鮑傳喜,王岳玲,陳家平

(六安市中醫(yī)院,安徽 六安 237006)

神經(jīng)根型頸椎病是指因頸椎間盤和椎間關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變累及對應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根,進而引起對應(yīng)支配區(qū)域麻木、疼痛及功能障礙的一類臨床綜合征。本病大部分患者為單側(cè)發(fā)病,多發(fā)于長期伏案、低頭工作等姿勢不良人員,病程常緩慢進展,頸肩部勞累或受涼后可致病情反復(fù)發(fā)作,嚴重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)臨床對神經(jīng)根型頸椎病的治療大致分為手術(shù)治療和保守治療,手術(shù)治療相對保守治療而言存在風險大、費用高及術(shù)后并發(fā)癥多等弊端,故在排除病情兇險等特定情況外,大部分患者優(yōu)先選擇物理療法、藥物療法等保守治療方法。但因本病是一種慢性進展型病變,長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛消炎類藥物易損傷消化道、腎臟及肝臟功能,患者依從性較差[1]。中醫(yī)治療頸椎病的手段較多,如推拿、針灸及中藥內(nèi)服等均有一定效果。深刺法最早記載于《素問·刺要論》“刺有淺深,各至其理”,深刺頸項局部穴位有助于松解頸肩部肌群應(yīng)力,改善局部血液循環(huán),減輕頸椎疼痛和肢體麻木癥狀[2]。手法治療在頸椎病治療中應(yīng)用十分廣泛,旋提手法是在傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)手法基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新改進所提出,其治療頸椎病的有效性和安全性已得到臨床證實[3]?；诖?本研究將旋提手法與深刺頸夾脊穴聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病治療中,觀察聯(lián)合治療的臨床療效及對患者血液流變學指標和炎性因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①西醫(yī)診斷符合《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識》[4]中標準,即有定位性神經(jīng)根性壓迫的表現(xiàn),存在手臂麻木、疼痛等典型根性分布癥狀,且麻木、疼痛范圍和頸脊神經(jīng)支配區(qū)域相符合;臂叢牽拉試驗和(或)壓頂試驗陽性;影像學檢查顯示神經(jīng)根病變周圍有骨贅或骨質(zhì)增生形成、椎間孔狹窄以及神經(jīng)根受壓;能夠排除頸椎外病變和頸椎骨實質(zhì)性病變。②參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]辨證為氣滯血瘀證者,主癥為肩頸、手臂麻木或疼痛,夜間尤為明顯,疼痛固定不移,肢體活動不利;次癥為肌膚干燥,面色晦暗;舌質(zhì)暗,舌苔白,脈細澀或沉細。③患者年齡20～75歲,近期未參加其他臨床試驗,能夠堅持本試驗相關(guān)治療,均簽署知情同意書。

1.2排除標準 合并肘管綜合征、網(wǎng)球肘、肩周炎、尺神經(jīng)炎、斜角肌綜合征等能夠引起上肢麻木、疼痛的頸椎外病變者;合并造血系統(tǒng)疾病、肝腎功能嚴重障礙、心腦血管疾病、椎體融合、骨折、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、惡性腫瘤、嚴重精神類疾病、神經(jīng)官能癥者;存在脊柱或頸肩外傷史者;哺乳期產(chǎn)婦、孕婦。

1.3一般資料 從2021年10月—2022年10月六安市中醫(yī)院診治的神經(jīng)根型頸椎病患者中篩選符合入組標準的氣滯血瘀證患者100例進行研究,按照隨機數(shù)字表法分成2組:觀察組50例,男29例,女21例;年齡31～73(51.2±5.8)歲;病程2～35(19.8±3.1)個月。對照組50例,男28例,女22例;年齡30～73(51.8±5.5)歲;病程3～36(19.5±3.2)個月。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),研究方案符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求。

1.4治療方法

1.4.1對照組 給予牽引和口服西藥治療4周。①牽引治療:患者坐于治療椅上,頸部與軀干保持縱軸前傾15°～20°,牽引重量為患者體重的10%～15%,每次牽引20 min,1次/d。②口服依托考昔片(杭州默沙東制藥有限公司,國藥準字J20180057,規(guī)格:60 mg),30 mg/次,1次/d。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合旋提手法、深刺頸夾脊穴治療4周。①旋提手法操作方法:患者端坐在椅子上,頸部放松,治療師先以揉、按、等手法放松頸項部肌肉群,操作時間5～10 min;指導(dǎo)患者頭部沿治療師手指方向作水平旋轉(zhuǎn)至最大角度,然后作最大角度的屈曲動作,達到固定絞索目標;治療師以肘部托住患者下頜部位,指導(dǎo)患者下頜貼在治療師的胸壁,然后垂直向上牽引3～5 s;指導(dǎo)患者放松身體后,治療師瞬間發(fā)力向上提拉患者肘部,聞及一聲或者多聲彈響則提示操作成功;治療師以提、拍、拿等多種手法再次放松患者頸肩部肌群。旋提手法每次治療10～15 min,隔日治療1次。②深刺頸夾脊穴操作方法:患者俯臥于治療床上,穴位局部消毒,使用一次性針灸針(規(guī)格:0.25 mm×40 mm)垂直刺入夾脊穴中,針刺至椎板后若觸及骨樣硬物后,調(diào)整針尖轉(zhuǎn)向關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)間隙方向緩慢進針,針刺深度20～30 mm,具體深度根據(jù)患者體重而定,當患者出現(xiàn)頭部、上肢遠端、肩部放射性疼痛或麻脹感后停止進針,然后迅速上提3～5 mm,留針。若患者未出現(xiàn)針刺遠端放射感,則上提針柄,調(diào)整針尖方向再次緩慢進針,若調(diào)整3次進針方向后患者仍未出現(xiàn)肢體遠端放射感,則采用平補平瀉法,促使出現(xiàn)局部酸脹感即停止進針。每次留針約30 min,隔日治療1次。

1.5觀察指標 ①使用田中靖久頸椎病癥狀量表20分法(CSR20)評價患者癥狀(包括頸肩部疼痛、手指疼痛/麻木、上肢疼痛/麻木)、體征(包括肌力、感覺、腱反射、椎間孔擠壓試驗)、手功能及工作生活能力,分數(shù)越高表示患者相關(guān)功能越好。②使用視覺模擬評分法(VAS)評價患者頸肩部和上肢的疼痛情況,在紙上畫出一條10 cm長的線段,左端數(shù)字“0”代表無痛,右端數(shù)字“10”代表十分劇烈的疼痛,患者根據(jù)疼痛感覺標出相應(yīng)的數(shù)字,并記錄相應(yīng)分數(shù)。③使用頸椎功能障礙指數(shù)評分(NDI)量表評價患者的頸椎功能障礙狀況,量表有10個問題,每個問題有6個選項,分值0～5分,NDI總分越高代表患者頸椎功能障礙越嚴重。④使用頭盔式頸椎活動度測量儀檢測頸椎前屈、左側(cè)屈、右側(cè)屈、后伸、左旋轉(zhuǎn)及右旋轉(zhuǎn)的活動度。⑤靜脈取血,使用LBY-N6A+型血液流變儀以及配套試劑盒檢測全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原及血漿黏度,使用酶聯(lián)免疫法檢測炎性因子白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-1β(IL-1β)以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。⑥治療4周后參照文獻[5]評估臨床療效。臨床痊愈:肩頸部或背部疼痛、麻木等癥狀全部消失,上肢牽拉試驗為陰性,頸項活動功能恢復(fù)正常,能夠投入到正常勞作中;顯效:肩頸部或背部疼痛、麻木等癥狀大部分消失,上肢牽拉試驗為陰性,頸項活動功能出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn),基本能進行正常勞作;有效:肩頸部或背部疼痛、麻木等癥狀及頸項活動功能有所改善,上肢牽拉試驗可疑陽性,可進行部分勞作;無效:肩頸部或背部疼痛、麻木等癥狀及頸項活動功能均無改善,不能從事正常勞作。臨床痊愈+顯效+有效=總有效。

2 結(jié) 果

2.12組CSR20評分、VAS評分、NDI評分比較 治療后,2組CSR20評分均較治療前明顯升高(P均<0.05),且觀察組明顯高于對照組(P<0.05);2組VAS評分、NDI評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后CSR20評分、VAS評分、NDI評分比較分)

2.22組頸椎活動度比較 治療后,2組頸椎前屈、左屈、右屈、后伸、左旋及右旋活動度均明顯升高(P均<0.05),且觀察組頸椎活動度較對照組改善更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 2組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后頸椎活動度比較

2.32組血液流變學指標比較 治療后,2組全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原及血漿黏度均明顯降低(P均<0.05),且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后血液流變學指標比較

2.42組炎性因子水平比較 治療后,2組血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平均明顯降低(P均<0.05),且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后炎性因子水平比較

2.52組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組神經(jīng)根型頸椎病患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中發(fā)病率最高的一種類型,其是在多種因素作用下,頸椎骨質(zhì)及周圍附屬組織出現(xiàn)退行性改變,導(dǎo)致椎體旁生理解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生病理變化,椎間孔內(nèi)外空間位置被占據(jù),壓迫或刺激到相鄰脊神經(jīng)根,進而引起單側(cè)或雙側(cè)上肢根性疼痛的一組臨床癥候群。神經(jīng)根型頸椎病以根性痛為最常見癥狀,且疼痛范圍與脊神經(jīng)根受累部分一致,并向前臂和手指等遠端部位放射,部分患者還伴有耳鳴、頭痛、上肢無力等癥狀[6]。一項流行病學調(diào)查顯示,近年來頸椎病的發(fā)病率呈顯著升高的趨勢[7]。神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機制十分復(fù)雜,目前已有多種學說對其進行闡釋,其中機械性壓迫學說認為頸椎局部遭受機械壓迫后,引起頸椎骨質(zhì)增生,導(dǎo)致椎間孔變狹窄,進而壓迫或刺激到神經(jīng)根,誘發(fā)神經(jīng)根病變[8];血流動力學學說認為脊髓受壓迫后引起頸椎脊髓供血量減少,日久影響到神經(jīng)血供,導(dǎo)致神經(jīng)缺血、缺氧及營養(yǎng)缺乏,進而誘發(fā)神經(jīng)根相關(guān)癥狀[9];化學性神經(jīng)根炎學說認為機械壓迫和骨質(zhì)增生會刺激脊髓及相鄰神經(jīng),大量炎性因子被釋放出來,影響頸椎神經(jīng)功能,誘發(fā)相關(guān)癥狀[10]。且有眾多研究證實,IL-6、IL-1β、TNF-α等炎性細胞因子參與機體內(nèi)炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng),與神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[11-12]。IL-6作為炎性細胞的重要調(diào)節(jié)因子,其表達水平升高后會刺激其他炎性因子釋放,促進吞噬細胞分化和浸潤,加重炎性損害,進而引發(fā)肢體疼痛、活動不利等癥狀[13]。IL-1β被臨床證實為誘發(fā)炎癥反應(yīng)及破壞關(guān)節(jié)功能的重要因子[14]。TNF-α能夠誘導(dǎo)髓鞘損傷和神經(jīng)根軸突變性,增加痛覺敏感性[15]。

中醫(yī)認為神經(jīng)根型頸椎病病機主要為正氣不足,風寒濕邪侵犯頸項,導(dǎo)致頸項氣血運行失暢,脈絡(luò)痹阻,不通則痛,或因跌撲勞損,致頸項筋骨僵硬,活動不利。治宜活血祛瘀、行氣止痛、 舒筋活絡(luò)。中醫(yī)認為頸部運動體系是由骨骼系統(tǒng)和經(jīng)筋系統(tǒng)構(gòu)成,“筋骨平衡”理論對認識和治療骨傷科疾病有著重要的指導(dǎo)作用。上海石氏傷科傳承者石仰山教授提出“筋束骨,骨張筋”之筋骨理論,闡釋筋和骨之間存在相互依存和相互協(xié)調(diào)的關(guān)系[16]。即筋附在骨上,對骨骼和聯(lián)動關(guān)節(jié)活動有約束作用;骨對筋有支撐功能,是筋起止之所。二者相互協(xié)調(diào),正常生理狀態(tài)下,筋與骨處于筋柔骨正的穩(wěn)態(tài)平衡模式中,共同維系頸椎生理功能。但在病理狀態(tài)下,筋與骨之間的穩(wěn)態(tài)關(guān)系被打破,呈現(xiàn)出筋出槽、骨錯縫的狀態(tài),此為頸椎病發(fā)病的重要病機。因此,改變“筋滯骨錯”的病理狀態(tài),恢復(fù)筋骨之間的穩(wěn)態(tài)關(guān)系是臨床治療頸椎病的關(guān)鍵。推拿手法具有活血行氣、舒筋活絡(luò)、整復(fù)理筋等功效,其在操作過程中合理使用整復(fù)和理筋類手法,調(diào)整突出、椎間孔、關(guān)節(jié)與受壓神經(jīng)根之間的位置關(guān)系,促進椎體恢復(fù)穩(wěn)定,達到“骨正筋柔”的平衡穩(wěn)定狀態(tài)[17]。旋提手法是朱立國教授潛心研究多年,結(jié)合頸椎傳統(tǒng)推拿手法所創(chuàng)立的全新手法,其以“筋骨并重”理論為指導(dǎo),手法操作前使用揉、按、等手法放松頸肩部肌群,緩解頸肩部肌肉痙攣,然后指導(dǎo)患者主動旋轉(zhuǎn)頭頸部至最大角度,到達固定位置后以肘部托住患者下頜,給予患者緩慢向上的牽引力,再快速上提,這一過程有助于糾正紊亂的頸椎小關(guān)節(jié),解除頸肩肌肉痙攣,恢復(fù)頸椎解剖序列及局部微細結(jié)構(gòu),重建頸椎結(jié)構(gòu)平衡,促使筋骨平衡。針刺治療因具有操作簡單、療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病的治療中。針刺治療本病以局部取穴為主,頸夾脊穴因接近頸椎病病變部位而成為最常見的局部取穴,可有效發(fā)揮針刺近治作用。另外,任督二脈和手足三陽經(jīng)皆循行于頸項部,且頸項部外連足太陽膀胱經(jīng),內(nèi)連督脈,膀胱經(jīng)為多氣多血之經(jīng),督脈總督全身陽氣,因此針刺頸夾脊穴能夠有效調(diào)理陰陽氣血,疏通經(jīng)筋經(jīng)氣,振奮全身陽氣?，F(xiàn)代解剖學研究表明,針刺夾脊穴能夠有效調(diào)節(jié)炎癥因子、免疫因子、疼痛與鎮(zhèn)痛遞質(zhì),減少自由基釋放,緩解神經(jīng)根型頸椎病患者根性疼痛癥狀,并能緩解頸項部肌肉痙攣,促進頸椎結(jié)構(gòu)恢復(fù)平衡,改善頸肩局部血流動力學[18]。另外,神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病多與長期勞損有關(guān),發(fā)病年齡偏大,病程較長,適當增加針刺深度有助于提高臨床療效。且從中醫(yī)角度分析,深刺頸夾脊穴能夠有效疏通病變深處的瘀滯,促使瘀去新生,氣血運行流暢,最終實現(xiàn)通則不痛的治療目的。

本研究中觀察組治療后VAS評分、NDI評分、各項血液流變學指標、IL-6、IL-1β、TNF-α水平均較對照組低,CSR20評分、頸椎活動度均較對照組高。提示旋提手法聯(lián)合深刺頸夾脊穴能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)根型頸椎病患者血液流變學指標,抑制局部炎癥反應(yīng),有效緩解疼痛,改善頸椎活動功能,可為神經(jīng)根型頸椎病的治療提供一定參考。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。