郭忠梁 劉元媛 劉應(yīng)平 王靜 徐敏 王國昌

胸壁竇道通常需給予手術(shù)治療,若存在慢性竇道,則需在全身抗感染及抗結(jié)核治療后,完全切除竇道及胸壁結(jié)核病灶,但傷口較難愈合,通常在清創(chuàng)術(shù)后需給予負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療,VSD、清創(chuàng)、皮瓣移植、換藥、植皮等是促進傷口愈合的方式,臨床需根據(jù)不同傷口給予不同治療手段[1-2]。傷口愈合延期后會形成竇道,若處理不當(dāng)會導(dǎo)致竇道壞死,加重感染[3]。水凝膠、水膠體、泡沫、藻酸鹽及銀離子敷料是治療竇道的敷料,但傳統(tǒng)換藥對創(chuàng)面改善有限,無法行皮瓣移植修復(fù)術(shù),預(yù)后不佳[4]。富血小板血漿凝膠(autologous platelet-rich gel,APG)是促進創(chuàng)面愈合的新型方式[5]。有研究證實,APG+VSD在難愈性創(chuàng)面中具有一定效果[6-7]。本研究探討APG+VSD在胸壁竇道中應(yīng)用效果。

對象與方法

一、對象

2019年10月～2021年3月收治的胸壁竇道病人89例,采用隨機數(shù)表法分為觀察組(45例)及對照組(44例)。觀察組采用APG+VSD治療,對照組采用VSD治療。納入標準:(1)均診斷為胸壁竇道;(2)竇道經(jīng)標準治療1個月后無好轉(zhuǎn);(3)均為單純竇道;(4)均知情并自愿參與本項研究。排除標準:合并嚴重凝血功能障礙及血小板減少癥;合并重要臟器功能障礙;合并除肺癌、食管癌以外的惡性腫瘤;免疫功能異常;糖尿病。均簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。

二、方法

兩組均給予常規(guī)處理:全麻后行清創(chuàng)術(shù),將竇道腔中內(nèi)分泌物排盡,并送細菌培養(yǎng),在創(chuàng)面新鮮后再次清創(chuàng)至有少量滲血;同時對結(jié)核竇道給予抗結(jié)核治療。

1.對照組:采用VSD進行治療:根據(jù)創(chuàng)面面積采用負壓泡沫材料覆蓋創(chuàng)面區(qū)域,放置沖洗管及抽吸管,并用無菌貼膜將創(chuàng)面封閉,采用甲硝唑+慶大霉素+生理鹽水對創(chuàng)面進行沖洗,啟動5分鐘后暫停2分鐘(間歇模式),負壓值-10.6至-8.0 kPa。每10天更換一次敷料,常規(guī)給予抗生素治療1周。

2.觀察組:采用APG+VSD治療,VSD治療10天,抽取病人外周靜脈血,離心后去除下層紅細胞后,留置血小板層及血漿層,離心5分鐘,獲取自體富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)10 ml。制備APG(在符合感控要求的專用治療室或?qū)恿魇中g(shù)室進行,嚴格遵照相關(guān)制備系統(tǒng)的操作流程):將PRP及凝血酶-鈣按照10∶1比例混合后,凝固則形成APG。采用長針注射部分PRP至竇道壁中,隨后將APG緩慢填充進竇道,采用水膠體敷料及藻酸鹽敷料將其覆蓋,并給予無菌敷料包扎,每2天更換一次敷料,1周后更換竇道中APG。

3.觀察指標:(1)依據(jù)文獻評估療效[8]:治愈:竇道完全封閉,且竇道口上皮化;有效:竇道口未完全封閉,但明顯縮小,竇道腔消失;無效:竇道體積無明顯變化;有效率:治愈、有效例數(shù)之和占總例數(shù)比率。(2)記錄并比較兩組竇道恢復(fù)情況,包括竇道封閉時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間、二次修復(fù)手術(shù)率、竇道復(fù)發(fā)率。(3)抽取病人治療前和治療后2周清晨空腹血,離心后取上清液保存待檢,并采用ELISA法檢測病人炎癥因子水平,包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞計數(shù)(WBC)、腫瘤壞死因子(TNF)-α。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估病人治療前和治療后2周疼痛情況。(4)細菌培養(yǎng) :在治療前及治療后2周應(yīng)用生理鹽水,對創(chuàng)面進行沖洗,清除壞死組織后用一次性培養(yǎng)管蘸取滲液,進行細菌培養(yǎng),陽性率為陽性例數(shù)占總例數(shù)比率。(5)瘢痕狀態(tài)評估:在創(chuàng)面預(yù)合后1個月、2個月采用溫哥華瘢痕量表(VSS)對兩組瘢痕增生情況進行評估,共16個等級,從瘢痕血管分布、柔軟度、色澤及厚度對瘢痕進行評估。(6)記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生率,包括皮膚過敏、局部刺痛、創(chuàng)面紅腫、局部感染。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組一般資料比較見表1。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料對比

2. 兩組療效對比見表2。結(jié)果表明,兩組臨床總有效比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組療效比較(例,%)

3.兩組竇道愈合情況比較,見表3。觀察組竇道封閉時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間均短于對照組,二次修復(fù)手術(shù)率、竇道復(fù)發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組竇道愈合情況比較

4.兩組治療前后炎癥因子水平及VAS評分比較,見表4。 治療前兩組CRP、WBC、TNF-α、VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后CRP、WBC、TNF-α、VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組治療前和治療后2周炎癥因子水平及VAS評分比較

5.兩組治療前后創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率比較 :治療前兩組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后1周、2周,觀察組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組治療前后創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率比較(例,%)

6.兩組創(chuàng)面愈合后VSS評分比較見表6。結(jié)果表明,觀察組創(chuàng)面愈合后1個月、2個月VSS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表6 兩組創(chuàng)面愈合后VSS評分比較

7.兩組不良反應(yīng)比較見表7。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表7 兩組不良反應(yīng)比較(例,%)

8.見圖1A、B、C、D 。 A:入院時照片,胸骨手術(shù)術(shù)后竇道形成3+月,在院外門診換藥竇道未見明顯閉合,竇道長大約15 cm,多個皮膚竇道形成,創(chuàng)腔內(nèi)寬深度均1 cm,開胸術(shù)后竇道無胸骨骨髓炎; B:APG凝膠; C:床旁清創(chuàng),填塞的APG凝膠,聯(lián)合負壓治療; D:術(shù)后半年隨訪照片。

A:入院時照片,胸骨手術(shù)術(shù)后竇道形成3+月,在院外門診換藥竇道未見明顯閉合,竇道長大約15 cm,多個皮膚竇道形成,創(chuàng)腔內(nèi)寬深度均1 cm,開胸術(shù)后竇道無胸骨骨髓炎; B:APG凝膠; C:床旁清創(chuàng),填塞的APG凝膠,聯(lián)合負壓治療; D:術(shù)后半年隨訪照片

討論

經(jīng)胸骨手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后病人免疫功能低下,體質(zhì)減弱,極易并發(fā)多種內(nèi)科慢性疾病,愈合能力欠佳,且一旦形成局部感染,可能會引起分泌物在胸骨固定鋼絲上附著后侵襲周邊組織,形成感染性竇道,增加臨床治療難度[9]。傳統(tǒng)的清創(chuàng)、換藥方式治療時間長,引流效果難以保證,導(dǎo)致無法有效控感染,甚至出現(xiàn)感染加重,累及深部縱隔形成膿瘡[10]。本研究結(jié)果表明,APG聯(lián)合VSD治療胸壁竇道效果顯著優(yōu)單獨應(yīng)用VSD治療,可能是因為VSD技術(shù)可在對創(chuàng)面進行臨時閉合處理后充分引流,有效促進肉芽組織生長,控制感染,減少內(nèi)液滲出。PRP是一類血漿衍生物,其血小板濃度至少高于基線濃度的2倍,且含有大量生物因子和細胞因子,覆蓋于瘺口,對瘺口起到有效的“封堵修補”的作用。PRP制備的APG在激活后可釋放多種生長因子,一方面通過生物效應(yīng)促進主要修復(fù)細胞的增殖分化,還可加快基質(zhì)干細胞的分化,進一步加快細胞外基質(zhì)(ECM)及纖維蛋白合成,促進竇道愈合[11-12]。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組竇道封閉時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間均顯著短于對照組,二次修復(fù)手術(shù)率、竇道復(fù)發(fā)率低于對照組,提示APG聯(lián)合VSD治療可有效促進胸壁竇道恢復(fù),并降低復(fù)發(fā)率及二次修復(fù)率。APG是在病人自身血液中提取的血小板濃縮液,血小板含量相對較高,且來源于病人自身,制備簡便,且APG通過內(nèi)分泌、自分泌方式促進周圍組織分泌生長因子時間長達6周以上,可長時間促進機體中生長因子分泌降低復(fù)發(fā)率。PRP為自身血漿,其中含有大量營養(yǎng)物質(zhì),可為創(chuàng)面生長提供有利條件,促進恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn),治療后兩組CRP、WBC、TNF-α、VAS評分均顯著降低,且觀察組以上指標均明顯低于對照組,提示APG聯(lián)合VSD治療胸壁竇道,可有效降低機體炎癥反應(yīng)及疼痛程度,究其原因:APG是按病人血液中成分存在不同升降系數(shù),采取離心方式提取血液中的血小板,故APG富含血小板,亦具有高濃度的纖維蛋白和白細胞,而白細胞可在機體感染及炎癥反應(yīng)中增強機體抗感染能力,降低機體炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn),APG聯(lián)合VSD治療胸壁竇道可有效抑制細菌生長,可能是因為APG中具有一定數(shù)量的白細胞,可在一定程度上抑制創(chuàng)面細菌生長。本研究中,觀察組創(chuàng)面愈合后1個月、2個月VSS評分均顯著低于對照組,提示APG聯(lián)合VSD治療胸壁竇道后,可減輕創(chuàng)面瘢痕狀態(tài)。APG為自身血液提取,更能有效促進機體分泌高濃度生長因子,其比例較適合病人自身,避免單一生長因子濃度過高而導(dǎo)致纖維細胞或靶細胞過度增殖,創(chuàng)面組織可按需生長,因此產(chǎn)生的瘢痕相對較小。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,提示APG聯(lián)合VSD治療胸壁竇道可降低機體不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上,APG聯(lián)合VSD治療胸壁竇道可降低機體炎癥反應(yīng)、疼痛程度,抑菌效果較佳,促進術(shù)后恢復(fù)。本研究雖研究時間跨度較大,但研究病例數(shù)較少,可能會導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差,且對于該治療方案的成本-效益未進行探討,相關(guān)結(jié)論及臨床應(yīng)用價值有待探究。APG聯(lián)合VSD應(yīng)用于常規(guī)細菌感染引起的竇道有較好的治療作用,但是對于結(jié)核形成的竇道,需要慎重,相關(guān)報道較少,實用性如何仍有待考究。