李金亮,石建成,單楠,劉麗東,邸國棟（北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）,北京 102100）

當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，衛(wèi)生事業(yè)人才培養(yǎng)及需求仍不能夠滿足農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和城市社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展，推進(jìn)“基層檢查、上級診斷”，鼓勵醫(yī)療聯(lián)合體面向基層提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷等服務(wù)是國務(wù)院大政方針。

北京市延慶區(qū)醫(yī)院自2017年開始利用VPN設(shè)備將社區(qū)醫(yī)學(xué)影像設(shè)備全部連入?yún)^(qū)醫(yī)院影像中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像社區(qū)基層檢查、影像中心出具影像診斷報告，一次性投資十余萬元，取得了不錯效果，現(xiàn)介紹如下。

1 方法

采用硬件防火墻式VPN設(shè)備、IPSec協(xié)議，在延慶區(qū)醫(yī)院內(nèi)設(shè)置主防火墻式VPN設(shè)備，在各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)分VPN設(shè)備，設(shè)備間采用IPSec協(xié)議，對公用網(wǎng)絡(luò)上的所有IP級的通信進(jìn)行加密。將延慶區(qū)內(nèi)所有社區(qū)醫(yī)學(xué)影像設(shè)備連入延慶區(qū)醫(yī)學(xué)影像中心內(nèi)網(wǎng)PACS系統(tǒng)，影像中心和社區(qū)共用一套PACS系統(tǒng)，無需社區(qū)單獨(dú)配置PACS系統(tǒng)（見圖1、圖2）。

圖1 基于VPN的醫(yī)學(xué)影像中心架構(gòu)示意圖

圖2 基于VPN直連的影像中心網(wǎng)絡(luò)安全拓?fù)鋱D

2 結(jié)果

2.1北京市延慶區(qū)醫(yī)院自2017年利用VPN架構(gòu)實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心影像設(shè)備全部連入延慶區(qū)醫(yī)院PACS，形成了以區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科為中心的區(qū)域影像中心架構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢查圖像實(shí)時上傳延慶區(qū)醫(yī)院影像中心，按檢查設(shè)備名稱區(qū)分不同社區(qū)，區(qū)醫(yī)院醫(yī)生在完成本院工作的同時可以在本系統(tǒng)內(nèi)實(shí)時看到社區(qū)上傳病例（見圖3），可以實(shí)時出具診斷報告返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2017年至今已經(jīng)完成4萬余份報告，平均每天20例左右（見圖4），很好地實(shí)現(xiàn)了基層檢查、上級診斷，獲得社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生與患者的一致好評，減少社區(qū)專業(yè)醫(yī)師投入的同時，提升了基層醫(yī)學(xué)影像診斷水平。

圖4 （系統(tǒng)截圖）2023年8-9月社區(qū)工作量統(tǒng)計

2.2北京市延慶區(qū)醫(yī)院同樣利用了VPN模式連接（免除高額的專用網(wǎng)絡(luò)租賃費(fèi)），將興和縣蒙中醫(yī)院（對口支援合作共建單位）醫(yī)師工作站放到了延慶區(qū)醫(yī)院，對其疑難病例進(jìn)行會診、書寫、審核報告。2018年至今，延慶區(qū)醫(yī)院共為興和縣蒙中醫(yī)院出具審核醫(yī)學(xué)影像報告三萬余份，獲得了當(dāng)?shù)蒯t(yī)師和患者的一致好評。同時還利用此種模式將延慶區(qū)醫(yī)院的影像醫(yī)生工作站布置在北京大學(xué)第三醫(yī)院（圖1虛線區(qū)域），部分特殊疑難病例可通過此系統(tǒng)實(shí)時邀請北京大學(xué)第三醫(yī)院專家會診，提升了疑難病例報告的準(zhǔn)確性。

2.3基于VPN設(shè)備的影像中心通過VPN設(shè)備及IPSec協(xié)議有效地保障了雙方網(wǎng)絡(luò)安全，系統(tǒng)連接以來未發(fā)生網(wǎng)絡(luò)安全事故，醫(yī)生在操作時無需打開其他第三方軟件系統(tǒng)，應(yīng)用更方便，社區(qū)影像數(shù)據(jù)上傳影像中心PACS存儲，中心醫(yī)生本地調(diào)閱，無延時。而針對興和縣的遠(yuǎn)程調(diào)閱，基于VPN設(shè)備的遠(yuǎn)程調(diào)閱CT及磁共振每幅圖像不足0.1秒，完全在醫(yī)生可接受范圍內(nèi)，遠(yuǎn)高于虛擬軟件調(diào)閱速度[1]。

3 討論

為了改善城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，國家推行了很多城市與城市、醫(yī)院與醫(yī)院的對口幫扶工作，以及城市和社區(qū)的緊密型醫(yī)聯(lián)體工作，鼓勵“基層檢查、上級診斷”，因醫(yī)學(xué)影像數(shù)字化檢查特別方便遠(yuǎn)程會診，很多依托區(qū)域醫(yī)療中心的遠(yuǎn)程區(qū)域影像中心應(yīng)運(yùn)而生，而且隨著信息化進(jìn)程的推進(jìn)，很多“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)應(yīng)用到臨床工作當(dāng)中，針對醫(yī)學(xué)影像中心建設(shè)目前僅有常用的影像云以及區(qū)域PACS系統(tǒng)，但這些均需要專用網(wǎng)絡(luò)、專人、單獨(dú)的電腦操作執(zhí)行，影像中心醫(yī)師可能需要兼顧兩臺電腦（本院及外院），而且部分一次性投資動輒需要幾百萬元甚至上千萬元，讓很多想做影像中心的區(qū)域望而卻步。

虛擬專用網(wǎng)絡(luò)（VPN）指的是在公用網(wǎng)絡(luò)上建立專用網(wǎng)絡(luò)的技術(shù)。其之所以稱為虛擬網(wǎng)，主要是因?yàn)檎麄€VPN網(wǎng)絡(luò)的任意兩個節(jié)點(diǎn)之間的連接并沒有傳統(tǒng)專網(wǎng)所需的端到端的物理鏈路，而是架構(gòu)在公用網(wǎng)絡(luò)服務(wù)商如Internet等之上的邏輯網(wǎng)絡(luò)平臺，用戶數(shù)據(jù)在邏輯鏈路中傳輸，其解決方法多種多樣，基于VPN設(shè)備的鏈接能有效地保障傳輸速度，并且應(yīng)用起來簡便，無需輸入密碼等其他身份驗(yàn)證環(huán)節(jié)。

基于VPN的直連方式影像中心建設(shè)就是采用Internet和VPN設(shè)備將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心影像設(shè)備接入影像中心PACS系統(tǒng)，無需支付高額專線費(fèi)用，相當(dāng)于影像中心將醫(yī)學(xué)影像檢查設(shè)備利用VPN服務(wù)設(shè)備放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共享影像中心一套PACS，社區(qū)無需單獨(dú)投入PACS系統(tǒng)，只需一次投入部分VPN設(shè)備即可實(shí)現(xiàn)，醫(yī)生在完成自己本院工作的同時，還可以完成社區(qū)工作，社區(qū)使用區(qū)域影像中心信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)存儲在影像中心，簡化了操作流程，提高影像中心調(diào)閱速度，使用非常便捷。但部分臨床資料與基層醫(yī)院信息系統(tǒng)對接較困難，需要人工錄入，也帶來一定不便，不過因工作量較少，部分社區(qū)每天不足1例，較多社區(qū)每天也不足20例患者（見圖4），不影響工作運(yùn)行。

在遠(yuǎn)程會診和影像中心建設(shè)的同時，延慶區(qū)醫(yī)院還充分發(fā)揮北京大學(xué)第三醫(yī)院優(yōu)質(zhì)教學(xué)及病例資源，利用融合PACS的遠(yuǎn)程視頻教學(xué)及遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)保證基層醫(yī)師與三級醫(yī)院人才培養(yǎng)同步進(jìn)行，切實(shí)提高基層影像科診斷水平[2-3]。

總之，隨著信息技術(shù)的日新月異的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)影像中心等“下級檢查、上級診斷”的方法會越來越多，也會越來越簡便，重點(diǎn)是學(xué)會了運(yùn)用各種不同的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為醫(yī)療服務(wù)。