汪瑋

腦出血到底是什么疾病

腦出血主要是指腦實質(zhì)出血，出血可在丘腦、基底核區(qū)、小腦、腦室、腦干等部位出現(xiàn)，多數(shù)為高血壓腦出血。其他出血原因包括外傷性顱內(nèi)出血、腦動靜脈畸形出血、顱內(nèi)動脈瘤破裂出血等，同時還要排除血液系統(tǒng)性疾病、腫瘤疾病等繼發(fā)性出血。腦出血疾病呈現(xiàn)致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高等特性。

高血壓病是引發(fā)腦出血的高危因素。此外，日常生活中氣溫驟然變化、情緒過度波動、長期不規(guī)律劇烈運動、日常酗酒、不健康飲食、過度勞累等也是誘發(fā)腦出血的主要因素。

腦出血發(fā)病相對較急，通常都是突然性發(fā)病，尤其在冬季較為常見，臨床突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、偏身感覺障礙、偏癱，伴隨出現(xiàn)言語不清、意識障礙等多種癥狀。若患者出現(xiàn)類似腦出血癥狀，應(yīng)及時在現(xiàn)場開展緊急處理，預(yù)防因摔傷加重病情。如果患者合并意識障礙，應(yīng)使患者平臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，立即撥打1 2 0救護車，將患者快速送到醫(yī)院就診。

腦出血的非手術(shù)治療措施

因腦出血本身發(fā)病較急，一旦臨床確診需快速制定合理治療方案。首先對患者出現(xiàn)的癥狀進行綜合評估，判斷是否需要接受手術(shù)治療，若患者不需要接受手術(shù)或者存在手術(shù)禁忌證，臨床可采用非手術(shù)治療方案。

因腦出血本身是一種危重疾病，出血后采取保守治療（即非手術(shù)治療），也是治療的重要環(huán)節(jié)之一。治療期間需保持安靜，快速幫助患者穩(wěn)定血壓，依據(jù)患者顱內(nèi)出血量、顱內(nèi)壓力和腦水腫情況，調(diào)整抗腦水腫藥物，使機體的血糖水平、水電解質(zhì)情況、體溫維持平穩(wěn)狀態(tài)，加強呼吸道護理，防止腦部出血引發(fā)其他嚴重并發(fā)癥。整個治療期間對血壓進行合理控制是最為關(guān)鍵的部分，也是防止再出血的主要環(huán)節(jié)。

（1）受到剛性顱骨的限制導致顱內(nèi)容積存在局限性，即使出現(xiàn)較小的血腫也會表現(xiàn)出較大的占位效應(yīng)，導致顱內(nèi)壓明顯上升，因此急需采取相應(yīng)的處理，防止出現(xiàn)腦疝或腦移位的情況。治療期間需及時對顱內(nèi)壓進行監(jiān)測，并根據(jù)實際情況選擇合適的藥物緩解腦水腫的情況，從而降低顱內(nèi)壓。

（2）高血壓是誘發(fā)腦出血的高危因素，也是導致再出血的主要原因，因此控制血壓是處理的關(guān)鍵。治療期間需隨時觀察患者血壓水平，采取有效措施和合理的藥物治療，快速控制血壓，隨時觀察血壓下降速度，若有必要可采取強化降壓治療。

（3）若患者因腦出血產(chǎn)生躁動時可能會加重病情，也會導致血壓上升，需快速采取鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療。

（4）根據(jù)患者實際情況可適當應(yīng)用止血藥物。

（5）治療期間，應(yīng)加大對患者生命體征變化的監(jiān)測力度，對其體溫、血壓、血氧飽和度、心率、瞳孔變化進行密切觀察，同時也要提前做好處理感染、血栓、癲癇、應(yīng)激性潰瘍出血等各種并發(fā)癥的準備。

開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)

開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)是臨床常見的兩種手術(shù)類型，選擇哪種手術(shù)方式需要根據(jù)患者的出血部位、出血量大小、身體狀況、是否合并心臟病和糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病等實際情況而定。

（一）開顱血腫清除術(shù)

傳統(tǒng)開顱手術(shù)的優(yōu)點為可主動將腦內(nèi)血腫清除，可于顯微鏡下對責任血管進行電凝止血治療。亦可依據(jù)患者腦水腫情況，決定是否給予去骨瓣減壓治療，爭取更大的存活概率。缺點為損傷相對較大，術(shù)中出血量較多，所需手術(shù)時間較長，術(shù)后并發(fā)癥相對較多，住院時間相對較長。

（二）微創(chuàng)手術(shù)

術(shù)前可采用C T立體定向，對腦出血部位準確定位，盡量避開重要的血管及腦功能區(qū)。對血腫進行穿刺抽吸，聯(lián)合后期血腫腔內(nèi)藥物沖洗，陸續(xù)將血腫清除。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點為創(chuàng)傷小、時間短、出血少、并發(fā)癥相對較少、住院時間相對較短。缺點為減壓不徹底，不能主動止血，術(shù)后存在責任動脈再次出血或穿刺通道再次出血的風險。

手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機

腦出血有相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。應(yīng)結(jié)合患者的出血量、出血部位、患者意識障礙評分，以及C T檢查顯示中線結(jié)構(gòu)移位程度進行綜合評估，再結(jié)合患者的身體狀態(tài)、年齡、既往病史等選擇手術(shù)方式。

（一）手術(shù)適應(yīng)證

腦出血患者是否能夠接受手術(shù)治療，應(yīng)依據(jù)患者病情程度而定，對患者全身情況、年齡、意識狀態(tài)、血腫量、出血部位，以及是否合并腦積水等進行綜合評估。針對腦出血治療，指南依據(jù)各項狀況給出相應(yīng)指導：腦室梗阻誘發(fā)腦積水，神經(jīng)功能損傷、意識障礙進行性加重，幕上出血量>3 0毫升、幕下出血量>1 0毫升，中線結(jié)構(gòu)移位大于1厘米，腦干受壓等，建議接受手術(shù)治療；如患者意識清醒、出血量小、神經(jīng)障礙較輕者可不采取手術(shù)治療。如果患者顱內(nèi)出血量極大，深昏迷，瞳孔散大、無對光反射，呼吸功能障礙，血壓低，休克狀態(tài)，采用手術(shù)治療效果不佳，預(yù)后極差。

（二）手術(shù)時機

有關(guān)腦出血的手術(shù)時機尚在摸索和探討階段。相關(guān)文獻指出，腦出血處于超早期及早期開展手術(shù)具備顯著優(yōu)勢。腦出血患者應(yīng)及時行C T或M R I檢查，相比而言，C T有簡單、快速的優(yōu)勢。及時檢查能夠明確病情程度，從而給予有效治療。腦出血3 0分鐘可形成血腫，6小時后周邊腦組織呈現(xiàn)水腫，加重腦組織壞死程度。臨床對早期手術(shù)定義：如果患者符合手術(shù)指征，手術(shù)應(yīng)盡早進行，于發(fā)病7小時內(nèi)開展，提倡于超早期開展手術(shù)。于超早期及早期開展手術(shù)具備一定優(yōu)勢，可快速將血腫占位效應(yīng)解除，緩解腦組織損傷，防止神經(jīng)功能出現(xiàn)不可逆損傷，有效預(yù)防或減輕腦水腫及腦疝等。

手術(shù)方式

（一）大骨瓣開顱血腫清除術(shù)

骨瓣開窗范圍應(yīng)大于1 0厘米×1 2厘米，將血腫徹底清除，快速緩解腦組織受壓情況，及時止血、快速減壓，適用于腦部出血量較大或呈現(xiàn)腦疝癥狀者。手術(shù)優(yōu)點：快速降低顱內(nèi)壓，改善腦組織代謝及血流動力學，減輕繼發(fā)性腦組織損害程度。手術(shù)缺點：手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷相對較大，致死率和致殘率較高。

（二）小骨窗清除血腫術(shù)

小骨開窗范圍大約在4厘米×5厘米以內(nèi)，可于顯微鏡下清除血腫。適用于腦出血量中等，未發(fā)生腦疝者，早期接受治療可將血腫徹底清除，快速止血，提前預(yù)防腦疝發(fā)生。手術(shù)優(yōu)點：術(shù)中照明充足、創(chuàng)傷小、住院天數(shù)少、醫(yī)療費用較少等。手術(shù)缺點：沒有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)減壓效果好。

（三）微創(chuàng)錐孔或鉆孔血腫引流術(shù)

術(shù)前給予C T檢查，行血腫定位，穿刺抽吸血腫，聯(lián)合后期血腫腔內(nèi)藥物灌洗，陸續(xù)清除血腫。顱內(nèi)引流管可選用硬通道或軟通道。硬通道密閉性相對較好，但順應(yīng)性和靈活性較差。軟通道主要使用優(yōu)質(zhì)硅膠，靈活性較強、變形性能較好，可減少對腦組織的損傷。

（四）神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)

在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下開較小的骨窗，準確、快速地清除血腫，明顯縮短手術(shù)時間，對改善患者預(yù)后有直接意義。手術(shù)優(yōu)點：創(chuàng)傷小、開顱時間較短、借助內(nèi)鏡直視徹底清除血腫、術(shù)中快速止血。適用于治療位置偏深的小、中型血腫，如腦室內(nèi)血腫。

結(jié)語

患者發(fā)生腦出血需要立即進行現(xiàn)場護理，并快速撥打1 2 0救護車送醫(yī)。由?？漆t(yī)生依據(jù)C T檢查結(jié)果判斷是保守治療還是手術(shù)治療。如果患者腦出血量較大，意識障礙較重，達到手術(shù)指征，需要結(jié)合患者出血部位和患者身體狀況，由?？漆t(yī)生提供選擇哪種手術(shù)方式的建議。建議廣大民眾平時控制好各種危險因素，積極預(yù)防才是最重要的。如果發(fā)病，快速就醫(yī)。