萬偉 張彬 劉勇志 井淼 王曉棟

肺癌發(fā)病率與死亡率位列于惡性腫瘤第一位[1],且趨于年輕化。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是肺癌常見類型之一,約占肺癌的75%～85%[2]。開胸手術(shù)可有效切除NSCLC病人病變組織,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,病人術(shù)后需長期臥床,且手術(shù)并發(fā)癥較多[3]。近年來,胸腔鏡手術(shù)以其外科微創(chuàng)化、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),逐步應(yīng)用于NSCLC治療,其中以肺葉、肺段、肺楔形切除較為常見[4-6]。本文對81例NSCLC病人分別采用胸腔鏡下肺葉切除、解剖性肺段切除、肺楔形切除手術(shù)治療,探討不同切除術(shù)式對病人圍術(shù)期情況、肺功能、炎癥因子、免疫功能、并發(fā)癥及預(yù)后情況的影響。

對象與方法

一、對象

本研究選取2017年8月～2019年8月我院收治的81例NSCLC病人,采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為肺葉切除組、肺段切除組、肺楔形切除組,各27例。三組病人腫瘤直徑、吸煙史、年齡等資料比較見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):參照《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)病理確診[7];TNM分期Ⅰ～Ⅱ期;腫瘤直徑≤2 cm,腫瘤位于肺實質(zhì)的外側(cè)1/3,且局限于單一肺段內(nèi);符合NSCLC根治術(shù)和胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證;年齡20～82歲;無其他肺部疾病或其他腫瘤疾病;認(rèn)知功能正常;心、肝、腎、腦功能正常;臨床資料齊全;簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):存在腫瘤轉(zhuǎn)移;依從性差;中途退出;妊娠期或者是處于哺乳期;凝血功能障礙;已接受抗腫瘤治療。本研究已經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 三組病人一般資料比較

二、方法

1.肺楔形切除組:雙腔氣管插管,單肺通氣,健側(cè)臥位,全身麻醉,在腋中線第7肋間切一個1.5 cm長度的切口觀察孔,置入胸腔鏡探頭,第4肋間切一個長度區(qū)間在3～5 cm范圍內(nèi)的操作孔,在腫瘤2 cm以上距離行切割吻合(腹腔鏡直線切割縫合器),而后行肺楔形切除,經(jīng)操作孔將切出的腫瘤標(biāo)本取出;將縱隔胸膜打開探查其中的淋巴結(jié),確認(rèn)有淋巴結(jié)存在的病人將其切除后送檢,若不確認(rèn)有無淋巴結(jié),則采少量脂肪組織送檢。(2)肺段切除組:雙腔氣管插管,單肺通氣,健側(cè)臥位,全身麻醉,在腋中線第7肋間切一個1.5 cm長度的切口作為觀察孔,第4肋間切一個長度3～5 cm的操作孔,利用腔內(nèi)型的切割閉合器處理器官及靶段動靜脈,于腫瘤至少2 cm的距離切除目標(biāo)肺段,鄰近肺段組織在必要時考慮切除,并行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃;若淋巴結(jié)冰凍檢查為陽性,改為肺葉切除。(3)肺葉切除組:雙腔氣管插管,單肺通氣,健側(cè)臥位,全身麻醉,在腋中線的第7肋間切一個1.5 cm長度的切口作為觀察孔,置入胸腔鏡探頭,在第4肋間切一個長度為3～5 cm的操作孔,在監(jiān)視器的指導(dǎo)情況下實施肺葉切除手術(shù)并清掃區(qū)域淋巴結(jié)。全部病人術(shù)后置引流管、縫合切口,并進(jìn)行抗感染治療,主要為頭孢呋辛藥物靜脈輸入治療,劑量為每次1.5 g,每12小時1次,用藥總時間不超過72小時。

2.觀察指標(biāo):(1)圍術(shù)期指標(biāo):包括引流量、住院時間、手術(shù)時長、清掃淋巴結(jié)的數(shù)目、術(shù)中出血量;(2)肺功能:術(shù)前及術(shù)后4周的用力肺活量(forced vital capacity,FVC)值、第1秒用力呼氣容積(FEV1)值、每分鐘最大通氣量(MVV) 、一氧化碳彌散量(DLCO);(3)炎癥因子:采集術(shù)前及術(shù)后4周外周靜脈血5 ml,室溫靜置2小時,3 000 r/min離心15 分鐘,收集上清,-20 ℃保存。術(shù)前及術(shù)后4周,ELISA法測白細(xì)胞介素(IL)-6及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平;(4)免疫功能:術(shù)前及術(shù)后4周,測外周血內(nèi)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值;(5)并發(fā)癥:包括術(shù)后肺部出現(xiàn)感染、胸腔積液、肺漏氣;(6)預(yù)后:包括腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率。采用電話或是門診復(fù)查的方式隨訪3年,隨訪截止2022年8月,第1年每隔3個月隨訪1次,以后每隔6個月隨訪1次。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.三組圍術(shù)期情況比較見表2。與肺葉切除組比較,肺段切除組手術(shù)時長、引流量、住院時間減少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與肺段切除組比較,肺楔形切除組手術(shù)時長、引流量、住院時間減少,清掃淋巴結(jié)數(shù)目少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組圍術(shù)期情況比較

2.三組肺功能比較見表3。術(shù)前,三組FVC值和FEV1值、MVV 、DLCO比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4周,肺段切除組FVC值和FEV1值、MVV 、DLCO高于肺葉切除組,肺楔形切除組FVC值和FEV1值、MVV 、DLCO高于肺段切除組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 三組肺功能比較

3.三組炎癥因子比較見表4。術(shù)前,三組各炎癥因子比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4周,肺段切除組IL-6和CRP水平低于肺葉切除組,肺楔形切除組IL-6和CRP水平低于肺段切除組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 三組炎癥因子比較

4.三組免疫功能指標(biāo)比較見表5。術(shù)前,三組免疫功能指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4周,肺段切除組CD4+、CD4+/CD8+高于肺葉切除組、CD8+低于肺葉切除組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),肺楔形切除組CD4+、CD4+/CD8+高于肺段切除組,CD8+低于肺段切除組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 三組免疫功能指標(biāo)比較

5.三組術(shù)后并發(fā)癥比較見表6。與肺葉切除組比較,肺楔形切除組與肺段切除組術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率略低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表6 三組術(shù)后并發(fā)癥比較

6.三組預(yù)后情況比較:術(shù)后隨訪3年,78例病人獲得隨訪。肺葉切除組、肺段切除組、肺楔形切除組復(fù)發(fā)率依次為11.54%(3/26)、16.00%(4/25)、18.52%(5/27),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率依次為11.54%(3/26)、8.00%(2/25)、7.41%(2/27)。三組術(shù)后3年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

討論

NSCLC多見于老年人群,發(fā)病率呈攀升趨勢[8]。隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展,肺癌早期診斷逐漸增多,病人獲得手術(shù)根治的機(jī)會增多[9]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)可切除腫瘤病灶,但會給病人帶來較大的創(chuàng)傷,術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率隨之增加[10]。近年來,胸腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于肺癌根治,在術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、醫(yī)源性創(chuàng)傷等方面體現(xiàn)出較好的臨床療效,尤其適用于耐受性較差或高齡病人[11]。胸腔鏡手術(shù)類型較多,不同術(shù)式臨床療效及預(yù)后狀況有一定差異[12]。

本研究顯示,三組病人淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,肺段切除組手術(shù)時間、引流量、住院時間較肺葉切除組減少,肺楔形切除組手術(shù)時長、引流量、住院時間較肺段切除組減少,提示三種術(shù)式中肺楔形切除更有利于病人術(shù)后恢復(fù)。這可能是因為,肺楔形切除可減少手術(shù)操作對腫瘤病灶和肺組織的牽拉,操作相對簡單,[13]。有研究顯示,胸腔鏡手術(shù)對病人肺功能有一定不良影響,主要因素可能為麻醉藥物殘留、手術(shù)過程中失血、手術(shù)創(chuàng)傷限制了病人呼吸活動等[14]。本研究結(jié)果表明,術(shù)后肺段切除組FVC值和FEV1值高于肺葉切除組,肺楔形切除組FVC值和FEV1值、MVV 、DLCO高于肺段切除組,提示肺楔形切除對NSCLC病人肺功能的不利影響相對較小。因此認(rèn)為,肺楔形切除術(shù)為一種局限性肺切除手術(shù),可最大程度地保留健康肺組織,對病人肺功能的影響降至最低[15]。手術(shù)后多種炎癥介質(zhì)大量釋放,引發(fā)炎癥反應(yīng),而炎癥反應(yīng)可影響病人肺功能恢復(fù)[16]。IL-6為一種多效炎癥介質(zhì),能夠介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)過程[17]。CRP為一種急性時相蛋白,機(jī)體損傷或者感染發(fā)生時可在外周血中急劇上升,可用于評估機(jī)體炎癥程度[18]。術(shù)后肺段切除組IL-6和CRP水平低于肺葉切除組,肺楔形切除組IL-6和CRP水平低于肺段切除組,提示肺楔形切除對NSCLC病人機(jī)體造成炎癥反應(yīng)相對較輕,這可能與肺楔形切除導(dǎo)致的機(jī)體創(chuàng)傷較小有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)可對病人免疫系統(tǒng)造成破壞,引起免疫抑制,增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險,延遲或者術(shù)后恢復(fù)[19]。CD4+、CD8 +為體內(nèi)關(guān)鍵的免疫細(xì)胞,其比值變化可反映免疫功能[20]。研究顯示,術(shù)后肺段切除組CD4+、CD4+/CD8+顯著高于肺葉切除組、CD8+顯著低于肺葉切除組,肺楔形切除組CD4+、CD4+/CD8+顯著高于肺段切除組、CD8+顯著低于肺段切除組,提示肺楔形切除對NSCLC病人造成的免疫抑制相對較小,可能原因為肺楔形切除的手術(shù)損傷更小、應(yīng)激反應(yīng)更輕,進(jìn)而對病人免疫系統(tǒng)造成的損傷更小。此外,三組病人術(shù)后3年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率比較無差異,與肺葉切除組比較,肺段切除組和肺楔形切除組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示肺楔形切除術(shù)在不增加并發(fā)癥發(fā)生率且使部分圍手術(shù)期指標(biāo)、肺功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、免疫指標(biāo)獲益的情況下,可獲得與解剖性肺段切除、肺葉切除相似的遠(yuǎn)期預(yù)后效果。

綜上所述,三種手術(shù)方式中肺楔形切除對NSCLC病人肺功能、炎癥反應(yīng)、免疫功能的不利影響相對較小,術(shù)后恢復(fù)相對較快,其次為解剖性肺段切除,最后為肺葉切除,并發(fā)癥和遠(yuǎn)期預(yù)后方面無明顯差異。本研究樣本數(shù)較小且隨訪內(nèi)容未包含病人生存情況,研究結(jié)果需要后續(xù)大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗證。