康天保,胡超華,鐘菊嬌,謝建輝,陳建國（贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,江西 贛州 341000）

高血壓為常見的慢性疾病，隨著社會老齡化加劇，其發(fā)生率出現(xiàn)明顯升高，該病是導致腦血管疾病發(fā)生的獨立危險因素，已引起臨床重視[1]。高血壓腦出血（HICH）發(fā)病急、變化快，目前尚無特效治療方案，致殘、致死率較高，預后差，對患者生命質量造成嚴重影響[2]。目前臨床治療HICH以手術效果最佳，傳統(tǒng)開顱手術因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多逐漸被臨床摒棄，微創(chuàng)手術憑借損傷小、恢復快的特點，備受醫(yī)師與患者認可，符合外科手術微創(chuàng)及精準趨勢要求[3]。小骨窗顯微鏡下開顱手術、方體定向雙管軟通道技術均為臨床常見的微創(chuàng)手術，但目前關于哪種術式應用效果更好尚未達成統(tǒng)一意見[4]。本研究旨在探討方體定向雙管軟通道引流術與小骨窗顯微鏡下開顱手術治療中等量以上HICH的臨床效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照隨機數(shù)字表法將2021年9月1日-2023年9月1日我院收治的中等量以上HICH患者50例進行分組。觀察組25例患者中女10例，男15例；年齡52-79歲，平均年齡（66.38±4.46）歲；高血壓病程3-18年，平均病程（9.76±2.08）年；體重40-82kg，平均體重（68.74±5.69）kg；出血量30-68ml，平均出血量（46.82±6.59）ml。對照組25例患者中女9例，男16例；年齡51-80歲，平均年齡（66.57±4.81）歲；高血壓病程3-19年，平均病程（9.92±2.35）年；體重40-83kg，平均體重（68.85±5.78）kg；出血量30-69ml，平均出血量（46.96±6.78）ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2入選標準 納入標準：①有高血壓明確診斷史或用藥史；②腦出血經(jīng)頭顱CT檢查確診，小腦、丘腦、腦干出血量超過20ml，幕上出血量超過50ml；③患者各項生命體征穩(wěn)定；④簽署同意書。排除標準：①伴有凝血功能障礙；②不穩(wěn)定型血腫；③存在惡性病變或其他腦部病變；④重要臟器功能衰竭。

1.3方法 兩組均完善術前檢查及相關準備工作，積極控制基礎疾病，予以脫水、抗感染、降血壓等對癥干預。①對照組行小骨窗顯微鏡下開顱手術：手術在全麻下進行，利用頭顱CT定位血腫位置，向腦皮質盡量靠近，做一個弧形切口，操作過程中需避開大血管或功能區(qū)，向兩側牽拉頭皮露出骨板。對顱骨進行鉆孔，成功后再用咬骨鉗緩慢擴大，直至形成骨窗，大小約為3cm×2cm。打開硬腦膜，對軟腦膜進行電凝后分離腦組織，進入血腫腔，對血腫組織進行清除，若有與腦組織粘連在一起的血凝塊，不可強力清除，應輕柔操作，避免導致再出血發(fā)生。對腔內進行反復沖洗，沖洗液澄清后停止，留置引流管，對腦皮層進行保護，硬腦膜實施間斷縫合，頭皮下另外放置引流管后，常規(guī)縫合。術后進行復查，根據(jù)檢查結果調整引流管深度，必要時可注入尿激酶。②觀察組行方體定向雙管軟通道引流術：手術在全麻下進行，利用頭顱CT定位血腫位置，穿刺點選擇血腫最大層面，精確測量各項數(shù)值，對穿刺方向及穿刺深度進行明確。隨后切開頭皮，進行顱骨鉆孔，根據(jù)術前設計的路徑向血腫腔內插入引流管，緩慢抽吸清除血腫，清除70%左右后停止抽吸，注入生理鹽水進行沖洗，待沖洗液呈淡紅色后停止沖洗，將引流管連接引流裝置。次日進行復查，根據(jù)血腫殘余量，將尿激酶注入，隨后停止引流，等待2h后再打開引流管，血腫消失后拔管。

1.4觀察指標 比較兩組手術效果、臨床相關指標、神經(jīng)功能、生活自理能力、預后情況。①手術效果：術后1個月，復查頭顱CT提示血腫清除，患者無意識障礙，日常生活可自理為痊愈；術后1個月，復查頭顱CT提示血腫清除超過70%，患者意識狀態(tài)基本正常，日常生活部分可自理為好轉；未達到上述標準為無效。痊愈+好轉=總有效。②記錄兩組手術時間、血腫清除率，術后12h使用顱腦CT觀察血腫清除情況，術后血腫體積較術前減少比率即為血腫清除率。③相關量表：使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]評估兩組神經(jīng)功能，總分42分，總評分與神經(jīng)功能恢復成反比；使用Barthel指數(shù)評定量表（BI）[6]評估兩組生活自理能力，總分100分，總評分與自理能力成正比。上述量表分別于術前、術后1個月評估。④預后情況：記錄兩組再出血率、顱內感染率、深靜脈血栓率、死亡率等。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1手術效果 觀察組手術效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術效果對比[n(%)]

2.2圍術期指標 與對照組相比，觀察組手術時間更短，血腫清除率更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術期指標對比(±s)

表2 兩組圍術期指標對比(±s)

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2.3NIHSS、BI評分 兩組術前NIHSS、BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后1個月NIHSS評分均降低，BI評分均升高，且觀察組變化更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NIHSS、BI評分對比(±s,分)

表3 兩組NIHSS、BI評分對比(±s,分)

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2.4并發(fā)癥 兩組患者均未出現(xiàn)死亡病例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

HICH在神經(jīng)外科較為常見，主要是因患者血壓水平長期處于較高狀態(tài)，伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時出現(xiàn)破裂，腦實質內血腫量較多，不僅損害腦組織，還會對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)造成影響[7]。HICH治療的關鍵在于清除顱內血腫與保護腦組織，從而改善患者預后。開顱手術是挽救患者生命的重要方法，臨床已積累大量經(jīng)驗，但其創(chuàng)傷較大，易損傷腦組織，臨床應用存在一定局限性[8]。隨著神經(jīng)外科快速發(fā)展，越來越多的新技術、新設備在臨床得到應用，HICH治療逐漸趨于微創(chuàng)化，微創(chuàng)手術已成為主流選擇[9]。

小骨窗顯微鏡下開顱術是近些年常用的手術方法，在顯微鏡輔助下進行手術，所需切口較小，可大大減輕手術創(chuàng)傷，對于深部分血腫也能較好清除，治療效果確切，可改善患者預后，一定程度上提高了HICH的治療成功率[10]。但在應用中也發(fā)現(xiàn)，小骨窗顯微鏡下開顱術術中操作視野窄、難度高，對操作者技術要求較高，且學習曲線長，在基層醫(yī)院難以普及[11]。方體定向雙管軟通道引流術是近些年興起的手術方法，無需開顱，手術帶來的創(chuàng)傷更小、操作更加簡單，可進行平穩(wěn)持續(xù)地引流，保持顱內壓平穩(wěn)，引流效果好，血腫清除更徹底，在臨床逐漸得到廣泛應用。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組手術效果更優(yōu)，手術時間更短，血腫清除率、BI評分更高，NIHSS評分、并發(fā)癥發(fā)生率更低。表明與小骨窗顯微鏡下開顱術相比，中等量以上HICH患者采用方體定向雙管軟通道引流術效果更佳，操作時間更短，血腫清除率更高，并發(fā)癥更少，利于神經(jīng)功能、生活自理能力恢復，改善患者預后，值得臨床廣泛應用。方體定向雙管軟通道引流術治療HICH具有微創(chuàng)性特點，術中操作無需借助昂貴設備，手術操作更簡單，手術學習曲線短，更利于在基層推廣。方體定向雙管軟通道引流術利用頭顱CT對血腫位置、血腫量進行明確，根據(jù)患者實際情況合理選擇穿刺點、設計穿刺路徑，使引流管精準置入血腫腔，隨后進行緩慢引流，清除血腫[12]。此外，術中使用硅膠管進行引流，管體柔軟，不會對周圍腦組織產(chǎn)生切割力，安全性較高，更利于患者神經(jīng)功能恢復，是一種安全有效的手術方法。

綜上所述，與小骨窗顯微鏡下開顱術相比，中等量以上HICH患者采用方體定向雙管軟通道引流術效果更佳，操作時間更短，血腫清除率更高，并發(fā)癥更少，利于神經(jīng)功能、生活自理能力恢復，改善患者預后，值得臨床廣泛應用。