周煦川 劉賓 韓悅 郭小偉 馬戈甲

繼發(fā)性下肢淋巴水腫是癌癥治療的常見并發(fā)癥,有研究表明,婦科惡性腫瘤治療期間接受過淋巴結(jié)清掃手術(shù)(lymph node dissection,LND)后繼發(fā)性下肢淋巴水腫的患病率為5.1%～58.3%[1]。臨床上常通過測量患側(cè)肢體的周徑或體積并結(jié)合影像學(xué)來診斷繼發(fā)性下肢淋巴水腫,但僅僅通過物理測量和影像學(xué)檢查是不足的,部分病人早期在肢體未明顯腫脹時(shí)可出現(xiàn)如患肢麻木、刺痛和沉重等主觀癥狀,同時(shí),早期部分癥狀與LND術(shù)后無淋巴水腫病人出現(xiàn)的下肢疼痛、酸脹等術(shù)后癥狀表現(xiàn)相似,難以鑒別診斷[2]。下肢淋巴水腫功能、殘疾和健康問卷(Lymph-ICF-LL)和淋巴水腫生活質(zhì)量問卷(LYMQOL)是常用的淋巴水腫評(píng)估問卷[3-4]。本研究通過對(duì)繼發(fā)性下肢淋巴水腫病人行Lymph-ICF-LL和LYMQOL問卷調(diào)查和物理測量,探討兩種問卷在輔助診斷繼發(fā)性下肢淋巴水腫中的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2021年10月～2022年6月我院就診的婦科惡性腫瘤術(shù)后繼發(fā)性下肢淋巴水腫病人75例(研究組),我院婦科和腫瘤內(nèi)科門診就診的婦科惡性腫瘤術(shù)后未患淋巴水腫病人42例(對(duì)照組),所有病人均行LND手術(shù)。本實(shí)驗(yàn)已通過西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),取得病人知情同意后進(jìn)行調(diào)查研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究組:通過病史、體格檢查、下肢周徑測量法及吲哚菁綠造影進(jìn)行繼發(fā)性下肢淋巴水腫診斷;(2)對(duì)照組:婦科惡性腫瘤術(shù)后未患淋巴水腫;(3)年齡>18 歲;(4)自愿參加。 排除標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知障礙; 腎源性、心源性水腫;惡性腫瘤復(fù)發(fā);有嚴(yán)重合并癥;發(fā)病前生活已經(jīng)不能自理。

二、方法

1.調(diào)查方法:本研究采用紙質(zhì)版問卷進(jìn)行調(diào)查,在征得病人同意后,門診首次接診時(shí)填寫中文版Lymph-ICF-LL和中文版LYMQOL兩份紙質(zhì)版問卷,僅對(duì)于一些理解困難的題目適當(dāng)解釋,不干擾病人選擇,填寫完成后問卷當(dāng)場收回。同時(shí)測量病人身高、體重和患肢周徑用以計(jì)算體重指數(shù)(BMI)和下肢淋巴水腫指數(shù)(LEL) 指數(shù)。

2.研究工具:(1) Lymph-ICF-LL:該問卷由Devoogdt等開發(fā),共有28個(gè)題項(xiàng),分為5個(gè)子維度:一般癥狀、心理癥狀、日常生活能力、下肢功能和工作/社交生活。Lymph-ICF-LL總維度得分和子維度得分范圍0～100,得分越高表明下肢淋巴水腫病人生活質(zhì)量越差。研究結(jié)果表明Lymph-ICF-LL具有良好的信度和效度[5-6]。(2)LYMQOL:該問卷由 Vaughan等編制,其中關(guān)于下肢淋巴水腫共有21個(gè)題項(xiàng),包括日?；顒?dòng)、外貌、一般癥狀和情緒4個(gè)子維度。LYMQOL為4分制Likert型問卷(1～4分),得分越高表明下肢淋巴水腫病人生活質(zhì)量越差。LYMQOL具有良好的信度和效度[7-8]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.經(jīng)過剔除未上交問卷、漏答和未認(rèn)真作答問卷的病人,研究組共有62例完成了研究,對(duì)照組37例完成了研究。研究組年齡45～70歲,平均(51.28±9.26)歲,其中47例為宮頸癌術(shù)后,12例為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后,3例為卵巢癌術(shù)后。根據(jù)國際淋巴學(xué)學(xué)會(huì)(ISL)的分期,納入病人均為Ⅰ～Ⅲ期淋巴水腫。對(duì)照組年齡40～60歲,平均(48.67±6.49)歲,其中27例為宮頸癌術(shù)后,9例為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后,1例為卵巢癌術(shù)。兩組病人的一般資料比較,除BMI外,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.兩組在Lymph-ICF-LL和LYMQOL問卷總維度得分和子維度上的得分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表2和表3。Lymph-ICF-LL問卷總得分與LEL指數(shù)呈正相關(guān)(r=0.478,P<0.05),LYMQOL總維度評(píng)分與LEL指數(shù)呈正相關(guān)(r=0.346,P<0.05)。見圖1。

A:Lymph-ICF-LL;B:LYMQOL

表2 兩組病人Lymph-ICF-LL得分比較[分,M(P25,P75)]

表3 兩組病人LYMQOL得分比較[分,M(P25,P75)]

3.Lymph-ICF-LL總問卷預(yù)測ROC曲線下面積為0.926(P<0.05),95%CI 0.874～0.978,最佳截?cái)嘀凳?0.1分,敏感度83.9%,特異度為91.9%;LYMQOL總問卷預(yù)測ROC曲線下面積為0.883(P<0.05),95%CI 0.814～0.953,最佳截?cái)嘀凳?.9分,敏感度為80.6%,特異度為83.8%(圖2)。表明兩種問卷對(duì)繼發(fā)性下肢淋巴水腫的預(yù)測效能良好。

A:Lymph-ICF-LL;B:LYMQOL

為了分析子維度對(duì)總維度的影響程度,對(duì)每個(gè)子維度繪制了額外的ROC曲線(圖3)。在Lymph-ICF-LL中,一般癥狀子維度預(yù)測ROC曲線下面積為0.910(P<0.05),95%CI 0.849～0.971;心理癥狀子維度預(yù)測ROC曲線下面積為0.906(P<0.05),95%CI 0.846～0.966;日常生活能力子維度預(yù)測ROC曲線下面積為0.860(P<0.05),95%CI 0.787～0.934;下肢功能子維度預(yù)測ROC曲線下面積為0.888(P<0.05),95%CI 0.832～0.952;工作/社交生活子維度預(yù)測ROC曲線下面積為0.825(P<0.05),95%CI 0.745～0.906。5個(gè)子維度具有較高的準(zhǔn)確性,同時(shí)表明一般癥狀子維度可能是Lymph-ICF-LL總體準(zhǔn)確度的驅(qū)動(dòng)因素。在LYMQOL中,日常活動(dòng)子維度預(yù)測ROC曲線下面積為0.886(P<0.05),95%CI 0.818～0.955;外貌子維度預(yù)測ROC曲線下面積為0.836(P<0.05),95%CI 0.758～0.913;一般癥狀子維度預(yù)測ROC曲線下面積為0.891(P<0.05),95%CI 0.819～0.963;情緒子維度預(yù)測ROC曲線下面積為0.889(P<0.05),95%CI 0.820～0.959。相比于Lymph-ICF-LL的子維度,LYMQOL的4個(gè)子維度準(zhǔn)確度較低。

A:Lymph-ICF-LL;B:LYMQOL

討論

目前,肢體淋巴水腫診斷依賴于物理測量、MRI、放射性核素淋巴造影和吲哚菁綠紅外顯影等影像學(xué)手段。早期正確診斷選擇合適治療方法對(duì)于延緩病情有重要意義[10-12]。

2014年,荷蘭淋巴水腫多學(xué)科合作治療指南用來延緩病情和提高淋巴水腫病人生活質(zhì)量,側(cè)重于使用“慢性護(hù)理模式”治療慢性疾病的新模式[8]。在這種模式中,病人通過自我管理和積極參與發(fā)揮核心作用。采用了國際功能、殘疾與健康分類(ICF)進(jìn)行病情評(píng)估,目的是對(duì)患有特定疾病的病人進(jìn)行適宜的診療、教育和幫助[13]。國外學(xué)者已將ICF 應(yīng)用于淋巴水腫病人中,Lymph-ICF-LL便是一份基于ICF的問卷[3,14]。LYMQOL是基于歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量問卷(EORTC QLQ-C30)的問卷。兩種問卷側(cè)重點(diǎn)不同, Lymph-ICF-LL主要強(qiáng)調(diào)疾病對(duì)病人肢體功能和日?；顒?dòng)的影響,而LYMQOL側(cè)重于癥狀對(duì)情緒和自身形象的影響。

隨著“生理-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式發(fā)展,病人價(jià)值觀受到越來越多的關(guān)注。病人報(bào)告結(jié)局(PRO)從病人視角出發(fā),是根據(jù)病人對(duì)自身健康狀況的主觀感受來評(píng)估疾病及后果的結(jié)局指標(biāo),也是評(píng)價(jià)臨床療效或結(jié)局指標(biāo)的重要組成部分。病人報(bào)告結(jié)局測量工具(PROMs)是評(píng)價(jià)與量化PRO的工具,在國內(nèi)外各個(gè)學(xué)科應(yīng)用廣泛。評(píng)價(jià)PROMs的診斷價(jià)值,常用靈敏度和特異度兩種指標(biāo),取值范圍為0～1,并且其值越接近1,其診斷價(jià)值越高。然而靈敏度越高,特異度越低,反之亦然。約登指數(shù)通過確定每項(xiàng)測試的最佳敏感性和特異性來確定最佳截?cái)嘀?同時(shí)使誤診率和漏診率減小,即從ROC曲線中最大程度正確鑒別有無淋巴水腫。本研究表明,在使用約登指數(shù)確定最佳截?cái)嘀禃r(shí),Lymph-ICF-LL和LYMQOL都在檢查繼發(fā)性下肢淋巴水腫上具有高準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度。本研究結(jié)果表明,Lymph-ICF-LL和LYMQOL除了評(píng)估病情的嚴(yán)重程度或治療效果外,還可用于輔助診斷繼發(fā)性下肢淋巴水腫。

此外,兩種問卷可以在線完成,無需進(jìn)行物理學(xué)測量、生物電阻抗分析或影像學(xué)檢查。雖然LND引起的下肢癥狀與淋巴水腫癥狀之間存在一些重疊,但通過問卷調(diào)查都可正確鑒別繼發(fā)性下肢淋巴水腫。可通過對(duì)惡性腫瘤根治術(shù)后病人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)隨訪填寫問卷,對(duì)于評(píng)分高于Lymph-ICF-LL和LYMQOL閾值的病人,可線下就診進(jìn)行相應(yīng)物理學(xué)測量或者影像學(xué)檢查,并啟動(dòng)治療,從而減少了監(jiān)測淋巴水腫病人的時(shí)間和費(fèi)用負(fù)擔(dān)。兩份問卷由于部分題項(xiàng)相仿,靈敏度大致相等,均可早期篩選繼發(fā)性淋巴水腫病人。由于淋巴水腫為進(jìn)行性疾病,早期即可采用完全減充血療法進(jìn)行治療,其包含四個(gè)部分:手法淋巴引流、特殊運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、壓力治療和皮膚護(hù)理,將干預(yù)措施和改良生活方式相結(jié)合,有助于延緩疾病進(jìn)展。

本研究中Lymph-ICF-LL和LYMQOL總維度得分與LEL指數(shù)差異呈正相關(guān),但相關(guān)性不強(qiáng)。初步證明某些病人早期患肢未明顯增粗時(shí)即可以出現(xiàn)較明顯癥狀,這與我們臨床觀察相符合,未來可行進(jìn)一步研究。

本研究存在以下幾個(gè)局限性:第一,樣本量不足,未來應(yīng)納入更多病人進(jìn)行研究。第二,樣本存在局限性,被納入研究的病人大多數(shù)是有婦科惡性腫瘤病史的女性, 無法全面反映繼發(fā)性下肢淋巴水腫病因的多樣性。日后可納入有泌尿系惡性腫瘤的男性病人進(jìn)行研究。第三,病人均是燒傷整形美容外科就診的繼發(fā)性下肢淋巴水腫病人, 易產(chǎn)生伯克森偏移,未來應(yīng)該從普通外科、婦科、腫瘤內(nèi)科等其他科室招募病人進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述,Lymph-ICF-LL和LYMQOL兩種問卷的高敏感度對(duì)于診斷繼發(fā)性下肢淋巴水腫尤其有價(jià)值,早期診斷后進(jìn)行干預(yù),行患肢壓迫、物理治療和手術(shù)等治療,會(huì)極大程度的延緩淋巴水腫的進(jìn)展,延緩患肢增粗和改善生活質(zhì)量。