向悅 陳德杰

近年來,我國城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位上升至女性惡性腫瘤第4位,預(yù)計將以每年20%的速度持續(xù)增長[1]。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)約占甲狀腺惡性腫瘤90%。PTC早期易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)部位,可分為中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)、頸側(cè)區(qū)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。有研究發(fā)現(xiàn),性別、年齡、中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)等指標(biāo)可視作側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素,但多數(shù)病人初次就診就已發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3-5]。本研究分析接受過甲狀腺癌根治術(shù)病人術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。

對象與方法

一、對象

我院2018年1月～2022年12月收治的PTC病人1 229例,其中術(shù)后復(fù)發(fā)70例,術(shù)后無復(fù)發(fā)1159例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次術(shù)后病理檢查證實為原發(fā)性PTC,包括微小乳頭狀癌;(2)所有資料如術(shù)前超聲檢查、術(shù)中手術(shù)記錄、術(shù)后病理信息完整;(3)可查詢到至少1次的復(fù)查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):初次手術(shù)時懷疑或證實有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,不論是否行側(cè)方淋巴結(jié)清掃;術(shù)前檢查及術(shù)中快速冰凍檢查未能明確,手術(shù)未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

二、方法

按照CSCO指南,行二次手術(shù)的病人,在術(shù)前影像報告可疑轉(zhuǎn)移癌的前提下,均行淋巴結(jié)穿刺活檢明確診斷。依照中國醫(yī)師協(xié)會的專家共識清掃頸側(cè)區(qū)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)[6]。依據(jù)二次手術(shù)記錄或門診復(fù)診記錄進行復(fù)發(fā)評價:(1)超聲檢查,提示至少有1項惡性征象(淋巴結(jié)變圓、點狀強回聲、囊性變、局灶高回聲、淋巴門結(jié)構(gòu)消失)均視為術(shù)后可疑復(fù)發(fā)[7];(2)門診穿刺或2次入院行甲狀腺癌相關(guān)手術(shù),病理結(jié)果報告為轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌為確認(rèn)復(fù)發(fā)?？梢蓮?fù)發(fā)及確認(rèn)復(fù)發(fā)均納入術(shù)后復(fù)發(fā)評價。術(shù)后每6個月復(fù)查1次頸部超聲,若有可疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移表現(xiàn),建議3個月后再次復(fù)查或及時行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢。1 229例病人中位隨訪時間為16.89個月。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

在1 229例病人中,頸側(cè)區(qū)復(fù)發(fā)70例,未復(fù)發(fā)1 159例(表1)。頸側(cè)區(qū)復(fù)發(fā)組女性占64.29%,平均發(fā)病年齡45歲,30例術(shù)后病理檢查為多灶,28.57%腫瘤直徑≤1 cm,51.43%存在被膜侵犯。在術(shù)后復(fù)發(fā)組中,47.14%的病人接受過131I的治療;未復(fù)發(fā)組中有20.10%的病人接受過該治療。復(fù)發(fā)組中接受甲狀腺全切+患側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃的病人占比最多;未復(fù)發(fā)組中占比最多的為甲狀腺一側(cè)葉及峽部切除/次全切+患側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃。在兩組中病人中,腺葉原發(fā)的腫瘤均遠(yuǎn)多于峽部,約1/5的病人合并了橋本甲狀腺炎等其他良性病變。術(shù)后頸側(cè)區(qū)復(fù)發(fā)單因素分析見表1。在70例復(fù)發(fā)組和1159例未復(fù)發(fā)組分析中,χ2檢驗和秩檢驗顯示,性別、年齡、原發(fā)灶個數(shù)、腫瘤直徑、有無包膜及包膜外侵犯、中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)、中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例在兩組中的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析

2.甲狀腺乳頭狀癌病人術(shù)后頸側(cè)區(qū)復(fù)發(fā)Cox因素分析見表2。將變量納入多因素Cox風(fēng)險比例回歸分析,結(jié)果顯示,原發(fā)灶個數(shù)(P=0.008,HR:2.037,95%CI:1.209～3.433)、腫瘤直徑(P=0.012,HR:0.497,95%CI:0.287～0.858)、有無包膜侵犯(P=0.023,HR:0.476,95%CI:0.251～0.903)及是否突破包膜(P=0.002,HR:0.332,95%CI:0.169～0.657)是甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險呈正相關(guān)(P<0.001,HR:5.804,95%CI:2.277～14.791)。性別、中央淋巴結(jié)陽性個數(shù)、術(shù)后接受131I治療情況,在納入多因素Cox分析后,對腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險無明顯預(yù)示作用(P>0.05)。

表2 PTC術(shù)后復(fù)發(fā)COX多因素分析

3.中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例的ROC曲線見圖1。繪制ROC曲線,尋找最佳切點值。借助SPSS27.0繪制中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例的ROC曲線,見圖1。計算約登指數(shù)得到最佳切點值為23.6%。

圖1 中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例對術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測ROC曲線

討論

甲狀腺惡性腫瘤死亡率均低于十萬分之一[8]。本研究中微小乳頭狀癌占比較高,主要歸因于當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人們健康意識提高所帶來的過度診療[9]。Chou 等[10]研究了主動監(jiān)測和手術(shù)的利弊,發(fā)現(xiàn)通過主動監(jiān)測管理的低風(fēng)險甲狀腺分化癌病人,腫瘤生長率普遍較低,無死亡病例。但目前在臨床實踐中,絕大多數(shù)病人要求積極手術(shù)切除病灶,相比于主動監(jiān)測所隱藏的癌癥進展風(fēng)險,他們更愿意承受手術(shù)切除對身體和日常生活所帶來的影響。

本研究發(fā)現(xiàn),年齡對術(shù)后頸側(cè)區(qū)復(fù)發(fā)并未見明顯影響,與宋牧野等[11]結(jié)論不一致,可能與研究對象的不同有關(guān)。手術(shù)方式的選擇對術(shù)后復(fù)發(fā)無明顯影響,說明在正確評估病人病變情況、選擇適當(dāng)手術(shù)方式的前提下,切除范圍對病人術(shù)后的復(fù)發(fā)無明顯影響。

多因素Cox回歸分析表明,性別并非是PTC頸側(cè)區(qū)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素,這與李偉等[12]認(rèn)為男性是頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素的看法不同。多個原發(fā)灶更容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,多灶PTC相比于單發(fā)的病人,術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險升高約103.7%。有研究認(rèn)為伴橋本甲狀腺炎的病人多灶癌發(fā)生率高于不伴甲狀腺炎者[13],但本研究未見橋本甲狀腺炎等良性疾病對術(shù)后頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的影響。腫瘤的直徑較小、無包膜或包膜外侵犯可看做PTC術(shù)后復(fù)發(fā)的保護性因素:微小乳頭狀癌的術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險較乳頭狀癌約降低50.3%;無包膜侵犯的病人術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較有腺體及腺體外侵犯的病人降低約52.4%。

考慮到不同級別醫(yī)院、不同術(shù)者能力的差異,參照李端樹等[14]的研究引入了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例這一評價指標(biāo)。多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn),在中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)對復(fù)發(fā)無預(yù)測價值的情況下,中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例表現(xiàn)出較好的預(yù)示作用:中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例越高,術(shù)后頸側(cè)區(qū)復(fù)發(fā)的風(fēng)險越大。轉(zhuǎn)移比例超過23.6%是PTC術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

綜上所述,對于確診PTC、已接受手術(shù)治療的病人,多個原發(fā)灶、腫瘤直徑>1 cm、包膜或包膜外侵犯是術(shù)后頸側(cè)區(qū)復(fù)發(fā)的危險因素。合理規(guī)范的手術(shù)切除、接受必要的131I治療是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素,建議在當(dāng)前以中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)的評價標(biāo)準(zhǔn)上,考慮轉(zhuǎn)移比例,借此弱化不同醫(yī)療水平的差異。PTC預(yù)后普遍較好,本研究陽性樣本量收集有限,結(jié)論仍需更多數(shù)據(jù)來檢驗和校正。