徐樹,董敏,何寬（重慶市云陽縣人民醫(yī)院,重慶 404599）

重癥監(jiān)護室（ICU）是醫(yī)院收治重癥患者的主要場所，此類患者通常病情程度嚴(yán)重、病情兇險復(fù)雜，需要進行嚴(yán)密的治療和照護干預(yù)[1]。ICU患者治療難度大，在此期間患者受到原發(fā)疾病及治療手段的影響，易出現(xiàn)躁動、疼痛、劇烈應(yīng)激反應(yīng)等問題，影響患者治療的順利開展和療效，這也給ICU患者原發(fā)疾病的治療帶來了嚴(yán)重的負(fù)面影響[2-3]。因此，對于ICU患者在治療期間進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是十分必要的，對于緩解患者的躁動、疼痛及出現(xiàn)的各種應(yīng)激反應(yīng)起到重要作用[4]。目前，臨床常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物為丙泊酚，該藥為短效的靜脈麻醉藥物，用于麻醉誘導(dǎo)和維持，可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[5]。但也存在著應(yīng)用過程中患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定性差，以及對患者應(yīng)激反應(yīng)改善效果不明顯等問題，因此對于丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應(yīng)給予相應(yīng)的輔助治療措施，以進一步提高患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，穩(wěn)定患者治療期間的血流動力學(xué)，降低患者應(yīng)激性反應(yīng)的發(fā)生率[6]。而瑞芬太尼是一種新型的鎮(zhèn)靜麻醉藥物，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用強、起效快、維持效果穩(wěn)定等特點[7]。為此，本文以ICU危重癥患者為對象，給予瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)，評估對患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果、應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)的影響。

1 研究內(nèi)容

1.1研究對象 選取2022年6月-2023年6月云陽縣人民醫(yī)院ICU收治的危重癥患者98例為研究對象，以隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=49）、對照組（n=49）。觀察組：男性29例、女性20例，年齡45-83歲，平均（65.28±8.28）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18-28kg/m2，平均（23.37±2.98）kg/m2，體重42-85kg，平均（65.36±9.97）kg；對照組：男性24例、女性25例，年齡46-81歲，平均（66.28±8.13）歲，BMI 18-28kg/m2，平均（23.12±2.92）kg/m2，體重41-82kg，平均（64.31±9.92）kg，兩組一般資料差異不顯著（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為入住本院ICU進行重癥監(jiān)護的患者，均符合ICU的收治標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡45-83歲；③患者對丙泊酚、瑞芬太尼等治療藥物無禁忌證；④患者家屬對研究內(nèi)容知情并同意參與；⑤方案可行性通過倫理學(xué)審查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入本研究前已經(jīng)采取其他治療藥物干預(yù)的患者；②觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)收集不完整的患者；③妊娠期、哺乳期婦女、精神障礙患者；④因病情變化需調(diào)整用藥方案的患者；⑤自愿退出的患者。

1.2鎮(zhèn)靜用藥方案 對照組以丙泊酚鎮(zhèn)靜治療，以丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20ml：0.2g）進行持續(xù)靜脈泵入治療，劑量為1.5mg/(kg·h)。觀察組采取瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚鎮(zhèn)靜治療，患者以丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20ml：0.2g）1.5mg/(kg·h)+注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1mg）0.5-1.0μg/(kg·h)進行靜脈泵入治療。兩組患者治療期間進行心電監(jiān)護干預(yù)，觀察患者的各項生理體征指標(biāo)的變化情況，并根據(jù)患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況調(diào)整藥物的用量。

1.3評價指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分：于治療前后采用視覺模擬評分法[8]（Visual analog scoring，VAS）、Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評估量表[9]（sedation-agitation assessment Scale，SAS）評估患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，VAS得分范圍0-10分，分值越高表示患者的疼痛程度越嚴(yán)重，SAS得分范圍1-7分，分值越低表示患者的鎮(zhèn)靜效果越好。②治療時間：對兩組患者的機械通氣時間、鎮(zhèn)靜治療時間、ICU停留時間、住院時間進行統(tǒng)計比較。③應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：于治療前后采集靜脈血3ml，采用TG-12K型多功能離心機（上海繼譜電子科技有限公司）離心分離，轉(zhuǎn)速3000rpm、半徑6cm、時間15min，分離的血清學(xué)標(biāo)本以酶聯(lián)免疫吸附測定（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測促腎上腺皮質(zhì)激素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH）、活性氧（Active oxygen，ROS）、兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（Catechol-Omethyltransferase，COMT）水平，檢測儀器為HBS-1101型多功能酶標(biāo)儀（上海葉拓科技有限公司），檢測試劑盒為人ACTH、ROS、COMT ELISA試劑盒（批號依次為EH1067、EH4456、EH2462），購置于武漢菲恩生物科技有限公司。④血流動力學(xué)指標(biāo)：采用HD11Vet型多參數(shù)心電監(jiān)護儀（濟南博坤科學(xué)儀器有限公司）對兩組患者用藥前（T0）、鎮(zhèn)靜12h（T1）、鎮(zhèn)靜24h（T2）、鎮(zhèn)靜48h（T3）時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等進行統(tǒng)計。⑤不良反應(yīng)：統(tǒng)計對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS25.0處理數(shù)據(jù)。計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，兩組比較行t檢驗。多時點重復(fù)觀測的資料則行兩因素重復(fù)測量方差分析+組間兩兩精細(xì)比較LSD-t檢驗+組內(nèi)兩兩比較差值t檢驗。檢驗水準(zhǔn)均取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分比較 治療前，兩組VAS、SAS評分比較，未見顯著差異；治療后，觀察組VAS、SAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分比較(±s,分)

表1 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分比較(±s,分)

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2.2治療時間比較 觀察組機械通氣時間、鎮(zhèn)靜治療時間、ICU停留時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療時間比較(±s)

表2 兩組治療時間比較(±s)

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2.3應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 治療前，兩組ACTH、ROS與COMT水平比較，未見顯著差異；治療后，觀察組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括ACTH、ROS、COMT水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

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2.4血流動力學(xué)比較 重復(fù)測量方差分析顯示，血流動力學(xué)指標(biāo)組間差異、組內(nèi)差異及組間與組內(nèi)的交互作用，均有顯著差異（P＜0.05）。兩兩精細(xì)比較顯示，觀察組T1、T2、T3時的SBP、DBP、HR低于對照組，SpO2高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血流動力學(xué)比較(±s)

表4 兩組血流動力學(xué)比較(±s)

注：整體比較為兩因素重復(fù)測量方差分析，球型性校正為HF系數(shù)法。組間緯度上精細(xì)比較為LSD-t檢驗，顯著性標(biāo)記a為和A組相比P＜0.05。時間緯度上精細(xì)比較為差值t檢驗，顯著性標(biāo)記t為和組內(nèi)第一時間點相比P＜0.05。

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2.5治療安全性比較 觀察組與對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.24%（6/49）、8.16%（4/49）（P＞0.05），見表5。

表5 兩組治療安全性比較[n(%)]

3 討論

入住ICU的患者均為危重癥患者，此類患者多需要通過機械通氣、氣管切開、經(jīng)口腔氣管插管等方法進行通氣治療，患者易出現(xiàn)抗拒、躁動不安等應(yīng)激性反應(yīng)，持續(xù)的高應(yīng)激性反應(yīng)還會導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床事件發(fā)生[10]。因此，對于ICU危重癥患者的日常治療中，通過相應(yīng)的治療手段緩解患者的躁動及應(yīng)激反應(yīng)是ICU日常治療的重要內(nèi)容。在患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療中，丙泊酚為臨床常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，其是常用的全麻誘導(dǎo)和維持藥物，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，但丙泊酚在全麻應(yīng)用時也存在對血管刺激性較大、影響血流動力學(xué)波動等副作用，并有導(dǎo)致低血壓和加重意識喪失風(fēng)險，如何進一步提高患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果也是目前ICU治療中的重要研究內(nèi)容[11]。

瑞芬太尼是一種新型的鎮(zhèn)靜麻醉藥物，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用強、起效快、維持效果穩(wěn)定等特點，既往用于各種手術(shù)麻醉輔助應(yīng)用，在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療中有良好效果[12]。本文中觀察組患者給予瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，取得了良好的干預(yù)效果，表現(xiàn)為觀察組患者治療后的VAS、SAS評分均顯著低于對照組，表明經(jīng)過瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚治療后能夠獲得良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。這是因為瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動劑，進入機體后通過對μ型阿片受體的激動作用，從而可抑制痛覺信號在機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)過程，并且內(nèi)源性阿片肽的形成可使突觸間痛覺遞質(zhì)釋放減少，使得突觸間痛覺信號傳遞減少，降低患者的機體疼痛感；同時其具有起效快、鎮(zhèn)痛效果強等特點，進入機體后可快速吸收，在幾分鐘內(nèi)即可達到血腦平衡，可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[13]。配合丙泊酚使用后能夠進一步增加對ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，由此可顯著降低患者的VAS、SAS評分。在患者治療時間比較中，觀察組機械通氣時間、鎮(zhèn)靜治療時間、ICU停留時間、住院時間均短于對照組，表明瑞芬太尼符合丙泊酚能夠縮短患者的治療時間，加速患者的治療康復(fù)進程。這是因為瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚治療可提升患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，減少患者疼痛感和躁動不安等情緒，有利于患者原發(fā)疾病的治療和康復(fù)，進而縮短ICU停留時間和住院時間[14]?；颊咧委熎陂g的應(yīng)激性反應(yīng)會導(dǎo)致多種應(yīng)激性指標(biāo)水平的異常改變，ACTH是一種促腎上腺素分泌的多肽類物質(zhì)，在手術(shù)及創(chuàng)傷性刺激作用下，ACTH上調(diào)分泌腎上腺素、去甲腎上腺素等參與應(yīng)激反應(yīng)過程。ROS是一種重要的氧化應(yīng)激指標(biāo)，在應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生過程中ROS水平急劇升高，對細(xì)胞結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重?fù)p害。COMT是參與兒茶酚胺類物質(zhì)代謝降解的重要酶類物質(zhì)，在應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生過程中呈現(xiàn)高表達，本文中觀察組治療后的ACTH、ROS、COMT水平明顯低于對照組，表明瑞芬太尼的復(fù)合應(yīng)用能夠減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)水平，得益于瑞芬太尼對中樞神經(jīng)系統(tǒng)良好的抑制作用，減少各種痛覺神經(jīng)元沖動的傳導(dǎo)，避免機體受到刺激引起應(yīng)激反應(yīng)[15]。持續(xù)的躁動疼痛感也會導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變，重復(fù)測量方差分析顯示，血流動力學(xué)指標(biāo)組間差異、組內(nèi)差異及組間與組內(nèi)的交互作用，均有顯著差異（P＜0.05）。兩兩精細(xì)比較顯示，觀察組T1、T2、T3時的SBP、DBP、HR低于對照組，SpO2高于對照組（P＜0.05），表明瑞芬太尼可改善患者的血流動力學(xué)指標(biāo)。從藥物代謝動力學(xué)角度分析：瑞芬太尼起效迅速，對心血管系統(tǒng)無抑制作用，相比于丙泊酚，對血管壁的刺激性減弱，可穩(wěn)定患者的血壓、心率和血氧飽和度，減少上述血流動力學(xué)指標(biāo)的波動，因此瑞芬太尼的輔助應(yīng)用能夠使得患者血流動力學(xué)指標(biāo)趨于穩(wěn)定，波動性大大減少[16]。安全性評估中，觀察組增加瑞芬太尼治療，不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，表明瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的安全性良好。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對ICU危重癥患者治療效果確切，可提高患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，降低應(yīng)激反應(yīng)，改善患者血流動力學(xué)，并且能有效縮短患者治療時間，治療安全性良好。