孫清政 劉 偉 孫森韜 李 佳 劉雪來

(北京京都兒童醫(yī)院外科,北京 102208)

闌尾炎是小兒外科常見急腹癥,腹腔鏡闌尾切除術是治療該病的主流術式[1,2]。從傳統(tǒng)三孔法和兩孔法,再到隱瘢痕(單部位或單切口)腹腔鏡闌尾切除術,小兒外科醫(yī)生不斷革新術式,旨在最大程度實現(xiàn)微創(chuàng),降低創(chuàng)傷應激,提升腹壁美觀。由于隱瘢痕手術是將幾個trocar集中于臍部,不僅加重臍部損傷,影響臍部美觀,而且“筷子效應”使術者掣肘,影響手術操作[3]。雙鉤套扎針經(jīng)皮穿刺技術輔助實現(xiàn)經(jīng)臍單部位和經(jīng)臍單切口腹腔鏡闌尾切除術[4,5],一方面減少trocar的使用,減輕臍部損傷,另一方面,經(jīng)右下腹壁進針輔助手術也降低“筷子效應”。然而無論是傳統(tǒng)三孔法、兩孔法,還是隱瘢痕法,闌尾切除的操作步驟均在腹腔鏡下完成,與開放闌尾切除術相比,操作的影響因素多,手術操作和麻醉時間延長,不利于快速康復。2022年6月～2023年12月,我們對30例非包裹性闌尾炎(急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎和慢性闌尾炎)實施經(jīng)臍單部位腹腔鏡輔助闌尾提出切除術,既具有隱瘢痕特點,又能在開放直視下切除闌尾,操作簡便,手術配合難度低,使操作更加靈活和流暢,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例,男21例,女9例。年齡2～6歲,平均4.5歲。癥狀:均有轉移性右下腹痛,發(fā)病時間<48 h,其中20例伴發(fā)熱、惡心、嘔吐。6例有闌尾炎反復發(fā)作史。查體:均有右下腹固定壓痛,無腹膜刺激征,9例結腸充氣試驗陽性,1例閉孔內(nèi)肌試驗陽性。均行彩色多普勒超聲檢查,均探及闌尾回聲并可見闌尾增粗,6例見少量腹腔積液。血常規(guī)白細胞均升高[正常值(4.3～9.5)×109/L],(13～18.5)×109/L,中性粒細胞比率均升高(正常值0.07～0.56),0.76～0.895。術前診斷為急性闌尾炎。

病例選擇標準:①急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎,以及反復發(fā)作并抗炎治療的慢性闌尾炎;②彩超顯示闌尾直徑≤1.5 cm;③彩超檢查臍部皮下脂肪層≤1 cm;④年齡≤6歲。排除術前和術中證實闌尾壞疽穿孔和闌尾周圍膿腫。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 采用德國STORZ 5 mm腹腔鏡(30°)以及配套的桿長43 cm腹腔鏡操作鉗、腹腔鏡無創(chuàng)抓鉗。

1.2.2 手術方法 氣管插管靜吸復合麻醉,仰臥位。臍正中置入5 mm trocar和30°腹腔鏡,臍下緣置入5 mm trocar和操作鉗,探查找到病變闌尾(圖A)。術者用無創(chuàng)抓鉗或操作鉗分離大網(wǎng)膜和闌尾之間的粘連(圖B),鉗夾闌尾頭端或中央(圖C)。助手用電刀打開臍正中與臍下緣trocar孔之間的組織,腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)臍部提出闌尾和盲腸末端至腹壁外(圖D),并撤離腹腔鏡。將提出的闌尾和系膜置于腹壁表面,直視下用4-0慕絲線分別結扎闌尾系膜,以及闌尾根部的近端和遠端(圖E),貼近闌尾凝切闌尾系膜至闌尾根部,在闌尾根部近端和遠端之間凝切離斷闌尾,電刀灼燒闌尾近端斷面(圖F)。查無活動性出血,將盲腸末端送回腹腔。可吸收線縫合臍部切口(圖G)。

2 結果

30例手術均獲成功。手術時間15～22 min,(18.0±2.5)min。術后6～8 h均自行下床活動,術后0.5～1 d排氣并進流食。術后住院2～5 d,平均3.5 d。術后病理:急性單純性闌尾炎16例,急性化膿性闌尾炎8例,慢性闌尾炎6例。術后1周復診,無切口感染,家屬均對臍部傷口外觀滿意。門診隨訪1～15個月(平均4.5月),必要時復查超聲,無腹痛等不適,無粘連性腸梗阻、盆腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

圖1 經(jīng)臍單部位腹腔鏡輔助闌尾提出切除:A.探查了解闌尾病變情況(本例為急性單純性闌尾炎,可見闌尾表面充血水腫);B.腹腔鏡監(jiān)視下分離大網(wǎng)膜和闌尾之間粘連;C.腹腔鏡下無創(chuàng)抓鉗鉗夾闌尾中央;D.腹腔鏡監(jiān)視下向腹腔外提出闌尾;E.體外直視下固定闌尾,結扎闌尾系膜,以及闌尾根部的遠端和近端;F.離斷闌尾;G.縫合臍部切口

開放闌尾切除術是經(jīng)2～4 cm的切口將闌尾提出腹腔,直視下切除闌尾,操作簡單,但腹壁切口較大,瘢痕明顯,術后切口周圍易形成組織或腸管粘連。當前普遍采用腹腔鏡闌尾切除術,主要分為傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術和隱瘢痕闌尾切除術兩類[6]。傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術主要包括三孔法和兩孔法[7],腹壁仍會留下瘢痕。隱瘢痕手術早期采用經(jīng)臍單部位手術[8],隨著TriPort、切口保護器等器械的出現(xiàn),經(jīng)臍單切口腹腔鏡闌尾切除術逐漸開展[9,10],將trocar孔或手術切口集中在肚臍這一人體天然瘢痕內(nèi),實現(xiàn)術后隱瘢痕目的。為小兒腹股溝疝手術設計的雙鉤套扎針(實用新型專利ZL201320013865.2)經(jīng)皮穿刺技術可用于輔助實現(xiàn)經(jīng)臍單部位腹腔鏡闌尾切除術,經(jīng)臍置入30°腹腔鏡并在臍旁置入操作鉗(鏡鉗分離),經(jīng)右下腹橫紋穿刺置入雙鉤套扎針輔助實施闌尾切除[5]。在此基礎上,經(jīng)臍置入0°腹腔鏡和操作鉗(鏡鉗同道),經(jīng)右下腹橫紋穿刺置入雙鉤套扎針輔助實施闌尾切除[4]。上述闌尾切除操作均在腹腔鏡下完成,包括尋找闌尾、腸粘連松解、闌尾系膜結扎和離斷、闌尾根部結扎和離斷等,在腹壁留有2 mm針孔,而且與開放手術相比,操作空間相對較小,操作力矩大,操作時間相對較長。因此,我們探索既能經(jīng)臍操作,又能直視下手法切除闌尾的隱瘢痕術式。

本研究的隱瘢痕術式在操作上實現(xiàn)了上述目標。腹腔鏡僅用于了解病變闌尾情況和位置,以及鉗夾和提出闌尾。由于在臍中央和臍下緣分別置入5 mm trocar,通過腹腔鏡全面了解闌尾病變、腸粘連程度、腹腔感染等情況,發(fā)揮腹腔鏡微創(chuàng)條件下全面探查的優(yōu)勢,借助臍部實現(xiàn)隱瘢痕效果。而最主要的闌尾切除,包括結扎闌尾系膜、結扎闌尾根部、順切闌尾等步驟,是在電刀離斷兩trocar孔之間的組織將闌尾經(jīng)臍部切口提出至腹壁后,體外直視下完成,與腹腔鏡下實施上述操作相比,直視下操作空間相對大,操作力矩小,操作時間短,能有效縮短手術時間和麻醉時間,有助于快速康復。本術式手術時間15～22 min,平均18.0 min,而此前我們報道的經(jīng)臍單部位闌尾切除術的手術時間25～45 min,平均35.0 min[5]。

找到和順利經(jīng)臍提出闌尾是本術式操作的關鍵。我們的體會是:①年齡是影響操作的重要因素。因需經(jīng)臍提出闌尾,回盲部與臍部的距離越小越好。兒童在發(fā)育過程中,消化管的發(fā)育和體壁是兩個相對獨立的發(fā)育過程:6歲之前二者發(fā)育相對平衡,回盲部與臍部距離較短,腹腔鏡鉗夾闌尾經(jīng)臍提出相對容易;而6歲之后體壁發(fā)育加快,回盲部與臍部距離相對增大,腹腔鏡鉗夾闌尾經(jīng)臍提出比較困難。②腹壁厚度是影響操作的另一個重要因素。腹腔鏡鉗夾闌尾經(jīng)臍提出時,闌尾越接近臍部切口,張力越高。若腹壁(皮下脂肪)厚,猶如增加回盲部與臍部切口之間的距離,增加闌尾提出難度,提出時可能闌尾斷裂回縮進入腹腔導致污染,或闌尾系膜撕裂出血。因此,我們選擇術前彩超檢查臍部皮下脂肪層≤1 cm的患兒,均順利地經(jīng)臍提出闌尾。③闌尾位置、粘連程度以及回盲部游離度也是影響操作的因素。闌尾位置包括回腸下位、盲腸下位、回腸前位、回腸后位和盲腸后位[11,12],術中探查可以確定,其中回腸后位和盲腸后位的闌尾位置相對固定,很難經(jīng)臍提出,不宜采用本術式。闌尾的粘連程度和回盲部游離程度通過腹腔鏡和操作鉗探查,若闌尾粘連嚴重或回盲部游離度差,也不宜采用本方法。急性單純性、不嚴重的化膿性和慢性闌尾炎通常無明顯闌尾粘連或腸粘連,適合本術式。④鉗夾闌尾時操作輕柔,最好選擇無創(chuàng)抓鉗,主要鉗夾闌尾尖端和中央,經(jīng)臍部切口順勢提出。不能鉗夾闌尾根部(提出時容易造成闌尾根部斷裂或盲腸撕裂)。⑤提出闌尾后助手的配合:顯露于腹壁外的闌尾和部分盲腸在張力作用下容易回縮進入腹腔,因此術者經(jīng)臍提出闌尾后,助手用圈鑷固定闌尾,顯露闌尾根部和部分盲腸,雙手拇指和食指配合固定盲腸根部,方便術者實施結扎和離斷闌尾系膜及闌尾根部等操作。

綜上,本術式是對隱瘢痕闌尾切除術的補充,我們主張對單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎和慢性闌尾炎采用本術式。對于包裹性闌尾炎(穿孔性闌尾炎或闌尾周圍膿腫所致),鑒于闌尾與周圍組織粘連嚴重,闌尾壁破損伴膿液外溢(或糞石經(jīng)穿孔處溢出至腹腔內(nèi)),闌尾膿腫合并彌漫性腹膜炎,需完成闌尾切除和糞石取出,充分松解粘連,吸凈膿液,沖洗腹腔和放置引流管時,不主張采用本術式。如果術前無法精準判定闌尾病變嚴重程度,可先經(jīng)臍置入腹腔鏡探查,如觀察到闌尾壞疽穿孔、包裹以及闌尾周圍膿腫時,則放棄本術式,選擇傳統(tǒng)腹腔鏡或單部位(單切口)闌尾切除術,即在腹腔鏡監(jiān)視下于右側腹壁橫紋處或膀胱上腹壁正中橫紋處穿刺trocar置入操作鉗實施傳統(tǒng)闌尾切除術,對于包裹嚴重、腹腔內(nèi)有積液或彌漫性腹腔感染者,可于闌尾切除后直接借助右側腹壁橫紋處或膀胱上腹壁正中橫紋處切口放置引流管。