沈琪樂

貝特類藥物

（一）哪些人要服用貝特類藥物

高膽固醇血癥患者主要是以低密度脂蛋白膽固醇升高為主，可以通過服用他汀類降脂藥物降低血脂；而高甘油三酯血癥患者，主要通過服用貝特類藥物降低血脂；混合型高脂血癥患者，一般先口服汀類降脂藥物，如果經(jīng)過一段時間甘油三酯沒有降下來，則需要口服貝特類藥物。

（二）哪些情況可以停用貝特類藥物

對于絕大多數(shù)甘油三酯升高的人來說，血脂升高的原因在于其不良的生活方式，比如過多攝入高脂肪或高熱量的食物，長期大量飲酒，缺乏運動，過度勞累、熬夜等，這類人群在服用貝特類藥物控制血脂的同時，如果能通過控制飲食、減輕體重等方式將甘油三酯水平控制在1 .7毫摩爾/升以下，就可以停用貝特類藥物。

此外，某些人的甘油三酯升高是由于某些疾病（甲狀腺功能減退、肝病、糖尿病等），或服用某些藥物（避孕藥等）導致的，這些疾病得到控制或相關藥物停用后，甘油三酯的水平也會相應降低，也可適當停用貝特類降脂藥物。

極少數(shù)情況下，貝特類藥物與他汀類藥物合用會出現(xiàn)肝臟受損，因此，在服用貝特類藥物期間如果肝臟轉氨酶大于正常值的3倍或肌酸激酶大于正常值的5倍時，或用藥期間出現(xiàn)敗血癥、創(chuàng)傷、大手術、癲癇等易引起肌肉溶解的情況時，應該暫停服藥。

（三）哪些人不能停服貝特類藥物

1冠心病或心血管風險高危的高脂血癥患者

由于甘油三酯蓄積在皮下會造成肥胖，蓄積在肝臟內(nèi)會造成脂肪肝，蓄積在血管壁內(nèi)會造成動脈粥樣硬化，所以降低甘油三酯對健康是有好處的。貝特類藥物與他汀類藥物一樣，能同時降低甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇水平，也能發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用。因此，合并冠心病或心血管風險高危的高脂血癥患者，經(jīng)過一段時間的生活方式改變以及他汀類藥物治療后，低密度脂蛋白膽固醇已達標但甘油三酯仍然超過2 .3毫摩爾/升時，加用貝特類藥物可以降低心血管風險。

2家族性高甘油三酯血癥人群

這類人由于基因缺陷，體內(nèi)天生缺少水解甘油三酯的酶，導致體內(nèi)的甘油三酯水平容易升高，這些人有明顯家族性的遺傳傾向，往往需要長期服用貝特類藥物控制甘油三酯水平，不可隨意停藥。

3高甘油三酯引起急性胰腺炎的患者

過高的甘油三酯水平會引發(fā)急性胰腺炎，對于高脂血癥性急性胰腺炎的患者，病情好轉出院后更要長期監(jiān)測甘油三酯水平，需要將甘油三酯水平控制在5 .6 5毫摩爾/升以下，否則會增加其再次發(fā)生胰腺炎的風險。對于甘油三酯持續(xù)高于5 .6 5毫摩爾/升的患者，應服用諸如貝特類藥物，不能隨意停用藥物。

他汀類藥物

他汀類藥物是一類應用廣泛的調(diào)血脂藥物，可以通過抑制肝臟膽固醇合成的關鍵酶起到降低膽固醇的作用，尤其是顯著降低體內(nèi)低密度脂蛋白膽固醇（L D L - C）的水平，達到預防或延緩動脈粥樣硬化的目的，是預防和延緩動脈粥樣硬化的主要藥物。

（一）服用他汀類藥物應注意的問題

大多數(shù)他汀類藥物由肝臟一種叫細胞色素P 4 5 0代謝酶進行降解，而某些藥物比如抗真菌藥物（伊曲康唑、酮康唑等）、大環(huán)內(nèi)酯類藥物（紅霉素、克拉霉素等）、胺碘酮、奧美拉唑也會通過肝臟細胞色素P 4 5 0代謝酶進行代謝，他汀類藥物與這些藥物合用時則會增加他汀類藥物的副作用。

此外，某些甲狀腺功能減退、慢性腎臟病、嚴重感染、創(chuàng)傷、大型手術治療期間的患者，對于他汀類藥物的耐受性較差，服用他汀類藥物后發(fā)生不良反應的風險較大。因此，在碰到上述情況時，應該在醫(yī)生的監(jiān)測下服用他汀類藥物，必要時調(diào)整劑量，或更換其他降脂類藥物。

（二）他汀類藥物常見的副作用

第一，他汀類藥物最常見的副作用就是肝功能損傷，主要表現(xiàn)為轉氨酶的升高。因此，在初次服用他汀類藥物之前，應該先檢查肝功能，如果有明顯的肝功能問題，應該謹慎服用他汀類藥物，比如有膽汁淤積、肝硬化、活動性肝炎等疾病，則不應該服用他汀類藥物。在初次服用他汀類藥物后的2個月左右應該復查一次肝功能，如果沒有異常，以后的每6個月到1年復查一次即可。

第二，對于服用他汀類藥物后出現(xiàn)肌肉疼痛或無力的老年人，如果不伴有肌酸激酶（C K）升高或僅輕度升高，不要緊張，可以在監(jiān)測肌酸激酶情況下，繼續(xù)服用他汀類藥物。如果出現(xiàn)肌肉疼痛，同時肌酸激酶明顯升高（超過正常值1 0倍），需要立即停藥，及時就醫(yī)，警惕橫紋肌溶解癥的發(fā)生。幸運的是，常規(guī)劑量他汀類藥物引起的橫紋肌溶解是罕見的并發(fā)癥。

降脂藥物能不能隔天服用

人體中膽固醇的合成需要一種稱為3 -羥基- 3 -甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶參與，而他汀類藥物正是通過抑制這個酶，進而減少人體膽固醇的合成，從而達到降低血脂（膽固醇）的療效。這個還原酶是在肝臟中生產(chǎn)的，而且肝臟每時每刻都在生產(chǎn)，如果隔天服用他汀類降脂藥物，血液中降脂藥物的濃度將會大幅下降，不足以抑制肝臟新生產(chǎn)的酶，通俗地說，吃進去的藥量趕不上肝臟生產(chǎn)酶的速度，降脂效果當然也會大打折扣。

因此，服用他汀期間血脂降到正常了，并不意味著血脂真的恢復正常了。很多人會在停用他汀后，血膽固醇水平又恢復到以前水平了。而且，他汀抑制肝臟合成還原酶的效果時有時無，也會對肝臟功能造成一定的損害。

肝臟合成還原酶的能力是存在晝夜節(jié)律的，一般在中午合成能力最弱，而在半夜合成能力最強，因此如果在睡前服用他汀，他汀在血液中的濃度剛好在半夜時能達到高峰，剛好能抑制肝臟大量膽固醇的合成，使降脂藥發(fā)揮最大的療效。

得了高脂血癥，是否需要終身服藥

很多高脂血癥患者會有疑問，我是否需要終身服降脂藥呢？答案是“并不一定”。

（一）哪些人可以停用他汀類藥物

對僅體檢發(fā)現(xiàn)的低密度脂蛋白膽固醇（L D L - C）、總膽固醇（T C）輕度升高，并且沒有吸煙、高血壓、糖尿病、頸動脈粥樣硬化斑塊等危險因素的人群來說，若經(jīng)過一段時間的藥物治療后，低密度脂蛋白能恢復到3 .4毫摩爾/升，可以嘗試停藥。

停藥后需定期（3個月到6個月）復查血脂水平，在控制飲食和改善生活方式之后，低密度脂蛋白膽固醇能降到3 .4毫摩爾/升以下，可以繼續(xù)停藥。如果停藥后過幾個月后血脂水平又升高，需要再次服用他汀類藥物。

對于僅有一項或兩項危險因素（如吸煙、高血壓、糖尿病、頸動脈粥樣硬化斑塊）的高脂血癥患者來說，是否長期服用他汀類藥物因人而異，因為這類人群的降脂目標要更為嚴格一些，一部分人需要使用他汀類藥物才能使低密度脂蛋白膽固醇達到2 .6毫摩爾/升；一部分人在更為嚴格的飲食控制與生活方式改變后血脂水平達標，患者在醫(yī)生的指導下可嘗試停用他汀類藥物。

（二）哪些人不能停用他汀類藥物

對于血脂水平重度升高，合并頸動脈粥樣硬化斑塊或有過冠心病、腦梗死的患者來說，服用他汀類藥物的目的不僅僅是降低血脂，還要防止動脈粥樣硬化斑塊破裂，預防心肌梗死和腦梗死的發(fā)生。因此，這類人群的降脂目標也更為苛刻（低密度脂蛋白膽固醇小于1 .8毫摩爾/升），如此低的目標血脂水平，僅僅依靠調(diào)整飲食結構及生活方式是不夠的，還需要長期服用他汀類藥物進行降脂治療，即使血脂水平達標了也不能隨便停藥，因為此時他汀類藥物還肩負著對抗動脈粥樣硬化的使命，他汀類藥物可以減緩斑塊形成，并能穩(wěn)定已破裂的和易破裂的動脈粥樣硬化斑塊。

因此，對于大多數(shù)動脈粥樣硬化性心血管疾病風險高的人，只要沒有相關的禁忌證，就需要長期甚至終身服用他汀類藥物。