黃鳳榮

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性氣道疾病。兒童支氣管哮喘是一種由氣道炎癥細(xì)胞、細(xì)胞組分及結(jié)構(gòu)細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患兒會(huì)反復(fù)出現(xiàn)氣促、喘息、胸悶、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，且上述癥狀常常會(huì)在早上或晚上加重。近年來(lái)，我國(guó)兒童哮喘的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)精神和經(jīng)濟(jì)雙重負(fù)擔(dān)。因此，必須采取規(guī)范化、科學(xué)化、有針對(duì)性的治療措施，以提高支氣管哮喘患兒的健康指數(shù)，改善預(yù)后，使兒童健康成長(zhǎng)。目前，相關(guān)研究建議支氣管哮喘患者采用階梯式治療方案，按照患者的具體情況及病情的嚴(yán)重程度隨時(shí)調(diào)整治療方案，使治療更具針對(duì)性、安全性和有效性。

兒童支氣管哮喘的發(fā)病原因

兒童支氣管哮喘的致病因素主要有呼吸道感染、環(huán)境因素、氣候因素、運(yùn)動(dòng)因素、遺傳因素及飲食習(xí)慣等，環(huán)境污染、刺激性氣體、寵物毛皮、毛絨玩具、花粉等都可能導(dǎo)致兒童發(fā)生過(guò)敏性炎癥，過(guò)敏性炎癥長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)出現(xiàn)，就容易發(fā)生支氣管哮喘。另外，中耳炎、慢性鼻竇炎、扁桃體炎、感染支原體、感染病毒等均會(huì)使兒童的呼吸道局部產(chǎn)生相關(guān)的炎癥反應(yīng)，如果沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)、有效的治療，容易引發(fā)支氣管哮喘。

兒童支氣管哮喘的治療方法

不管是兒童還是成人，哮喘的治療都需要以吸入糖皮質(zhì)激素作為基礎(chǔ)，大部分患者在吸入一定劑量的糖皮質(zhì)激素后病情明顯減輕，但仍有一些患兒病情沒(méi)有得到較好的控制，導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作。如果支氣管哮喘發(fā)展成重癥哮喘，即使吸入長(zhǎng)效的β受體激動(dòng)劑和大劑量的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，病情也不能明顯減輕?；純簳?huì)出現(xiàn)慢性的氣流受限、哮喘反復(fù)急性發(fā)作等現(xiàn)象，大大增加了治療的難度。哮喘的長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)發(fā)作也容易引起肺氣腫和心功能衰竭等多種并發(fā)癥。支氣管哮喘的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其病理、生理機(jī)制非常復(fù)雜，不同患者合并患有的疾病類型也不同。即使癥狀比較相似的哮喘患者，其病理、生理機(jī)制和治療過(guò)程也不相同，這被稱作異質(zhì)性，也就是說(shuō)，每一個(gè)支氣管哮喘患兒的治療方法都有差別。

兒童支氣管哮喘的治療藥物

（一）糖皮質(zhì)激素

據(jù)全球哮喘防治創(chuàng)議建議，可以把糖皮質(zhì)激素吸入療法當(dāng)作減輕患兒呼吸系統(tǒng)癥狀和控制病情進(jìn)一步發(fā)展的首選治療藥物。糖皮質(zhì)激素是臨床上減輕氣道炎癥反應(yīng)最基本、最常用和最有效的一種藥物，其藥理機(jī)制主要包括：①可以促進(jìn)患兒體內(nèi)的嗜酸性粒細(xì)胞發(fā)生凋亡；②阻斷肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞的進(jìn)一步激活、浸潤(rùn)和趨化，大大減少炎癥介質(zhì)的釋放和合成，明顯降低微血管的滲透性；③影響花生四烯酸的代謝，有效阻斷白三烯及前列腺素的分泌和合成；④明顯增加細(xì)胞膜表層β2受體的合成量；⑤明顯降低患兒的氣道高反應(yīng)性。

全身使用糖皮質(zhì)激素只能用于重度哮喘患兒的治療，如果患兒的癥狀明顯減輕，需要馬上改為吸入性糖皮質(zhì)激素的治療方式。丙酸氟替卡松、布地奈德及丙酸倍氯米松是現(xiàn)在比較常用的吸入性糖皮質(zhì)激素，主要有干粉劑、壓力定量氣霧劑及霧化混懸液等給藥劑型，需要按照哮喘患兒的病情和年齡選擇適合的吸入裝置及劑型。其中，布地奈德能促進(jìn)患者體內(nèi)β2受體的激活，明顯松弛平滑肌，有效抑制體內(nèi)痙攣物質(zhì)和內(nèi)源性物質(zhì)的釋放，可以減輕肺水腫。布地奈德還可以增強(qiáng)支氣管的廓清能力，有效擴(kuò)張支氣管，迅速清除分泌物。

吸入性糖皮質(zhì)激素具有較高的治療指數(shù)和安全性，且不需要患兒特意配合，因此，年齡較小的哮喘患兒也可以采取此種治療方法。需要注意的是，長(zhǎng)期采用糖皮質(zhì)激素治療會(huì)在一定程度上影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)种苹純旱南虑鹉X-垂體-腎上腺的分泌。而且，長(zhǎng)時(shí)間、大劑量應(yīng)用該種藥物可能加重哮喘患兒的咽部不適，容易引起聲音嘶啞和口腔念珠菌的感染，這會(huì)導(dǎo)致很多哮喘患兒的家長(zhǎng)無(wú)法堅(jiān)持每天為患兒吸入糖皮質(zhì)激素治療，不規(guī)律用藥則會(huì)大大增加患兒哮喘急性發(fā)作的次數(shù)。

（二）β2受體激動(dòng)劑

β2受體激動(dòng)劑治療兒童支氣管哮喘的機(jī)制主要有以下三點(diǎn)：①可以影響患兒的呼吸道β2受體，直接激活體內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶，減少游離的鈣離子，明顯提高細(xì)胞內(nèi)的環(huán)腺苷酸濃度，可以迅速產(chǎn)生舒張支氣管平滑肌的效果；②明顯減少多種炎癥反應(yīng)因子的釋放；③減少中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，明顯降低血管的通透性。其中，短效β2受體激動(dòng)劑主要為沙丁胺醇和特布他林，長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑主要為沙美特羅和福莫特羅。特布他林可有效改善氣道阻塞現(xiàn)象，舒張支氣管平滑肌，快速控制慢性阻塞性肺疾?。ㄏ挛暮?jiǎn)稱“慢阻肺”）患者的各種癥狀。而且，特布他林可以加快氣道內(nèi)痰液的清除速度，明顯增強(qiáng)纖毛的運(yùn)動(dòng)能力，有效抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)的釋放，從而穩(wěn)定慢阻肺患者的病情。吸入短效的β2受體激動(dòng)劑可以當(dāng)作哮喘患兒急性發(fā)作的1級(jí)治療用藥，如果采取糖皮質(zhì)激素治療后癥狀沒(méi)有明顯減輕，可采取長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑及糖皮質(zhì)激素治療。另外，不能單獨(dú)采用長(zhǎng)效的β2受體激動(dòng)劑治療，必須與其他藥物聯(lián)用。

（三）白三烯受體拮抗劑

白三烯受體拮抗劑治療兒童支氣管哮喘的機(jī)制主要有以下六點(diǎn)：①使變態(tài)炎癥反應(yīng)得到明顯的抑制；②減輕患兒的氣道炎癥反應(yīng)，明顯降低氣道內(nèi)的血管內(nèi)皮黏附因子含量和炎癥因子含量；③降低哮喘患兒呼氣內(nèi)一氧化氮的釋放量；④提高患兒的肺功能，降低氣道高反應(yīng)性；⑤減少氣道進(jìn)一步釋放白三烯；⑥阻止患兒的氣道發(fā)生重塑。孟魯司特鈉是目前唯一被批準(zhǔn)能治療年齡小于1 2歲哮喘患兒的白三烯受體拮抗劑，可以有效治療兒童過(guò)敏性哮喘、感染性哮喘及運(yùn)動(dòng)性哮喘等疾病。孟魯司特鈉屬于白三烯受體的阻斷劑，可以有效阻斷人體內(nèi)白三烯受體與白三烯之間的聯(lián)系，從而明顯減輕患者支氣管部位的炎性反應(yīng)。同時(shí)，孟魯司特鈉可以明顯抑制患者體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的分泌，明顯減少氣道炎性反應(yīng)因子含量，減少在氣道部位聚集的炎性細(xì)胞的數(shù)量。另外，孟魯司特鈉能明顯降低機(jī)體炎性因子水平和一氧化氮水平。孟魯司特鈉不但可以有效誘導(dǎo)T h 1進(jìn)一步分泌出γ干擾素，而且能有效抑制T h 2細(xì)胞的分化和成熟，抑制白介素- 4的生成，從而有效糾正T h 1 /T h 2的失衡情況，抑制嗜酸性粒細(xì)胞的繁殖及分化，抑制支氣管哮喘急性發(fā)作患者的變態(tài)反應(yīng)和炎性反應(yīng)。

（四）抗膽堿藥

抗膽堿藥治療兒童支氣管哮喘的機(jī)制主要有以下三點(diǎn)：①有效抑制患兒氣道平滑肌的M膽堿受體，減少環(huán)鳥(niǎo)苷酸的合成量；②明顯降低氣道中乙酰膽堿的釋放量，減輕內(nèi)源性迷走神經(jīng)膽堿能的收縮氣道效果；③降低支氣管哮喘患兒迷走神經(jīng)的張力。短效β2受體激動(dòng)劑可作用于哮喘患兒的中小氣道，其作用時(shí)間較短、起效速度較快；異丙托溴銨可作用于患兒的中氣道和大氣道，其作用時(shí)間較長(zhǎng)、起效速度較慢。因此，可以聯(lián)合使用β2受體激動(dòng)劑和異丙托溴銨，以發(fā)揮協(xié)同作用，相互彌補(bǔ)，可以長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)地?cái)U(kuò)張患兒的支氣管，提高治療效果。

（五）茶堿類藥物

茶堿類藥物治療兒童支氣管哮喘的機(jī)制主要有以下兩點(diǎn)：①5～1 0毫克/升給藥劑量的茶堿類藥物具有較好的抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用；②1 0～2 0毫克/升給藥劑量的茶堿類藥物可以明顯降低磷酸二酯酶的活性，增加細(xì)胞內(nèi)的環(huán)腺苷酸含量，抑制細(xì)胞內(nèi)的鈣離子內(nèi)流，明顯加快鈣離子的外流速度，從而發(fā)揮舒張支氣管平滑肌的治療作用。

（六）硫酸鎂

硫酸鎂治療兒童支氣管哮喘的機(jī)制主要有以下五點(diǎn)：①鎂離子可以抑制鈣離子穿透細(xì)胞膜，與鈣離子位點(diǎn)發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性的結(jié)合，從而調(diào)節(jié)促腺苷酸環(huán)化酶的活性；②明顯降低平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子含量，從而達(dá)到擴(kuò)張支氣管的效果；③阻斷鈣離子和肌鈣蛋白之間的相互作用，促進(jìn)平滑肌舒張；④鎂離子可以有效減少膽堿能的釋放量、穩(wěn)定T細(xì)胞、抑制肥大細(xì)胞脫顆粒、減輕炎癥反應(yīng)等；⑤增加一氧化氮和前列腺素的合成量，改善由于缺氧而導(dǎo)致的毛細(xì)血管痙攣，改善肺功能。

結(jié)語(yǔ)

支氣管哮喘對(duì)兒童的健康成長(zhǎng)造成嚴(yán)重的影響，因此，當(dāng)兒童出現(xiàn)支氣管哮喘的相關(guān)癥狀時(shí)，家長(zhǎng)一定要及時(shí)帶患兒到醫(yī)院檢查，并在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下規(guī)范化、科學(xué)化、有針對(duì)性地接受治療，避免耽誤病情。