鐘巧,張玉瓊（重慶市中醫(yī)院,重慶 400013）

2007年發(fā)表的一項(xiàng)流行病學(xué)研究報(bào)告稱，中國(guó)的中風(fēng)病例迅速增加，已超過(guò)700萬(wàn)人；大約70%-80%的個(gè)體在喪失功能并需要治療以改善中風(fēng)相關(guān)癥狀的情況下存活下來(lái)[1-2]。偏癱引起的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中常見(jiàn)且嚴(yán)重的后遺癥[3]?；颊咴诳祻?fù)過(guò)程中會(huì)表現(xiàn)肌肉張力不平衡、不協(xié)調(diào)以及痙攣。這些情況會(huì)影響運(yùn)動(dòng)功能，并延遲肢體功能的恢復(fù)。中醫(yī)指出“氣虛血瘀阻絡(luò)”是腦卒中恢復(fù)期的重要病機(jī)[4]，因此，理氣活血、通經(jīng)活絡(luò)是其重要的治療原則。八段錦是中醫(yī)的一種身心鍛煉方法，通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸和俯仰、軀干和四肢的彎曲和伸展，使全身伸展并調(diào)節(jié)氣血[5]。它植根于氣的概念，氣是通過(guò)身體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)流動(dòng)的能量[6]。根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)哲學(xué)，氣的不間斷流動(dòng)對(duì)身體健康至關(guān)重要。人們認(rèn)為，“氣功”（氣：能量的流動(dòng)；功：工作或鍛煉）有助于氣在全身的運(yùn)動(dòng)，從而改善健康狀況。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析[7]專門(mén)針對(duì)八段錦訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)后的影響進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)八段錦能顯著改善患者的平衡功能。此外，在八段錦訓(xùn)練期間也不需要輔助設(shè)備，因此八段錦可以成為一種潛在的適合中風(fēng)患者在家庭和社區(qū)環(huán)境中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的形式。本研究主要探討八段錦對(duì)腦梗死后偏癱肢體功能障礙患者的訓(xùn)練效果，以促進(jìn)八段錦訓(xùn)練在臨床和社區(qū)環(huán)境中的應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1資料 將2021年1月-2023年6月神經(jīng)內(nèi)科收治的152名腦卒中偏癱的患者，作為本研究的受試者。借鑒隨機(jī)數(shù)表對(duì)照方法，將其分為兩組，每組76例。所有受試者包括82名男性，70名女性，其中觀察組包括36名女性，40名男性，平均（65.42±4.37）歲，偏癱位置：左側(cè)34例，右側(cè)42例，對(duì)照組包括34名女性，42名男性，平均（65.16±4.54）歲，偏癱位置：左側(cè)40例，右側(cè)36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合因腦梗死后造成偏癱肢體功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Brunnstrom上肢和下肢分期為II-VI期；③上下肢肌力≥3級(jí)；④簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分 ≥ 24分；⑤站立平衡≥2級(jí)，能夠站立超過(guò)15分鐘；⑥發(fā)病前無(wú)身體功能障礙并能自理；⑦無(wú)認(rèn)知或溝通障礙；⑧身體狀況穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①譫妄、短暫性腦缺血和其他肢體功能障礙；②病情惡化的患者；③新發(fā)腦梗死或出血；④有任何運(yùn)動(dòng)禁忌證的患者；⑤認(rèn)知障礙和語(yǔ)言障礙患者。所有參與人員均給予書(shū)面知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法 對(duì)照組接受針對(duì)該疾病的常規(guī)臨床照護(hù)，包含病情監(jiān)測(cè)、分發(fā)健康知識(shí)手冊(cè)、給予用藥指導(dǎo)和康復(fù)培訓(xùn)。其中包括護(hù)士聽(tīng)從醫(yī)囑，對(duì)腦卒中偏癱患者的意識(shí)、瞳孔和身體狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。向患者宣傳疾病和康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，耐心回答患者的問(wèn)題，以減輕患者內(nèi)心的焦慮和抑郁，減少對(duì)康復(fù)護(hù)理的抗拒感，并給予鼓勵(lì)和關(guān)心，介紹成功恢復(fù)的案例，提高患者對(duì)治療效果的信心，增強(qiáng)積極性。根據(jù)患者的病情制定個(gè)性化的語(yǔ)言功能鍛煉內(nèi)容，逐步幫助患者訓(xùn)練口語(yǔ)表達(dá)能力和聽(tīng)力，鍛煉大腦，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)治療，包括常規(guī)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、臥床訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)治療等。觀察組在此基礎(chǔ)上在門(mén)診理療部進(jìn)行為期8周（每周3天）的八段錦訓(xùn)練。受試者在干預(yù)前兩周進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)。這次訓(xùn)練是在專業(yè)教練的指導(dǎo)下進(jìn)行的。首先組織參與者觀看八段錦教學(xué)視頻，并講解八段錦結(jié)合身體活動(dòng)、呼吸和心理調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，分析動(dòng)作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。其次，培訓(xùn)師指導(dǎo)參與者面對(duì)面、逐一學(xué)習(xí)八段錦，特別是每個(gè)動(dòng)作的要領(lǐng)和細(xì)節(jié)，并及時(shí)糾正其錯(cuò)誤動(dòng)作。八段錦的所有訓(xùn)練都由一名物理治療師指導(dǎo)，同時(shí)也是八段錦教練。每節(jié)課持續(xù)時(shí)間約為50min，包括10min的熱身運(yùn)動(dòng)、30min的八段錦練習(xí)和10min的冷身運(yùn)動(dòng)。整套八段錦運(yùn)動(dòng)由8個(gè)體式組成：①雙手高舉，手掌向上調(diào)節(jié)內(nèi)臟；②擺出弓箭手左右射擊的姿勢(shì)；③高舉一只手臂調(diào)節(jié)脾胃功能；④向后看，防止生病和勞損；⑤搖頭擺尾以緩解壓力；⑥雙手沿背、腿下?lián)嶙阋詮?qiáng)腎；⑦推拳明目以增強(qiáng)力量；⑧升降腳跟以治病。在8周的監(jiān)督訓(xùn)練期結(jié)束后，參與者繼續(xù)在門(mén)診或在家里進(jìn)行為期8周同樣的練習(xí)，每周3天。因此，每周的總運(yùn)動(dòng)時(shí)間為150min。對(duì)于回家練習(xí)的患者，培訓(xùn)師每天通過(guò)電話隨訪一次，或每天通過(guò)微信群監(jiān)督其進(jìn)行八段錦練習(xí)，并要求患者將八段錦訓(xùn)練過(guò)程的視頻發(fā)送到微信群，鼓勵(lì)參與者交流實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。數(shù)據(jù)采集員對(duì)培訓(xùn)師的培訓(xùn)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督檢查，質(zhì)量員對(duì)數(shù)據(jù)采集員的數(shù)據(jù)采集過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督管理。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) ①參與者的平衡利用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）進(jìn)行評(píng)估，BBS是一種評(píng)估人們靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡的臨床測(cè)試。這項(xiàng)調(diào)查基于Likert 5級(jí)評(píng)分量表，包括從座位出發(fā)、無(wú)支撐站立、無(wú)后座坐、由站到坐等14個(gè)相關(guān)項(xiàng)目，其中4分代表執(zhí)行最好，0分則代表表現(xiàn)最差。該量表的總分范圍為0-56分，通過(guò)將14個(gè)項(xiàng)目得分相加得出總分值[8]。②通過(guò)應(yīng)用“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試（timed up & go test，TUG）來(lái)評(píng)估參與者在行走中的平衡，該測(cè)試檢查了日?；顒?dòng)中靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡的不同方面。這項(xiàng)測(cè)試包括站起來(lái)、走3m、轉(zhuǎn)身和返回四個(gè)階段。因變量的測(cè)試時(shí)間由計(jì)時(shí)器測(cè)量。當(dāng)參與者宣布他們已經(jīng)準(zhǔn)備好時(shí)，計(jì)時(shí)器啟動(dòng)，當(dāng)他們返回，且背部接觸到椅子時(shí)，計(jì)時(shí)器停止。完成時(shí)間越短表明行走過(guò)程中的平衡性越好。該工具的有效性和可靠性已在各種研究中得到評(píng)估和確認(rèn)[9]。③使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA）對(duì)受試者的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：該量表經(jīng)過(guò)多次測(cè)試，它已被廣泛應(yīng)用于物理運(yùn)動(dòng)功能的臨床評(píng)估[10]。Fugl-Meyer評(píng)分共包括33個(gè)與上肢和17個(gè)與下肢有關(guān)的項(xiàng)目，總分為100分。分值越高代表肢體運(yùn)動(dòng)功能越好[10]。④使用改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）用于評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)的獨(dú)立性（得分范圍：0-100分）。MBI是為了實(shí)現(xiàn)更高的靈敏度而開(kāi)發(fā)的，其內(nèi)部一致性已被證實(shí)可用于中風(fēng)患者。MBI由10個(gè)項(xiàng)目和5個(gè)不同權(quán)重的評(píng)定量表組成：無(wú)法、嘗試但不安全、中等幫助、最低幫助、完全獨(dú)立。洗澡、梳洗的分?jǐn)?shù)在0-5分之間；進(jìn)食、穿衣、排便、上廁所、上樓梯的得分范圍為0-10分；椅子/床轉(zhuǎn)移、步行的得分范圍為0-15分。分值越高則表示日常生活活動(dòng)獨(dú)立性越強(qiáng)[11]。⑤采用醫(yī)院焦慮和抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）評(píng)價(jià)患者情緒狀況。由7個(gè)與焦慮（分量表A）相關(guān)的問(wèn)題（評(píng)分為0、1、2和3）和7個(gè)與抑郁（分量表D）相關(guān)的問(wèn)題組成。受試者從0-3分對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分。分值越高表示焦慮、抑郁程度越重[12]。⑥采用中風(fēng)特有的生活質(zhì)量問(wèn)卷（SS-QOL）評(píng)估中風(fēng)患者健康相關(guān)生活質(zhì)量，該問(wèn)卷測(cè)量了12個(gè)領(lǐng)域，共49個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍：49-245分[13]。⑦護(hù)理滿意度：治療后，采用本科室自制的問(wèn)卷進(jìn)行判斷，并允許患者或其家屬對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行評(píng)分。主要分為4種不同情況：十分滿意、比較滿意、比較不滿意和十分不滿意。計(jì)算兩組的滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0進(jìn)行分析。描述性統(tǒng)計(jì)表示為連續(xù)參數(shù)的平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，分類參數(shù)以n表示。組間差異通過(guò)連續(xù)數(shù)據(jù)的t檢驗(yàn)和二分變量的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活的獨(dú)立性比較 結(jié)果顯示，在腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的比較中，與對(duì)照組相比，觀察組在8周的訓(xùn)練期后，BBS評(píng)分、TUG測(cè)試結(jié)果、FMA和MBI得分都顯著改善。在又進(jìn)行了8周的家庭八段錦練習(xí)后，這些結(jié)果仍然好于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活的獨(dú)立性比較

2.2兩組受試者情緒比較 在8周的訓(xùn)練后，觀察組的不良情緒表現(xiàn)顯著改善，并在16周的隨訪點(diǎn)得到了很好的維持。在16周的研究期結(jié)束時(shí)，觀察組焦慮、抑郁的改善程度比對(duì)照組更明顯，見(jiàn)表2。

表2 兩組受試者情緒比較

2.3兩組SS-QOL問(wèn)卷評(píng)分比較 兩組SS-QOL量表的統(tǒng)計(jì)分析表明，觀察組的SS-QOL得分明顯超過(guò)對(duì)照組（P＜0.001），表明八段錦訓(xùn)練對(duì)生活質(zhì)量起到了積極作用，見(jiàn)表3。

表3 兩組SS-QOL問(wèn)卷評(píng)分比較

2.4兩組護(hù)理滿意度比較 由結(jié)果可以看出，經(jīng)過(guò)八段錦訓(xùn)練后觀察組對(duì)護(hù)理的總體滿意度高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)間對(duì)比差異明顯，見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病，常發(fā)于老年群體。截癱是中風(fēng)的常見(jiàn)后遺癥，患者以肌力降低、不良活動(dòng)或單肢不活動(dòng)為主要臨床特征，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[14]。研究顯示，老年腦卒中偏癱患者的最佳康復(fù)期為發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)。為了最大限度地幫助患者減少后遺癥，改善運(yùn)動(dòng)功能，專家指出，早期康復(fù)干預(yù)是必要的[15]。現(xiàn)有證據(jù)表明，傳統(tǒng)的康復(fù)技術(shù)（自行車測(cè)力計(jì)、從椅子上站起來(lái)）和設(shè)備輔助治療（虛擬現(xiàn)實(shí)）對(duì)中風(fēng)后幸存者有效[7]，但這些康復(fù)方法耗時(shí)且成本高昂。此外，這些康復(fù)只是強(qiáng)調(diào)通過(guò)身體訓(xùn)練以改善感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，腦卒中后幸存者的精神疾病不能得到緩解。因此，迫切需要尋找更具成本效益和更容易獲得的方法來(lái)改善中風(fēng)后幸存者的身體和心理癥狀。

八段錦是一種在中國(guó)已有一千多年歷史的氣功。它是一種典型的促進(jìn)健康的運(yùn)動(dòng)，中國(guó)健康氣功協(xié)會(huì)建議在社區(qū)中廣泛應(yīng)用。八段錦包含八種簡(jiǎn)單的姿勢(shì)和動(dòng)作，這使得它很容易為公眾所接受。八段錦運(yùn)動(dòng)可能是改善下肢功能（靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡以及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能）、緩解抑郁癥狀和降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分的一種有效的方法。它由八個(gè)獨(dú)立、細(xì)膩、流暢的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作組成，每一節(jié)都會(huì)給身體的不同部位或特定器官功能帶來(lái)一定的益處[16]。如在進(jìn)行動(dòng)作5（“搖頭擺尾”）時(shí)，練習(xí)者需要以馬步姿勢(shì)蹲下，雙手放在大腿上，肘部朝外，然后用上半身畫(huà)一個(gè)圓圈（將上半身的重量向兩側(cè)轉(zhuǎn)移），而不會(huì)失去平衡。因此，八段錦訓(xùn)練對(duì)于改善肢體平衡有顯著作用。八段錦中涉及的對(duì)稱姿勢(shì)和協(xié)調(diào)動(dòng)作要求練習(xí)者將腰部視為軸，通過(guò)移動(dòng)手臂、腿和軀干來(lái)改變重心，以保持可持續(xù)的平衡[6]。此外，八段錦運(yùn)動(dòng)還包括身體關(guān)節(jié)和韌帶的活動(dòng)。經(jīng)常運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)體內(nèi)氣的生成和運(yùn)輸，疏通經(jīng)絡(luò)和關(guān)節(jié)，增強(qiáng)身體肢體的靈活性，促進(jìn)血液循環(huán)，滋養(yǎng)全身，增加肌肉力量[16]。八段錦運(yùn)動(dòng)通過(guò)概念和呼吸調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)自我身心調(diào)節(jié)，強(qiáng)調(diào)“氣”和“形”的含義，從而實(shí)現(xiàn)身心和諧的綜合鍛煉[16]。有研究[17]指出，練習(xí)八段錦可以改變大腦皮層的活動(dòng)，激活神經(jīng)元回路的代謝需求，增加大腦各區(qū)域的血流量和氧氣供應(yīng)。此外，八段錦還可以作為自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)劑，從而影響患者的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能[18]，有助于改善患者的協(xié)調(diào)性、平衡性、對(duì)稱性和認(rèn)知能力。

此外，中風(fēng)引起的各種功能性障礙容易導(dǎo)致負(fù)面情緒，如焦慮、抑郁和沮喪[19]。與其他傳統(tǒng)康復(fù)項(xiàng)目對(duì)比，八段錦不僅能恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能[20]，其獨(dú)特的特點(diǎn)（身心放松、精神集中和呼吸控制）也可能使中風(fēng)后幸存者感到更愉快，并增強(qiáng)他們對(duì)八段錦運(yùn)動(dòng)的堅(jiān)持，以獲得心理健康。相較于傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方式（如阻力運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)等），八段錦通常涉及身心融合練習(xí)，以平衡體內(nèi)陰陽(yáng)，促進(jìn)血液循環(huán)，最大限度地促進(jìn)身心健康[1]。八段錦的所有動(dòng)作都是輕柔放松的，要求練習(xí)者在運(yùn)動(dòng)中保持平靜的心態(tài)，同時(shí)和諧地呼吸，從而使患者全身心放松，改善患者的情緒[21]。在精神放松的狀態(tài)下，身體的代謝活動(dòng)趨于平緩，疲勞逐漸減輕。由于上述結(jié)果得到了改善，腦卒中后幸存者的日?；顒?dòng)能力和生活質(zhì)量可能會(huì)相應(yīng)提高。

從本研究可以看出，觀察組患者在經(jīng)過(guò)八段錦鍛煉后，其平衡能力、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活獨(dú)立性均明顯優(yōu)于對(duì)照組，其不良情緒也明顯緩解。此外，在強(qiáng)化訓(xùn)練后，可以通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)[22]，因此可以推廣使用。