范澤衛(wèi)

難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制

（一）感染肺炎支原體后導致過強的免疫反應

1免疫功能紊亂

患兒的體液免疫功能會呈現(xiàn)亢進的狀態(tài)，且細胞免疫功能會顯著減弱，導致疾病很難痊愈，且極易引起病毒感染和細菌感染，不利于疾病的控制。肺炎支原體與肺、心臟、腦、肝臟、平滑肌、腎臟等多個器官組織具有一樣的抗原性，患兒感染肺炎支原體后其自身會出現(xiàn)抗體，產(chǎn)生免疫復合物，導致免疫功能受到損害，以致肺和其他多個器官發(fā)生病變。

2炎癥反應

患兒的肺泡灌洗液和血清中的多種炎性因子水平均明顯升高，即其機體過度釋放多種炎癥因子，直接損傷靶細胞的結構和功能。

（二）黏液分泌量增加

感染肺炎支原體后，患兒機體會受到炎癥反應的刺激，且會促進通道樣受體2的激活，黏蛋白的分泌量明顯增加，患兒的氣道分泌出較多的黏液。在支氣管鏡下能發(fā)現(xiàn)患兒的管腔中有比較多的黏稠分泌物，因此導致支氣管阻塞，而分泌物內(nèi)包含一定量的纖維素，隨著患病時間的延長，支氣管逐漸閉塞，引起肺不張。

（三）混合其他病毒或細菌感染

感染肺炎支原體后，患兒的呼吸道黏膜上皮結構的完整性會受到破壞，且會使細胞免疫功能減弱，大大增加了繼發(fā)感染的可能性。有研究認為，支原體肺炎患兒發(fā)生混合感染的概率高達3 0 %～6 0 %。

（四）對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥

近些年來，患支原體肺炎的兒童數(shù)量不斷增加，抗生素使用量增加，肺炎支原體為了自身的生存而發(fā)生基因突變，引起肺炎支原體耐藥現(xiàn)象。

（五）誤診誤治

患兒在肺炎支原體感染早期并沒有明顯的異常表現(xiàn)，感染后逐漸累及多個組織和系統(tǒng)，患兒會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，但是肺部聽診時沒有顯著的啰音，沒有相關的呼吸道癥狀。

輔助檢查：白細胞計數(shù)值正?；蚱?，一般沒有明顯的特異性，而血清肺炎支原體免疫球蛋白M抗體的最佳檢測時間是在患兒發(fā)病一個星期之后，對處于肺炎支原體感染早期的患兒并不適用，影像學檢查也沒有明顯的特征性變化，非常容易誤診和誤治，以致病情復雜化和不斷遷延，最終導致難治性肺炎支原體肺炎。

難治性肺炎支原體肺炎的臨床癥狀

（一）呼吸系統(tǒng)癥狀

合理使用抗生素治療后仍然出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱癥狀是難治性肺炎支原體肺炎最重要的特點，大多數(shù)患兒為學齡期的兒童，熱程比較長，常常會超過一個星期，患兒肺部的病變程度比較嚴重，如發(fā)生大葉性肺炎、單側的肺部會出現(xiàn)受累的情況，常合并胸腔積液、肺不張，部分患兒會出現(xiàn)肺膿腫和壞死性肺炎等更為嚴重的情況。

（二）肺外系統(tǒng)癥狀

最常見的肺外系統(tǒng)癥狀為心血管、神經(jīng)、消化、皮膚和血液等肺外組織損害，主要由體液免疫亢進造成。難治性肺炎支原體肺炎患兒能同時產(chǎn)生上述多個系統(tǒng)癥狀。

難治性肺炎支原體肺炎的診斷

由于患兒非常容易發(fā)生肺外并發(fā)癥，因此，該病的診斷需要充分、全面考慮影像學檢查、實驗室輔助檢查、癥狀觀察等，以及時診斷和治療。

（一）癥狀表現(xiàn)

支原體肺炎患兒采取大環(huán)內(nèi)酯類藥物進行至少7天的正規(guī)治療后，患兒的肺部病變沒有改善，且呈現(xiàn)不斷加重的趨勢，損傷肺外的多個組織和器官；患兒的病程比較長，能持續(xù)3 ～ 4個星期，肺部的病變情況比較嚴重，發(fā)生大葉性肺炎及單側肺部受損，出現(xiàn)胸腔積液和肺不張，病情嚴重的患兒會出現(xiàn)肺膿腫和壞死性肺炎等情況。

（二）實驗室輔助檢查

檢測患兒的咽拭子中的肺炎支原體- D N A或者血清抗體滴度，對該病具有較好的輔助診斷作用。當支原體肺炎患兒的中性粒細胞計數(shù)、C -反應蛋白（C R P）、血清乳酸脫氫酶（L D H）、降鈣素原（P C T）、鐵蛋白、D -二聚體等含量顯著增加時，表明可能發(fā)生難治性肺炎支原體肺炎。

（三）影像學檢查

難治性肺炎支原體肺炎患兒的肺部會出現(xiàn)大面積的均勻、高密度實變影且會出現(xiàn)胸腔積液和肺不張等情況。當患兒的肺實變范圍大于肺葉的2 /3，且C T掃描值大于4 0亨氏單位時，即提示可能患有難治性肺炎支原體肺炎。

（四）纖維支氣管鏡檢查

當難治性肺炎支原體肺炎患兒發(fā)病時間短于半個月時，利用纖維支氣管鏡檢查能發(fā)現(xiàn)患兒的支氣管和氣管黏膜發(fā)生充血、花斑和粗糙等變化，部分患兒的氣管黏膜會發(fā)生壞死和脫落，導致氣管黏膜糜爛和潰瘍等。而且，患兒的管腔中會出現(xiàn)大量比較黏稠的分泌物，容易導致管腔阻塞。而分泌物與氣管黏膜的脫落物混合后會堵塞氣道，導致患兒出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。當患兒發(fā)病時間超過2個星期時，其氣管黏膜會出現(xiàn)糜爛和充血的情況，其各葉段以下的支氣管黏膜壞死物會逐漸堵塞氣管；纖維支氣管鏡檢查能發(fā)現(xiàn)明顯增厚的氣管壁、縱向的皺褶和增生的肉芽組織；管壁發(fā)生塌陷和瘢痕，管腔發(fā)生閉鎖和變形。當患兒發(fā)病時間超過3個星期時，鏡下能發(fā)現(xiàn)管腔狹窄、擴張和閉塞等現(xiàn)象。

難治性肺炎支原體肺炎的治療

（一）使用抗菌藥物

大環(huán)內(nèi)酯類制劑屬于目前公認的、具有較強針對性和較少不良反應，以及較高生物利用度的治療肺炎支原體感染的首選抗菌藥物。當前產(chǎn)生耐藥性患兒的數(shù)量不斷增加，多使用四環(huán)素類藥物治療耐藥性肺炎支原體感染。四環(huán)素類藥物可以與細菌核糖體亞基結合，阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，抑制肺炎支原體。但是，四環(huán)素類藥物極易造成兒童牙釉質(zhì)發(fā)育不全，導致牙齒黃染，且容易出現(xiàn)齲齒，對骨骼的生長產(chǎn)生影響，因此，不建議8歲以下的患兒接受四環(huán)素類藥物治療。氟喹諾酮類藥物可以殺滅肺炎支原體，但是由于該種藥物可能會在一定程度上影響兒童軟骨的發(fā)育，因此，不建議患兒常規(guī)使用氟喹諾酮類藥物治療耐藥支原體肺炎，治療危重患兒時，可在獲得患兒家長的知情同意后再使用。

（二）使用激素

由于支原體肺炎患兒會出現(xiàn)過強的免疫反應，導致機體內(nèi)的多個系統(tǒng)受到損害，因此在進行抗感染治療的同時可以靜脈滴注甲潑尼龍，當患兒的體溫穩(wěn)定4 8小時后，使用潑尼松片可以縮短病程、改善預后和減輕癥狀。大部分患兒的甲潑尼龍治療劑量為每天每千克體重2毫克；如果患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱的癥狀，中性粒細胞占比大于0 .7 8，C -反應蛋白水平高于4 7毫克/升，淋巴細胞占比小于0 .1 3，血清鐵蛋白含量大于2 6 3微克/升，血清乳酸脫氫酶大于5 0 6國際單位/升，且肺部C T掃描或者胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)患兒的整葉以上致密實變，此時每天每千克體重2毫克的劑量可能沒有明顯的效果，可以提高至每天每千克體重1 0毫克的給藥劑量，持續(xù)給藥3天。

（三）使用纖維支氣管鏡

患兒的氣道內(nèi)有較多的黏液以致氣道栓塞和狹窄，造成肺不張，此時不僅需要使用祛痰劑和氣道霧化治療來稀釋痰液，還需要使用纖維支氣管鏡進行治療，且越早用纖維支氣管鏡進行呼吸道灌洗治療效果越好。呼吸道灌洗治療能有效清除氣道內(nèi)的痰栓和黏液，使氣道恢復通暢，加快炎癥的吸收，減輕癥狀。

（四）混合感染的治療

大部分的患兒會出現(xiàn)混合感染的情況。當發(fā)生壞死性肺炎、血白細胞計數(shù)增加、液氣胸、肺膿腫、C -反應蛋白水平顯著升高等典型的細菌感染征象，需要盡早按照藥敏結果進行敏感抗菌藥物治療。

（五）使用免疫調(diào)節(jié)劑

匹多莫德能通過調(diào)節(jié)機體免疫功能和刺激非特異性免疫，達到治療該病的目的。