蒙冬生

硝酸甘油如何緩解心絞痛

心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“冠心病”）最常見的一種表現(xiàn)。冠心病是一種慢性進(jìn)展的疾病，這種疾病可能有很長(zhǎng)的穩(wěn)定期，不穩(wěn)定時(shí)通常是由于斑塊破裂或侵蝕形成急性血栓導(dǎo)致的血管急性閉塞事件，可以通過(guò)調(diào)整生活方式、藥物治療和侵入性干預(yù)來(lái)改變其進(jìn)程或使其長(zhǎng)期處于穩(wěn)定期。硝酸甘油通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、外周靜脈和動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血液和氧的供應(yīng)，改善心肌缺血和缺氧的狀態(tài)，緩解心絞痛的癥狀。對(duì)于那些急性發(fā)作心絞痛的患者，硝酸甘油的效果顯著。

判斷心絞痛的發(fā)病癥狀對(duì)癥下藥

硝酸甘油對(duì)冠心病導(dǎo)致的心絞痛有效，但對(duì)于其他原因?qū)е碌男慕g痛或胸痛可能是無(wú)效的，甚至?xí)又夭∏?。心絞痛在發(fā)作時(shí)通常呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：疼痛發(fā)生在中上胸部或心前區(qū)（左前胸），右位心的患者可能感到疼痛在右側(cè)胸部。疼痛有時(shí)會(huì)向左肩、左上肢的小拇指一側(cè)放射，也可能不放射，還可能出現(xiàn)在咽喉、左下頜或上腹部。雖然不同患者的疼痛部位可能有所不同，但同一患者的疼痛發(fā)作部位通常是一致的。如果胸部不適的位置不斷變化，就不符合心絞痛的發(fā)病特征。心絞痛發(fā)作產(chǎn)生的胸痛通常被描述為范圍廣泛且持續(xù)性的緊縮感、壓迫感、沉重感或憋悶感，而不是尖銳的刺痛或切割感。此外，心絞痛的持續(xù)時(shí)間一般在3～5分鐘，少數(shù)超過(guò)1 5分鐘，極少數(shù)超過(guò)半小時(shí)。如果疼痛在幾秒鐘內(nèi)迅速緩解，則絕大多數(shù)不是心絞痛；如果癥狀持續(xù)數(shù)十分鐘、數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，那很可能不是心絞痛，而是急性心肌梗死的跡象。硝酸甘油一般用于急救治療，其半衰期極短，作用時(shí)間有限，不用作日常治療。

硝酸甘油的適應(yīng)證

（一）適合應(yīng)用硝酸甘油的患者

①冠心病患者，特別是伴有心絞痛癥狀的患者。②曾接受過(guò)冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或患有心肌梗死的患者。③具有多個(gè)心肌梗死危險(xiǎn)因素的高?；颊?，如肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病、缺乏運(yùn)動(dòng)、有吸煙史，以及家族中有心血管疾病史的患者等。

在臨床實(shí)踐中，硝酸甘油通常是首選用于緩解心絞痛癥狀的藥物。然而，有些患者可能對(duì)硝酸甘油不敏感，或者由于長(zhǎng)期使用硝酸甘油而出現(xiàn)藥物耐受性（即藥物效果逐漸減弱等）。在這種情況下，可以考慮轉(zhuǎn)用速效救心丸。值得注意的是，速效救心丸通常不作為首選，因?yàn)橄跛岣视偷募本刃Ч呀?jīng)在多項(xiàng)大型研究中得到驗(yàn)證，并且硝酸甘油起效更為迅速。

（二）不宜應(yīng)用硝酸甘油的患者

①收縮壓低于9 0毫米汞柱，尤其是本來(lái)就有低血壓或血壓偏低的患者，在使用硝酸甘油時(shí)需格外小心。硝酸甘油可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，但同時(shí)也會(huì)擴(kuò)張其他血管，導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降，特別是在體位突然改變時(shí)，可能更容易引發(fā)問(wèn)題。②急性下壁心肌梗死或伴有右室心肌梗死者的患者需要謹(jǐn)慎使用硝酸甘油。③肥厚性梗阻型心肌病患者使用硝酸甘油可能會(huì)加重左心室流出道梗阻，甚至引發(fā)暈厥或猝死，因此應(yīng)盡量避免使用。④西地那非可能會(huì)增強(qiáng)硝酸甘油的降壓效果，因此，曾在過(guò)去2 4小時(shí)內(nèi)使用過(guò)西地那非的患者不應(yīng)同時(shí)使用硝酸甘油，以免導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，甚至猝死。⑤患有閉角型青光眼的患者，特別是那些未接受手術(shù)治療的原發(fā)性閉角型青光眼患者，使用硝酸甘油后可能導(dǎo)致眼壓升高，加劇眼痛，甚至引發(fā)更嚴(yán)重的癥狀。如果必須使用硝酸甘油，需要密切監(jiān)測(cè)其眼壓和癥狀。已經(jīng)接受手術(shù)治療或眼壓得到有效控制的閉角型青光眼患者可以考慮使用硝酸甘油，但需要定期監(jiān)測(cè)眼壓。如果出現(xiàn)視物模糊、鼻根部酸脹、眼部脹痛、頭痛、惡心、眼紅、怕光、流淚等不適癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。⑥腦出血或顱內(nèi)壓增高的患者使用硝酸甘油可能擴(kuò)張腦血管，加重原有病情，因此不建議使用。⑦其他禁忌證包括嚴(yán)重貧血、心率過(guò)慢（心率<5 0次/分）或過(guò)快（心率>1 0 0次/分），以及對(duì)硝酸酯類藥物過(guò)敏的患者。

硝酸甘油的正確服用方法

①片劑：心絞痛發(fā)作時(shí)，可將一片硝酸甘油嚼碎，舌下含服；②氣霧劑：用前先搖勻，將噴嘴對(duì)準(zhǔn)口腔舌下黏膜噴藥，不要吞咽藥物，首次使用或放置一周以上未使用的，需要先向空中試噴幾次，確保藥物能順利噴出后再使用；③噴霧劑：首次使用或長(zhǎng)期未使用需先向空中噴1次以啟動(dòng)噴霧裝置，防止噴頭堵塞。噴藥時(shí)，將藥瓶豎直拿好，噴頭朝上，使噴頭上的凹槽盡量靠近口腔，將藥物噴在舌下，閉合口腔并屏氣3 0秒，不要吸入藥物。噴藥后5～1 0分鐘內(nèi)不要吐出藥物或漱口，使用后噴霧噴頭不要彎折和左右轉(zhuǎn)動(dòng)。

硝酸甘油的應(yīng)用誤區(qū)

（一）用水吞服

有些患者可能誤以為硝酸甘油需要像其他藥物一樣吞下去才有效，實(shí)際上，硝酸甘油在心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)該嚼碎后舌下含服。吞咽服用硝酸甘油會(huì)導(dǎo)致大部分有效成分在肝臟降解，只有不到1 0 %的成分被利用，而舌下含服能使藥物迅速進(jìn)入血液，加快起效速度，提高藥效。

（二）站著用藥

很多患者在胸痛發(fā)作時(shí)急于服用硝酸甘油，可能站著就把藥吃了。然而，硝酸甘油應(yīng)處于坐位或半躺位時(shí)使用。硝酸甘油具有降低血壓的作用，站著用藥可能導(dǎo)致血液積聚在下肢，增加頭部供血不足的風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)頭暈、跌倒和低血壓等。坐位或半躺位用藥可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免體位性低血壓。

（三）只用一次

一些患者可能不了解正確的用法，或擔(dān)心藥物副作用，因此在胸痛發(fā)作時(shí)只使用一次硝酸甘油，即使癥狀未緩解也不再使用。實(shí)際上，如果癥狀持續(xù)，可以在約5分鐘后再次舌下含服硝酸甘油，但不要超過(guò)3次。硝酸甘油通常在2～3分鐘內(nèi)開始起效，在5分鐘內(nèi)達(dá)到峰值效應(yīng)。但短時(shí)間內(nèi)大量使用硝酸甘油可能增加低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如果用藥3次后癥狀仍未緩解，應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能性，并立即撥打急救電話。

（四）不關(guān)注保質(zhì)期

許多老年患者家中備有硝酸甘油，有些可能放置數(shù)年甚至過(guò)期后仍繼續(xù)使用，導(dǎo)致發(fā)病時(shí)硝酸甘油失效。正確的做法是關(guān)注硝酸甘油的有效期并妥善保存。硝酸甘油的化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，可采用以下存儲(chǔ)方法：①避光儲(chǔ)存：建議使用原包裝的棕色瓶子，盡量避免陽(yáng)光直射，每次取藥后要迅速密封瓶口；②避免貼身攜帶：硝酸甘油具有揮發(fā)性，如果貼身攜帶，體溫可能導(dǎo)致其失效，最好將硝酸甘油放在包中隨身攜帶；③定期更換：已開封的硝酸甘油應(yīng)每6個(gè)月更換一次，以確保藥效。在新開啟硝酸甘油時(shí)，應(yīng)在瓶上注明開瓶日期。

（五）忽略了硝酸甘油的耐藥性

有些患者可能發(fā)現(xiàn)硝酸甘油最近的效果不如以前好，可能誤以為自己冠心病加重。實(shí)際上，硝酸甘油的耐藥現(xiàn)象很常見，可能由以下原因引起：①過(guò)度使用硝酸鹽類藥物導(dǎo)致耐藥性，降低療效；②遺傳因素影響不同患者對(duì)硝酸甘油的敏感性；③長(zhǎng)期飲酒或服用鎮(zhèn)靜催眠藥可能加快硝酸甘油代謝，使其失效。因此，建議采取小劑量、間歇使用硝酸甘油的方法，避免酒精和其他藥物相互作用。

如何正確保存硝酸甘油

硝酸甘油片比較“脆弱”，遇熱、潮濕和光容易分解，因此，保存時(shí)要注意：①藥片應(yīng)當(dāng)放在原裝棕色玻璃瓶?jī)?nèi)，旋緊瓶蓋密閉、避光保存，避免陽(yáng)光暴曬；②儲(chǔ)存在涼爽、干燥的地方，不能冷凍；③每次開瓶用藥后，要快開、快蓋，用后蓋緊；④不能將家用棉花堵在瓶口，避免被棉花吸附；⑤硝酸甘油的保質(zhì)期通常為1年，一旦拆封，即便經(jīng)過(guò)合理保存，藥品也會(huì)因多方面因素影響大大縮短有效期，因此，為了保證療效，建議瓶裝的硝酸甘油開封6個(gè)月后就不要再使用；⑥舌下含服硝酸甘油時(shí)，會(huì)有輕微的燒灼感，但會(huì)很快消失，如果含服時(shí)無(wú)燒灼感，沒有出現(xiàn)辣、澀的感覺，也沒有出現(xiàn)頭脹、面紅等臨床表現(xiàn)，表示藥物可能已經(jīng)失效；⑦硝酸甘油需在2 0攝氏度以下保存，正常的人體體溫會(huì)加速其有效成分揮發(fā)，因此，硝酸甘油不建議貼身攜帶，可放在隨身包內(nèi)。