李震寰

問題一：腹腔鏡膽囊切除術的應用背景

傳統開腹手術方式治療膽囊疾病，雖然能夠切除膽囊病變組織，但是手術創(chuàng)口大、風險高、術后恢復慢，并發(fā)癥發(fā)生概率高，會給患者帶來較大的痛苦。而腹腔鏡膽囊切除術創(chuàng)口小、風險低、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生概率低、疼痛感小，不影響患者的正常生活，因此常常成為膽囊疾病患者首選的治療方案，其應用前景非常廣闊。

問題二：腹腔鏡膽囊切除術的具體操作流程

術中麻醉方案采取氣管插管全身麻醉（以下稱“全麻”）的方式?；颊咛幱陬^高足低的仰臥位。腹腔鏡觀察切口的位置一般處于肚臍下緣，一般切口長度約1厘米，置入腹腔鏡，為患者建立C O2氣腹，氣腹壓力處于1 2～1 4毫米汞柱。手術醫(yī)生需要通過腹腔鏡仔細地觀察患者腹腔內部相關組織的毗鄰關系，特別是膽總管、膽囊間的解剖關系。然后，分別在劍突下、右肋緣鎖骨中線處各做一個長度約0 .5厘米的手術操作切口，置入手術操作器械，將患者膽囊周邊的血管分離，完整地切除膽囊組織。最后，利用電凝止血，縫合切口，完成手術治療。

問題三：腹腔鏡膽囊切除術的適應證

準確把握腹腔鏡膽囊切除術適應證是手術成功的關鍵，對于患者獲得較好的預后也有較大相關性。適應證是開展手術的必要性條件，對手術是否順利和成功有較大影響。符合腹腔鏡膽囊切除術的適應證主要包括以下幾方面。

（1）患者具有典型的膽囊結石發(fā)作的臨床表現，在進行必要的輔助檢查后確診為膽道結石疾??；充滿型膽道結石或者瓷化膽囊患者，病情惡化的概率比較高，符合腹腔鏡膽囊切除術治療的適應證。

（2）急性化膿性、壞疽性、出血性、穿孔性膽囊炎患者，病情危重程度較高，無法完全依靠藥物進行控制性治療，需要果斷采取腹腔鏡膽囊切除術進行治療。

（3）慢性膽囊炎患者，剛開始以藥物控制性治療為主，但是治療效果不佳，導致慢性膽囊炎反復發(fā)作，已經對患者的身體健康和生活質量造成嚴重干擾，就需要開展腹腔鏡膽囊切除術治療。

（4）針對單發(fā)性膽囊息肉患者，評估患者膽囊息肉的嚴重程度，如直徑大于1厘米，且評估發(fā)現基底較大、出現進行性生長的發(fā)展趨勢，膽囊息肉內部血流量較為豐富，附著處的膽囊壁增厚，并且附著在肝床面上，需要及時開展腹腔鏡膽囊切除術，清除膽囊息肉組織，避免病情惡化。

（5）膽囊腺肌癥患者符合開展腹腔鏡膽囊切除術的指征。

問題四：腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證

高度疑似存在膽囊癌的患者；除了膽囊疾病之外，合并原發(fā)性膽管結石以及膽道狹窄的患者；有凝血機制性障礙和出血傾向的患者；腹腔內嚴重感染或者出現腹膜炎的患者；肝硬化合并門靜脈高壓的患者；合并膽管瘺的患者；有嚴重的心肺功能障礙，不能接受全麻的患者。

問題五：腹腔鏡膽囊切除術的并發(fā)癥和處理措施

患者在手術過程中，有可能出現膽管損傷等并發(fā)癥，必須采取有效措施，以確保手術治療的安全性。

（1）肝動脈損傷是腹腔鏡膽囊切除術治療過程中常見的并發(fā)癥?；颊吣懩已茏儺悶槌Ｒ姴“Y，醫(yī)生需將膽囊血管一直分離到膽囊前壁的位置，再使用閉合夾夾閉。手術操作難度較高，要求醫(yī)生有較高的技術水平，即便術中出現了肝動脈損傷，也可以立即轉為開腹手術，同時實施止血操作。

（2）戳卡穿刺損傷內臟。實施戳卡穿刺時，要嚴格控制相關的穿刺程序。第1次盲穿時，首先穿刺置入腹腔鏡，這樣可以觀察其他穿刺部位，在直視的狀態(tài)下實施其他穿刺，可有效避免手術治療過程中因穿刺造成的意外損傷。

（3）在手術過程中使用電凝術進行止血操作時，要確保電凝手術器械在直視的狀態(tài)下完成操作，防止出現電凝灼傷。一旦出現灼燒胃腸壁的情況，會造成術后胃腸穿孔。如果術中出現灼傷，醫(yī)生需立即對灼傷處進行縫合處理。

（4）手術并發(fā)癥還包括膽囊破裂和膽石散落腹腔。腹腔鏡膽囊切除術操作過程中需注意避免膽囊出現破裂，增加手術難度。術中借助腹腔鏡，可清晰觀察到患者腹腔內的相關情況，引導醫(yī)生開展相關的手術操作，同時將膽囊及結石一起放入取物袋中。手術操作過程中，需要對上腹腔進行有效沖洗，必要時需置入腹腔引流管，可控制手術治療效果。

（5）腹腔鏡膽囊切除術術后的膽漏現象，一般需要實施膽汁引流。膽汁充分引流之后，較小的膽漏能夠自動愈合，如果引流出來的膽汁量較多，則證明出現了比較嚴重的損傷。明確損傷部位后，早期可以進行引流，后續(xù)可通過內窺鏡放置支架，加速膽漏的愈合速度。

（6）在實施腹腔鏡膽囊切除手術治療過程中可能會損傷鄰近器官。術中需要分離膽囊，在分離膽囊時需將膽囊提起，原則上遠離了十二指腸、結腸、胃等臟器，一般情況下能夠避免損傷，治療的安全性也可以得到保障。但如果發(fā)現對鄰近器官造成了損傷，則需要進行修補，必要時評估患者的狀態(tài)，實施開腹修補。

問題六：腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)勢

手術造成的創(chuàng)口較小，只有0 .5～1厘米，基本不會留疤；患者疼痛比較輕，全國大多數醫(yī)院采用全麻的手術方式，少部分醫(yī)院采用連續(xù)硬膜外麻醉的手術方式，全麻為靜脈給藥，患者在術中會失去意識，機器呼吸代替人工呼吸，可在睡眠的狀態(tài)下順利完成手術；患者術后恢復較快，減少了對臟器造成損傷的概率，不會對臟器功能造成明顯干擾；縮短了住院治療的時間，術后不到8小時就可以下床活動，一周左右就可基本恢復；術中出血量較少。

問題七：腹腔鏡膽囊切除術的治療效果

患者接受手術治療之后，切口疼痛能夠很快減輕，術后一般不需要使用鎮(zhèn)痛藥物，康復速度也比較快，6小時后就可以酌情下床行走，1 2小時后可酌情進食流質食物。

問題八：腹腔鏡膽囊切除術術前和術中的注意事項

（1）在患者入院后的第1天，要協助患者安排好住院的相關注意事項，介紹病房環(huán)境，制定護理計劃，協助患者進行各項常規(guī)檢查，還要對患者進行術前心理指導，制定飲食方案。

（2）做好術前準備工作，包括完成術前血常規(guī)、肝腎功能等相關檢查，了解藥物的使用，引導患者沐浴更衣，指導患者提前熟悉術后的常規(guī)床上活動。

（3）手術當天，病房內的護理人員應將患者送入手術室，填寫相關的記錄單，觀察患者的傷口情況以及生命體征。

（4）術中密切觀察患者的麻醉實施效果。

問題九：腹腔鏡膽囊切除術術后切口的注意事項

術后患者會產生牽拉性疼痛感，為幫助患者更好地恢復，緩解手術切口張力，護理人員應注意控制患者的活動量，每2小時協助患者變換一下體位，減輕患者的疼痛感。

問題十：腹腔鏡膽囊切除術術后的注意事項

（1）術后嚴格監(jiān)測患者用藥情況，規(guī)范、及時用藥，做好引流管的護理工作。

（2）加強引流護理，仔細觀察分析引流液的量、顏色、性狀等，固定好引流袋，避免引流管/引流袋發(fā)生折疊、扭曲、阻塞、逆流及意外脫落等情況。

（3）患者的心理狀態(tài)會對其術后恢復效果產生極為重要的影響，因此，應注意觀察患者的心理狀態(tài)，及時安撫患者的情緒，梳理心理，避免產生焦慮、恐懼等不良情緒，防止患者產生嚴重的心理應激反應。一旦發(fā)現癥狀，應及時采取干預措施，維護患者身心健康。

（4）護理人員應與患者家屬加強溝通交流，相互配合，保證患者得到良好的護理，減少痛苦，早日恢復健康。