吳 昊,倪逸倩,翟 談

(上海長(zhǎng)海醫(yī)院,上海 200082)

癌癥是近十年來(lái)對(duì)居民生命健康造成威脅的重要因素之一,因癌癥死亡的患者占據(jù)總死因的1/4,且死亡發(fā)生率位列榜首[1]。絕大部分的癌癥患者伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,患者常表現(xiàn)為體重驟減、食欲低下,重者可對(duì)患者的生活質(zhì)量與治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。尤其是消化系統(tǒng)腫瘤患者,其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生概率明顯高于其他部位腫瘤患者。食管癌是消化系統(tǒng)高發(fā)惡性腫瘤之一,有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示,食管癌營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率占所有惡性腫瘤首位,達(dá)60%～85%,經(jīng)手術(shù)治療者常因術(shù)后疼痛、唾液減少、免疫功能下降等問(wèn)題,進(jìn)一步加劇營(yíng)養(yǎng)不良程度[3]。因此,對(duì)食管癌患者實(shí)施必要的飲食干預(yù)是十分重要的。常規(guī)飲食管理僅對(duì)患者實(shí)施飲食搭配、禁忌等注意事項(xiàng)的宣教,無(wú)法兼顧患者身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),達(dá)不到真正的科學(xué)飲食,對(duì)術(shù)后恢復(fù)無(wú)明顯作用,甚至?xí)a(chǎn)生不利影響。精細(xì)化護(hù)理營(yíng)養(yǎng)對(duì)策通過(guò)腸內(nèi)腸外多重干預(yù),結(jié)合患者身體情況、個(gè)人飲食愛(ài)好以及科學(xué)配比給予患者營(yíng)養(yǎng)支持,恢復(fù)患者胃腸動(dòng)力,改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。因此,本研究觀察了精細(xì)化護(hù)理營(yíng)養(yǎng)對(duì)策應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者的干預(yù)效果,旨在為食管癌術(shù)后患者的臨床護(hù)理實(shí)踐提供科學(xué)參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)頒布的《食管癌規(guī)范化診治指南》[4]中食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),且術(shù)前經(jīng)胃鏡等病理檢查確診;②均行食管癌切除術(shù);③年齡48～80歲;④自主意識(shí)清醒,可配合護(hù)理人員完成干預(yù)措施;⑤患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有其他部位腫瘤疾病、肝腎器質(zhì)性疾病、酸中毒、嚴(yán)重感染者;②合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者;③精神異常、認(rèn)知障礙者;④伴有自身免疫疾病或體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤15 kg/m2者;⑤合并營(yíng)養(yǎng)支持禁忌證者。

1.3一般資料 選擇2022年1—12月上海長(zhǎng)海醫(yī)院收治的200例食管癌患者,按隨機(jī)平行法將患者分為2組:觀察組100例,其中男55例,女45例;年齡48～80(67.4±9.4)歲;腫瘤分期:Ⅰ期25例,Ⅱ期50例,Ⅲ期25例;腫瘤部位:頸段2例,上段29例,中段40例,下段29例。對(duì)照組100例,其中男57例,女43例;年齡48～80(67.9±9.6)歲;腫瘤分期:Ⅰ期29例,Ⅱ期45例,Ⅲ期26例,腫瘤部位:頸段3例,上段29例,中段39例,下段29例。2組患者各基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理:以口頭宣講的方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食、藥物指導(dǎo),為患者及家屬講解食管癌病因病機(jī)、術(shù)后注意事項(xiàng)、飲食搭配方案、并發(fā)癥等,并發(fā)放知識(shí)手冊(cè),并對(duì)負(fù)面情緒較重的患者給予語(yǔ)言安慰。

1.4.2觀察組 予以精細(xì)化護(hù)理營(yíng)養(yǎng)對(duì)策干預(yù)。①組建精細(xì)化護(hù)理營(yíng)養(yǎng)對(duì)策管理小組:由主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組建管理小組,主治醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑,營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、飲食指導(dǎo),責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑、觀察患者生命體征、反饋患者意見(jiàn)、監(jiān)督患者營(yíng)養(yǎng)支持執(zhí)行情況。②建立營(yíng)養(yǎng)檔案:入組后24 h,護(hù)士為患者建立個(gè)人營(yíng)養(yǎng)檔案,記錄患者的個(gè)人資料、病例信息、飲食偏好、進(jìn)食狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估結(jié)果、體格檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等信息,并根據(jù)所有信息為患者進(jìn)行分級(jí),營(yíng)養(yǎng)狀況參照腫瘤患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定量表(PG-SGA)[5]分級(jí),0～1分為營(yíng)養(yǎng)良好,2～3分為疑似營(yíng)養(yǎng)不良,4～8分為營(yíng)養(yǎng)不良,8分以上則為重度營(yíng)養(yǎng)不良。③飲食健康宣講:精細(xì)化管理小組對(duì)所有患者定期定時(shí)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)宣講,日?？擅刻?4:00—16:00播放食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)重要性、飲食搭配方案以及注意事項(xiàng)等,每周四開(kāi)展講座,重點(diǎn)突出營(yíng)養(yǎng)支持途徑、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善方式,每周五開(kāi)展一對(duì)一講解,營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)健康狀態(tài)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者的不良飲食習(xí)慣進(jìn)行糾正,為患者普及個(gè)性化膳食方案,提出科學(xué)、合理的飲食搭配方案。④個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案:根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師出具的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估結(jié)果,并結(jié)合患者的飲食偏好、習(xí)慣,制定每天個(gè)性化飲食計(jì)劃,將家屬納入精細(xì)化護(hù)理營(yíng)養(yǎng)對(duì)策小組,實(shí)時(shí)監(jiān)督與管理患者的飲食狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),避免患者自行抽煙、飲酒,食用辛辣刺激的食物。⑤腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持:術(shù)中留置胃管與鼻飼管,術(shù)后腸內(nèi)泵入勻漿營(yíng)養(yǎng)液,遵循由稀到濃、有少到多、由慢到快的原則,飲食完畢后及時(shí)清理導(dǎo)管,避免堵塞,術(shù)后早期予流質(zhì)、易消化食物,針對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者建立靜脈通路,滴注全營(yíng)養(yǎng)混合液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。⑥院外支持:患者出院后,責(zé)任護(hù)士建立微信群,并留存患者地址,便于隨訪,每天患者可在微信群內(nèi)分享自己的三餐,護(hù)士也可在為患者推送營(yíng)養(yǎng)食譜,記錄患者的每天進(jìn)食量,不可低于標(biāo)準(zhǔn)需求量的60%,一旦持續(xù)低于該標(biāo)準(zhǔn)3 d,需與患者進(jìn)行溝通聯(lián)系,必要時(shí)通知營(yíng)養(yǎng)師介入干預(yù)

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1營(yíng)養(yǎng)評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況 采用PG-SGA量表[5]對(duì)護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后2組患者的體重、癥狀、進(jìn)食情況進(jìn)行評(píng)估,記錄營(yíng)養(yǎng)良好和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況。

1.5.2血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平 分別于護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后采集2組患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血,以全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)水平。

1.5.3胃腸道功能 記錄2組患者術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間。

1.5.4并發(fā)癥 記錄2組患者術(shù)后胃潴留、惡心嘔吐、腹脹、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料描述采用例(%)表示,組間比較用2檢驗(yàn);正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示,護(hù)理前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組營(yíng)養(yǎng)評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況比較 護(hù)理前2組患者PG-SGA評(píng)分以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);護(hù)理后2組PG-SGA評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)不良人數(shù)均較護(hù)理前明顯增高(P均<0.05),但觀察組PG-SGA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),營(yíng)養(yǎng)良好和中度營(yíng)養(yǎng)不良者多于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組食管癌術(shù)后患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)情況比較

2.22組護(hù)理前后血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較 護(hù)理前2組患者血清ALB、TRF、Hb、TP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);護(hù)理后2組患者血清ALB、TRF、Hb、TP水平均較護(hù)理前明顯增高(P均<0.05),且觀察組ALB、TRF、Hb、TP水平均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組食管癌術(shù)后患者護(hù)理前后血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.32組胃腸道功能比較 觀察組術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組食管癌術(shù)后患者胃腸道功能指標(biāo)比較

2.42組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組食管癌術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

食管癌為消化系統(tǒng)惡性腫瘤,會(huì)導(dǎo)致進(jìn)食困難、身形消瘦,外科手術(shù)是目前臨床治療食管癌的重要方式之一,但手術(shù)切除會(huì)對(duì)膈食管裂孔的生理結(jié)構(gòu)造成不同程度的影響,影響患者的食管收縮功能,進(jìn)一步影響患者進(jìn)食,故該病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高,對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6-7]。因此對(duì)食管癌患者給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù),是改善患者預(yù)后的重要途徑。然而在實(shí)際操作中,患者對(duì)自身疾病與治療的認(rèn)知不足,常規(guī)的護(hù)理干預(yù)由于缺乏對(duì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)性學(xué)習(xí),使患者對(duì)自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)注度不夠,對(duì)于膳食搭配并不重視,因此,對(duì)飲食安排等醫(yī)囑的依從性相對(duì)較低,繼而導(dǎo)致術(shù)后免疫力下降,發(fā)生多種并發(fā)癥,影響治療效果[8-9]。因此,如何為患者提供更加全面的、合理的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案,以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,提升患者的免疫力,成為臨床護(hù)理人員研究熱點(diǎn)。

精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持是近年研究證實(shí)可有效改善食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的有效護(hù)理措施[10-13]。本研究查閱相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合臨床實(shí)際制定精細(xì)化護(hù)理營(yíng)養(yǎng)對(duì)策,并應(yīng)用于食管癌切除術(shù)患者中。通過(guò)組建營(yíng)養(yǎng)支持管理小組,將護(hù)理工作進(jìn)行權(quán)責(zé)劃分,由主治醫(yī)生從術(shù)后恢復(fù)角度給予飲食指導(dǎo),由營(yíng)養(yǎng)師從營(yíng)養(yǎng)學(xué)角度并結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)狀況給予膳食結(jié)構(gòu)搭配,由責(zé)任護(hù)士全程監(jiān)督實(shí)施完成營(yíng)養(yǎng)支持;通過(guò)口頭宣講、播放視頻、開(kāi)展講座、一對(duì)一訪問(wèn)等多種形式全方位地向患者科普、講解營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,幫助患者從思想上轉(zhuǎn)變,自主配合醫(yī)護(hù)人員工作,自覺(jué)遵守飲食禁忌,規(guī)避煙酒及辛辣、生冷等食物,糾正不良飲食習(xí)慣,給予患者針對(duì)性、全方位的健康飲食指導(dǎo);面對(duì)差異化較大的食管癌患者,可以全面地、細(xì)致化地評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),并根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估報(bào)告、飲食偏好,給予合理的、科學(xué)的、符合患者口味的膳食搭配,不僅可以避免飲食不當(dāng)造成的腸胃功能損傷,同時(shí)也能幫助患者實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)均衡,促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù);且對(duì)于重度營(yíng)養(yǎng)不良患者給予靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液,通過(guò)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持,提升腸道通透性,改善胃腸功能,降低胃腸不適感。

PG-SGA是腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的首選工具,能夠客觀地反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。在本次研究中護(hù)理前2組患者的PG-SGA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但護(hù)理后2組PG-SGA評(píng)分均上升,應(yīng)當(dāng)是手術(shù)刺激所致。切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大,患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致代謝增強(qiáng),進(jìn)一步加劇了患者營(yíng)養(yǎng)不良程度。本研究觀察組PG-SGA評(píng)分低于對(duì)照組,營(yíng)養(yǎng)良好和中度營(yíng)養(yǎng)不良人數(shù)多于對(duì)照組,表明精細(xì)化護(hù)理營(yíng)養(yǎng)對(duì)策能夠有效改善食管癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。接受精細(xì)化護(hù)理營(yíng)養(yǎng)對(duì)策的觀察組,營(yíng)養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員不僅從知識(shí)層面改變了患者的思想觀念,同時(shí)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)量身訂制了個(gè)性化飲食方案,人性化、合理化、科學(xué)化的膳食搭配讓患者胃腸耐受度逐步提升,免疫力逐步增強(qiáng),從而改善了營(yíng)養(yǎng)不良。

ALB、TRF、Hb、TP可以體現(xiàn)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),TP、ALB由肝臟合成,可反映人體的慢性營(yíng)養(yǎng)不良,如消化不吸收;Hb、TRF可反映人體的貧血程度,貧血又可以增加營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率[14-15]。本研究中觀察組以上指標(biāo)均高于治療前及對(duì)照組,可見(jiàn)精細(xì)化護(hù)理營(yíng)養(yǎng)對(duì)策能夠保證患者充足的蛋白供給,大幅度改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提升患者免疫力。另外本研究中觀察組術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,表明精細(xì)化護(hù)理營(yíng)養(yǎng)對(duì)策可改善食管癌術(shù)后患者胃腸功能,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,精細(xì)化護(hù)理營(yíng)養(yǎng)對(duì)策可改善食管癌切除術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率,然而本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短,觀測(cè)指標(biāo)相對(duì)較少,因此在今后仍需進(jìn)一步深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。