趙婕，張清宇，冷喆，黃煜

青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院婦科，山東青島266000

妊娠是一個復雜的生理過程，涉及細胞與細胞之間、細胞與基質(zhì)之間的相互作用，大量調(diào)節(jié)因子以內(nèi)分泌、旁分泌、自分泌等方式參與其中。近年來，趨化因子配體12（CXCL12）及其受體趨化因子受體（CXCR）4、CXCR7在妊娠早期的表達及功能受到了極大的關注。CXCL12-CXCR4/CXCR7軸廣泛作用于子宮內(nèi)膜及胎盤組織，在滋養(yǎng)細胞的遷移和侵襲、子宮螺旋動脈重鑄、母胎界面免疫耐受的建立等過程中發(fā)揮關鍵作用，通過改善子宮內(nèi)膜容受性、促進血管生成來參與早期妊娠［1］。CXCL12及其受體的表達和功能在不同妊娠階段有所不同［2］，已有研究證明CXCL12-CXCR4/CXCR7軸在滋養(yǎng)層細胞中的表達強度與其侵襲深度密切相關［3］。另有大量研究表明，早期妊娠丟失女性絨毛及蛻膜組織中CXCL12表達與人工流產(chǎn)者存在顯著差異［4-6］。但目前探討妊娠女性血清中CXCL12水平的報道不多。對血清CXCL12水平進行動態(tài)監(jiān)測，有助于進一步探討妊娠并發(fā)癥的分子機制，且對指導臨床診斷和治療有重要意義。本研究觀察了孕早期不同妊娠結(jié)局女性的血清CXCL12水平變化，探討血清CXCL12水平與早期妊娠丟失的關系，為孕早期妊娠結(jié)局的預測提供可能的血清生物標志物?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①年齡20～40歲；②自然妊娠；③入組時根據(jù)孕早期超聲核實孕周為孕5～8+6周；④婦科超聲提示宮內(nèi)可見典型妊娠囊，支持宮內(nèi)妊娠診斷；④自愿參加研究并接受隨訪。排除標準：①孕前合并內(nèi)科疾病或感染性疾病；②多胎妊娠或合并妊娠滋養(yǎng)細胞疾??；③隨診期間自行要求終止妊娠。選擇2022年9月—2023年3月就診于青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院的早期宮內(nèi)妊娠女性393例（入組時孕5周119例、孕6周132例、孕7周90例、孕8周52例），隨訪至孕12周，根據(jù)超聲檢查結(jié)果分為早期正常妊娠組310例、早期妊娠丟失組83例［早期妊娠丟失診斷標準［7］：妊娠囊平均直徑＞25 mm，未見卵黃囊和（或）胎芽；胎芽長度＞7 mm，未見心管搏動；無卵黃囊的妊娠囊，2周后復查超聲仍未見胎心搏動；有卵黃囊的妊娠囊，10 d后復查超聲仍未見胎心搏動］。早期正常妊娠組和早期妊娠丟失組入組時分別抽取孕5、6、7、8周的受試者各20例，每組80例。正常妊娠組年齡（30.13 ± 3.67）歲，BMI（22.90 ± 3.57）kg/m2，初潮年齡（13.36 ±0.95）歲，孕次（2.33 ± 1.19）次；早期妊娠丟失組年齡（30.94 ± 3.92）歲，BMI（23.72 ± 3.37）kg/m2，初潮年齡（13.60 ± 1.12）歲，孕次（2.19 ± 1.10）次，入組時已臨床確診早期妊娠丟失24例（孕6、7、8周各8例）、未臨床確診早期妊娠丟失56例（孕5周20例，孕6、7、8周各12例）。選擇同期處于黃體期的體檢健康未孕女性志愿者20例為未孕對照組，年齡（30.05 ± 3.52）歲，BMI（22.39 ± 2.80）kg/m2，初潮年齡（13.75 ± 1.21）歲，孕次（2.45 ± 1.19）次。三組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究經(jīng)青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院倫理委員會批準（QFELL-YJ-2022-57），受試者均簽署知情同意書。

1.2 血清CXCL12檢測 采用ELISA法。三組入組后抽取清晨空腹肘正中靜脈血3 mL，37 ℃水浴10 min，以3 130 r/min離心5 min，收集上層血清。使用CXCL12試劑盒（武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司）檢測血清CXCL12水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作和質(zhì)控。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用K-S法檢驗正態(tài)性，呈正態(tài)分布以±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。記錄早期妊娠丟失組每位受試者血清CXCL12水平低于同孕周正常妊娠組血清CXCL12均值的日期，以及臨床確診早期妊娠丟失的日期，兩個日期取差值，即為血清CXCL12降低早于臨床確診早期妊娠丟失的天數(shù)，Graphpad Prism 9.5軟件繪制提前天數(shù)的散點圖。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清CXCL12水平比較 未孕對照組、早期妊娠丟失組、早期正常妊娠組血清CXCL12水平分別為（1.405 ± 0.645）、3.402（1.824， 5.709）、8.254（3.405， 13.080）ng/mL，組間兩兩比較P均＜0.05。

2.2 入組時相同孕周的早期妊娠丟失組、早期正常妊娠組血清CXCL12水平比較 入組時孕5、6、7、8周的早期正常妊娠組血清CXCL12水平分別為（4.452 ± 3.481）、（8.068 ± 5.612）、（12.390 ±7.596）、（11.120 ± 4.050）ng/mL，早期妊娠丟失組分別為（3.030 ± 1.534）、（5.278 ± 3.816）、（5.499 ±3.486）、（3.029 ± 1.355）ng/mL，其中孕5、6周的早期妊娠丟失組血清CXCL12水平與同孕周的正常妊娠組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；孕7、8周的早期妊娠丟失組血清CXCL12水平均低于同孕周的正常妊娠組（P均＜0.05）。入組時孕6、7、8周并已臨床確診的早期妊娠丟失組血清CXCL12水平分別為（2.682 ± 0.781）、（4.501 ± 4.452）、（3.438 ±1.492）ng/mL，均低于同孕周的正常妊娠組（P均＜0.05）；入組時孕5、6周并未臨床確診的早期妊娠丟失組血清CXCL12水平分別為（3.030 ± 1.534）、（7.009 ± 4.073）ng/mL，與同孕周的正常妊娠組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；入組時孕7、8周并未臨床確診的早期妊娠丟失組血清CXCL12水平分別為（6.164 ± 2.676）、（2.756 ± 1.246）ng/mL，均低于同孕周的正常妊娠組（P均＜0.05）。

2.3 早期妊娠丟失組血清CXCL12降低早于臨床確診早期妊娠丟失的天數(shù) 早期妊娠丟失組血清CXCL12降低早于臨床確診早期妊娠丟失的天數(shù)為（14.27 ±8.61）d，95%CI為11.96～16.57 d。見圖1。

圖1 早期妊娠丟失組血清CXCL12降低早于臨床確診早期妊娠丟失天數(shù)的散點圖

3 討論

趨化因子是一類結(jié)構(gòu)相似的小分子蛋白質(zhì)（8～10 kD），通過與細胞表面具有7個跨膜結(jié)構(gòu)域的G蛋白偶聯(lián)受體選擇性結(jié)合，來趨化細胞定向移動［8］。一個趨化因子可與多個受體結(jié)合，一個趨化因子受體也可以識別多個趨化因子。根據(jù)其氨基末端保守的半胱氨酸殘基的存在及相對位置不同，趨化因子可被分為C、CC、CXC、CX3C7四類［9］。CXCL12也被稱為基質(zhì)細胞衍生因子1（SDF-1），可以激活并誘導滋養(yǎng)細胞、內(nèi)皮細胞和大多數(shù)白細胞的遷移［10］?，F(xiàn)已有兩個細胞表面受體被發(fā)現(xiàn)可與CXCL12相互作用，即CXCR4和CXCR7。

CXCL12主要由滋養(yǎng)層細胞表達，但CXCR4和CXCR7則廣泛存在于母胎界面，如蛻膜基質(zhì)細胞、滋養(yǎng)層細胞、子宮血管內(nèi)皮細胞、蛻膜免疫細胞等，且在不同部位其表達強度不同［2］。CXCL12-CXCR4/CXCR7軸在妊娠過程中發(fā)揮重要作用，以促進滋養(yǎng)層細胞遷移、侵襲和血管生成為主。CXCL12以自分泌的方式通過EPK1/2信號通路參與滋養(yǎng)層細胞的存活、增殖、分化和凋亡，還可通過MAPK/EPK1/2途徑調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-2、MMP-9、肌聯(lián)蛋白、E-鈣黏蛋白表達［10-11］。此外，CXCL12可促進血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的生成及招募血管內(nèi)皮干細胞，共同促進胎盤血管生成及子宮螺旋動脈重鑄［12-13］。同時，CXCL12在母胎免疫耐受建立過程中的作用也不可忽視。CXCL12可以通過旁分泌的方式募集CD56brightCD16-NK細胞、FoxP3+NK細胞、Treg細胞至母胎界面，并有助于NK細胞分化和Th2偏向，有利于母胎免疫耐受的形成。

人類胎盤發(fā)育始于受精后5～6 d，晚期囊胚著床后滋養(yǎng)層細胞迅速增殖分化，細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞大量增殖，共同形成初級絨毛，而后胚外中胚層及胚胎血管長入，共同構(gòu)成三級絨毛；與此同時，間質(zhì)滋養(yǎng)細胞及血管內(nèi)滋養(yǎng)細胞遷移、侵襲，共同完成子宮螺旋動脈重塑，在孕8～10周基本完成胎盤早期發(fā)育［14］。本研究結(jié)果顯示，妊娠女性血清CXCL12水平高于未孕黃體期女性，這提示CXCL12在妊娠過程中發(fā)揮重要作用；早期妊娠女性血清CXCL12水平隨孕周增加而持續(xù)升高，于孕7周達峰值后略有下降；這可能是與CXCL12主要在胚胎著床及胎盤形成過程中發(fā)揮作用有關，同時本研究樣本量相對較小，且缺乏孕8周以后的相關數(shù)據(jù)，孕8周以后的女性血清CXCL12分泌曲線有待進一步探究。

妊娠丟失是最常見的妊娠并發(fā)癥，多發(fā)生在妊娠早期，胚胎染色體異常是早期妊娠丟失最常見的原因，但其發(fā)病機制目前尚不明確［15］。多數(shù)早期妊娠丟失的發(fā)生與胎盤發(fā)育異常密切相關［16］。本研究結(jié)果顯示，早期妊娠丟失組血清CXCL12水平低于正常妊娠組，這提示CXCL12低水平可能是導致早期妊娠丟失的重要因素之一；同時在早期妊娠丟失組入組時未臨床確診者中，其孕5、6周血清CXCL12水平與同孕周的正常妊娠組比較差異均無統(tǒng)計學意義，但其孕7、8周血清CXCL12水平均低于同孕周的正常妊娠組，這提示CXCL12-CXCR4/CXCR7軸的表達及功能被抑制可能始于孕7周，可能意味著早期妊娠丟失患者在孕早期滋養(yǎng)層侵襲程度不足或者生成的胎盤血管數(shù)量過少，不足以支撐胎兒生長發(fā)育，進而發(fā)生妊娠丟失。但是，目前對于CXCL12-CXCR4/CXCR7軸參與早期妊娠丟失的機制尚不明確，尚無研究證明CXCL12低表達是早期妊娠丟失的開始，還是其他病理機制的組成部分。后續(xù)工作中需動態(tài)監(jiān)測母胎界面CXCL12及相關細胞因子表達，構(gòu)建合適的模型，進一步研究其相關機制。本研究結(jié)果顯示，與臨床確診早期妊娠比較，早期妊娠丟失組可提前平均14.27 d出現(xiàn)血清CXCL12水平降低。這提示血清CXCL12降低對早期妊娠丟失有一定預測價值，但其診斷標準、檢驗效能及最佳檢測時間還需進一步研究。

綜上所述，孕早期女性血清CXCL12水平升高，在孕7周達峰值后略有下降，早期妊娠丟失患者可在臨床診斷前14 d左右檢測到血清CXCL12水平下降。因此，在孕早期動態(tài)監(jiān)測血清CXCL12水平有助于提前預測早期不良妊娠結(jié)局，但是其預測價值仍需進一步探討。