益氣之法，臨床療效明顯。筆者跟師學(xué)習(xí)期間頗有心得，現(xiàn)將其運(yùn)用清濁理論治療慢性泄瀉的經(jīng)驗(yàn)梳理和總結(jié)如下。

1 慢性泄瀉的病因病機(jī)

1.1 脾胃升清降濁功能失常是慢性泄瀉的主要病機(jī) 脾與胃同居中焦，互為表里。脾主升清，胃主降濁。何為“清、濁”？《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾多次提及，“清”為水谷精微物質(zhì)，“濁”為飲食水谷消化之后的糟粕。脾主升清，乃脾之功能；胃主降濁，乃胃之作用?！吧睘樯仙敖怠睘橄陆?。脾將水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)上輸?shù)饺梭w各個部位，以保證人體正常運(yùn)行[5]。胃將人體代謝之“濁物”下降至腸道。只有胃部降濁功能正常，谷物在人體腸道內(nèi)才能正常腐爛。胃部蠕動功能正常，才能促進(jìn)“濁物”正常排出體外，維持正常的新陳代謝[6]。可見，升清降濁功能是脾胃最基本功能[7]。但若在病理狀態(tài)下，清陽上升受阻，或者不升反降，濁陰之物無法下降，甚至不降反升，兩者互相影響，反其道而行之，可發(fā)為內(nèi)臟下垂、泄瀉、痞滿、痞證等。而清濁升降顛倒、氣機(jī)混亂，則人體代謝的有害物質(zhì)無法通過正常途徑排出體外。病理產(chǎn)物在體內(nèi)長期滯留，形成水濕、血瘀等外邪之物，則導(dǎo)致慢性泄瀉的發(fā)生和發(fā)展[8]。

1.2 多臟腑失衡導(dǎo)致氣機(jī)逆亂清濁不分 中醫(yī)認(rèn)為，“土樞四象，一氣周流”，“治中焦如衡，非平不安”。脾胃位居中焦，是心、肝、肺、腎四象的樞紐。四象的左升右降與中焦的作用密不可分，與脾胃升降密切相關(guān)。而脾胃的氣機(jī)升降也需要四象的帶動[9-10]。中氣為樞，脾氣升有助于肝腎升，肝膽疏泄有助于脾胃升降功能的發(fā)揮。肝氣疏，腎水溫，胃降濁，心火下，肺氣布，大腸通暢，人體正常運(yùn)轉(zhuǎn)?？梢?，脾胃升降功能可波及四象，同樣“五位一體”的學(xué)術(shù)四象可用于脾胃病的治療[11]。脾胃病的治療總體應(yīng)以調(diào)節(jié)升降為基本大法，兼從心肝肺腎四臟辨治該病。遵循中醫(yī)整體論治的原則方能取得較為顯著的臨床效果。在臨床應(yīng)用中，調(diào)達(dá)肝氣、宣肺理氣有助于調(diào)節(jié)脾胃升降，使得氣機(jī)通暢。

2 清濁理論的來源與發(fā)展

清濁理論首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)理論體系中重要的“原概念”，在金元朝時期初步形成，在明清時期該理論得以進(jìn)一步發(fā)展。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃乃后天之本，《黃帝內(nèi)經(jīng)》是脾主升清、胃主降濁的理論基礎(chǔ)，首次將天地清濁思想引入到中醫(yī)學(xué)。天地生成之初氣未分之類也，及其分離，清者為天，濁者為地。清陽出上竅，濁陰出下竅。類比于人，人身清陽，浮陽氣為清，厚沉陰氣為濁。下焦而升，上焦而降，清者升浮而濁者降沉[12]。

到了金元時期，李東垣在此基礎(chǔ)上對清者升、濁者降的理論進(jìn)一步做了闡述，并以此理論描述飲食運(yùn)化。系統(tǒng)的升清降濁理論在此時期形成。李東垣對脾胃病的理論和治法均有深刻的認(rèn)識。《脾胃論》記載“臟腑升降浮沉，脾胃為樞”，“蓋胃為水谷之海，飲食入胃……以滋養(yǎng)周身……清氣為天……濁者為地”，“脾胃內(nèi)傷，百病由生”。脾胃升降失常是疾病發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵。李東垣創(chuàng)制了諸多治療脾胃疾病的經(jīng)典方劑，如益氣聰明湯、補(bǔ)中益氣湯和升陽益胃湯等。上述方劑仍在廣泛使用，堪稱脾胃病應(yīng)用清濁法治療的典范[13]。

明清時期，脾升胃降相輔相成的理論進(jìn)一步得以發(fā)展和實(shí)踐。以周慎齋及其徒弟為代表的眾多醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失”，“胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰”，“凡治百病，先觀胃氣之有無”，將“理、補(bǔ)”作為脾胃虛弱時的第一元機(jī)。用藥方面，其倡導(dǎo)使用甘溫之品，靈活應(yīng)用保元湯、理中湯等方劑，形成了宣清導(dǎo)濁的治療理論[14]。

3 辨證論治

過往諸多醫(yī)者認(rèn)為慢性泄瀉僅僅是因?yàn)槠⑽柑撊?，造成肝氣郁結(jié)，命門火衰，治療常以疏肝、溫扶腎陽等為主。竇丹波教授通過多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，慢性泄瀉患者具有本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)?！扒鍤庠谙?，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹?！倍鄶?shù)患者癥狀表現(xiàn)為：手足不溫、頭暈?zāi)垦?、倦怠乏力、小腹墜脹、腰膝酸軟、完谷不化。因此，調(diào)和陰陽二氣最為關(guān)鍵，升清泄?jié)釣樵摬≈委煹那腥朦c(diǎn)。竇丹波教授認(rèn)為，慢性泄瀉的治療原則是升清泄?jié)?、通因通用、推陳致新、安和脾胃，即：運(yùn)化脾氣，升舉清氣，潤腸泄?jié)?。該病病位雖在小腸、大腸、脾、胃，然治療上當(dāng)標(biāo)本兼顧，以升清降濁、補(bǔ)中益氣為大法，兼以升陽、潤腸，并根據(jù)病情靈活辨治。

3.1 升清降濁，補(bǔ)中益氣，健脾益胃 小腸在胃之下。糟粕之物由此而歸于后，隨后進(jìn)入大腸，經(jīng)過大腸的燥化而成大便，排出體外。脾升清，主運(yùn)化，脾氣虛則導(dǎo)致精微營養(yǎng)物質(zhì)不能正常運(yùn)化。胃主降濁，有水谷之海之稱。保證水谷的正常傳導(dǎo)和疏泄是胃的主要功能。胃氣虛則受納功能受限，初步消化食物的功能減弱，直接導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)和分泌清濁的功能降低[15]。另外，脾運(yùn)化水液，脾氣虛則水液代謝失調(diào)，濕邪痰濁之物內(nèi)升，聚集體內(nèi)，阻礙中焦氣機(jī)。清氣不升，濁氣不降，發(fā)為腹脹、噯氣、泄瀉之癥[13]。脾胃互相影響。若中氣虛弱，脾胃功能失調(diào)，則運(yùn)化失職，清濁出入失調(diào)，相干而下，發(fā)為泄瀉之癥。竇丹波教授認(rèn)為治療慢性泄瀉需要以補(bǔ)中益氣、升降并用為核心，以恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)行為目的，可采用補(bǔ)中益氣湯治療，同時臨床上應(yīng)依據(jù)患者的癥狀辨證加減。竇丹波教授以柴胡、升麻來和解表里、升舉陽氣。方中柴胡味苦辛，性微寒，有和解表里、升陽益氣之效，可推陳出新，消散飲食積聚；升麻則性微寒，味甘、辛，可升舉陽氣。兩藥合用，可使清氣上升，濁氣下降，平衡陰陽，升降有序，泄瀉之癥可自此而止[14-15]。相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示，補(bǔ)中益氣湯的主要有效化學(xué)成分共153個，治療泄瀉、腹痛發(fā)熱具有多成分、多靶點(diǎn)、多通路等特征[16]。

3.2 寒熱并調(diào)，辛開苦降 慢性泄瀉病程較長，反復(fù)發(fā)作，患者多采用紛繁復(fù)雜的方式治療，甚者存在濫用抗生素、溫?zé)崴幬锖颓搴幬镙喠魇褂?。寒熱之氣聚于中焦，氣機(jī)失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，臨床表現(xiàn)為大便泄瀉不止，舌苔多呈白膩之態(tài)，整體呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之象。竇丹波教授針對該癥狀的患者多選用半夏瀉心湯治療。半夏瀉心湯主要由黃芩、黃連、半夏、干姜、人參、炙甘草和大棗7味藥物組成。全方辛開苦降、寒熱平調(diào)，具有攻補(bǔ)兼施、調(diào)理氣機(jī)和調(diào)和陰陽之效。臨床應(yīng)用時可依據(jù)患者癥狀辨證加減。竇丹波教授常配伍山藥、炒麥芽、木香、佛手、砂仁、豆蔻等藥物，以達(dá)補(bǔ)脾益肺、疏肝理氣、和胃止痛和燥濕化痰之效。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究[17]顯示，半夏瀉心湯可對慢性泄瀉的核心靶點(diǎn)產(chǎn)生調(diào)控作用，并通過多成分、多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮其抑菌、抗炎的功效。

3.3 健脾益氣，疏肝理氣 肝主疏泄，位居下焦，食氣入味，全賴肝木疏泄。肝清陽不升，則水谷疏泄不通。肝氣疏達(dá)有助于脾胃氣機(jī)升降有序。肝失疏泄，則中焦失調(diào)，運(yùn)化失常，清氣不升，濁氣不降，痰瘀、水濕之濁物滯留體內(nèi)可發(fā)為泄瀉[18-19]。肝主情志，患者泄瀉日久不愈可導(dǎo)致情志不暢。肝氣不調(diào)，氣機(jī)瘀滯，則加重脾胃虛弱的癥狀[20-22]。竇丹波教授認(rèn)為該類患者在健脾益氣的同時需注重疏肝理氣，可選用參苓白術(shù)散合四神丸治療。方中白術(shù)、黨參、山藥、茯苓可益氣健脾，除濕；肉豆蔻、蓮子可補(bǔ)脾澀腸，健脾開胃；白扁豆、薏苡仁可健脾滲濕；砂仁化濕醒脾；桔梗能宣開肺氣，通利水道；吳茱萸可溫中散寒；五味子則收斂固澀以助止瀉；車前子可利小便以實(shí)大便；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，健脾益氣，疏肝理氣，以達(dá)五臟皆安之效。相關(guān)研究[23-25]亦發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散合四神丸能調(diào)節(jié)胃腸激素，調(diào)節(jié)腸道菌群，加速胃腸黏膜的修復(fù)，調(diào)節(jié)免疫功能，加速疾病的痊愈。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，39歲，2022年3月9日初診。主訴：腹瀉久治不愈?；颊咴V腹瀉數(shù)月有余，時輕時重，偶感渾身乏力，對癥用藥后減輕，停藥數(shù)日后又復(fù)發(fā)。本次腹瀉因外出過飲寒涼品導(dǎo)致，下腹隱痛，大便質(zhì)稀，日行四五次，有黏液，偶會滑瀉而出。晨起惡心，喜溫，喜按。舌質(zhì)淡，苔膩微黃，脈沉。曾自行服用蒙脫石散、腸炎寧以及湯藥，癥狀稍減輕，停藥后復(fù)發(fā)。既往無嚴(yán)重內(nèi)科病史，彩超檢測無異常，腸鏡檢查無器質(zhì)性病變。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：慢性泄瀉；辨證：寒熱夾雜。治法：攻補(bǔ)兼施，調(diào)理氣機(jī)，調(diào)和陰陽。方選半夏瀉心湯，處方：黃芩15 g，黃連15 g，干姜6 g，制半夏9 g，薏苡仁30 g，山藥15 g，炒麥芽30 g，木香12 g，人參6 g，佛手10 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

2診：2022年3月16日，患者訴大便基本成形，日行一兩次，下腹隱痛感減輕。守初診方繼服，14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

3診：2020年3月30日，患者訴大便基本恢復(fù)正常，腹痛感消失，但仍感覺渾身乏力。予初診方去干姜，黃連減至6 g，加黃芪15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

后隨訪，患者訴乏力感消失，諸癥緩解?？紤]到患者慢性腹瀉日久，身體虛弱，囑其服用補(bǔ)中益氣湯加減，以補(bǔ)中益氣，助其固本，處方：黃芪15 g，炒白術(shù)15 g，陳皮6 g，升麻9 g，柴胡9 g，神曲15 g，茯苓30 g，焦山楂30 g，制半夏9 g，厚樸9 g。14劑，水煎服，1劑/d，150 mL/次，分早晚飯后溫服。

后患者定期復(fù)診，以3診方為主加減治療，現(xiàn)狀況平穩(wěn)，未再復(fù)發(fā)。

按語：本案患者久病體虛，素體虛弱，初診時腹瀉已數(shù)月，脾胃功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，不能受納水谷，觀其脈象可見氣虛有寒夾濕，可見，久病不愈導(dǎo)致寒濕血瘀之氣匯聚在腸道內(nèi)，清濁不分，混雜而下，逐漸發(fā)展為慢性泄瀉。脾胃中傷，本已虛弱，再加上飲食不節(jié)，過食寒涼之品，形成寒熱夾雜之癥。脾胃升降失調(diào)，清濁不分，故選用半夏瀉心湯。半夏為君藥，具有燥濕化痰、調(diào)脾和胃之功。臣以干姜可解表散寒；黃連、黃芩可清熱燥濕，瀉熱開痞。佐以麥芽、山藥、木香、佛手、砂仁、人參、薏苡仁健脾和胃，行氣利濕，補(bǔ)中益氣。使以甘草補(bǔ)胃氣而調(diào)諸藥。全方辛開苦降，攻補(bǔ)兼施，共奏調(diào)理氣機(jī)、健脾化濕、調(diào)和陰陽之效，可恢復(fù)中焦脾運(yùn)，調(diào)暢中焦氣機(jī)。2診時患者癥狀有所改善，大便基本成形，大便日行次數(shù)減少，下腹部疼痛感減輕，故守原方繼服以進(jìn)一步控制臨床癥狀。3診時患者泄瀉癥狀明顯緩解，但渾身乏力癥狀尚未緩解，正氣衰退導(dǎo)致，故去干姜，減少黃連用量，增加黃芪，以補(bǔ)中益氣、調(diào)理氣機(jī)為主。后期隨訪時患者訴已無泄瀉癥狀，以補(bǔ)中健脾、固本培元為治則，以補(bǔ)中益氣湯為主方，加焦山楂、神曲消食健胃，行氣化瘀；半夏、厚樸、茯苓健脾燥濕，降氣化痰。

5 結(jié)語

慢性泄瀉是消化系統(tǒng)常見疾病。竇丹波教授認(rèn)為脾將水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)上輸?shù)饺梭w各個部位，以保證人體正常運(yùn)行。胃將人體代謝之“濁物”下降至腸道，促進(jìn)“濁物”排出體外，以維持人體正常的運(yùn)轉(zhuǎn)。升清降濁是脾胃的基本功能，若脾胃虛弱，氣機(jī)不暢，升降失調(diào)，清濁不分，則大小腸傳化功能失調(diào)，最終發(fā)為泄瀉。