錢鼎烽 顧生強 吳丁丁 路琨 郭江

食管異物臨床常見,多數(shù)可通過消化內(nèi)鏡經(jīng)口非手術(shù)取出,少數(shù)需手術(shù)取出。嵌頓性頸段食管異物通常采取頸側(cè)切開術(shù)處治,但兩端均貫穿食管壁的嵌頓性頸段食管異物,由于比較長、形態(tài)不規(guī)則、周圍毗鄰大血管及神經(jīng)等,損傷風(fēng)險較高。本文報道11例雙側(cè)貫穿性頸段食管異物病人的臨床資料,探討該類型食管異物的外科診治要點。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2022年4月我科收治雙側(cè)貫穿性頸段食管異物病人11例,男8例,女3例,年齡35～69歲,平均57.4歲。轉(zhuǎn)診4例,首診7例(耳鼻喉科2例、消化內(nèi)科2例、胸外科3例)。合并原發(fā)性高血壓3例,冠心病1例,2型糖尿病2例,輕度精神障礙1例。均有明確異物誤咽及隨后的強行吞咽史,表現(xiàn)為頸部疼痛和異物感、吞咽疼痛及困難等,4例伴有低熱。起病至就診時間1小時～4天。均在耳鼻喉科行喉鏡檢查排除咽喉部異物,頸胸部CT三維重建檢查確診雙側(cè)貫穿性頸段食管異物,其中8例伴食管周圍膿腫(3例合并積氣),3例無明確膿腫。均嘗試至少1次經(jīng)胃鏡或食管鏡取異物未能成功,但都證實了異物存在。

二、方法

1.治療方法:術(shù)前通過CT檢查評估食管異物的立體形態(tài)及異物與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系,給予抗感染和補液等治療。均采取全身麻醉,充分肌松后先置入胃鏡嘗試取異物仍未能成功,胃鏡留置于異物上方食管腔內(nèi),取常規(guī)甲狀腺開放手術(shù)的頸前橫切口,長約8～10 cm,根據(jù)異物嵌頓部位可上下微調(diào)切口位置,游離頸闊肌皮瓣上至舌骨、下至胸骨切跡水平,分離胸鎖乳突肌內(nèi)緣與帶狀肌間隙,暴露兩側(cè)甲狀腺葉旁間隙。牽拉頸動脈鞘向后外側(cè),必要時離斷甲狀腺中靜脈,在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)鈍銳性結(jié)合分離直至暴露椎前筋膜,探查并保護頸部大血管,抽取感染膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,盡量清除感染壞死組織,保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺,充分暴露頸段食管,辨認異物兩尖端及食管破口,依據(jù)術(shù)前檢查所示異物形態(tài)及貫穿角度,選擇直接鉗夾抽取、擴大食管壁創(chuàng)口后夾取、松解嵌頓后通過胃鏡下圈套器套夾經(jīng)口拖出等不同方式取出異物。對直徑≤5 mm的小破口通常采取清創(chuàng)后曠置加充分引流處理;對5 mm以上的穿孔或經(jīng)切擴后的食管創(chuàng)口采取雙層縫合法一期修補:修剪破孔周圍壞死組織,先用3-0可吸收抗菌薇喬線間斷內(nèi)翻縫合黏膜層,再用3-0不可吸收慕絲線間斷全層縫合食管肌層,1例食管肌層缺失稍大的予游離鄰近帶狀肌瓣覆蓋修補。食管兩旁間隙依次以3%過氧化氫、生理鹽水、1∶5稀釋的碘伏水反復(fù)沖洗,分別留置負壓引流管作引流。胃鏡下留置空腸營養(yǎng)管及胃管,術(shù)后次日起逐步給予鼻飼營養(yǎng),嚴禁經(jīng)口進食、進飲,嚴禁下咽唾液。

2.觀察指標:順利拔除術(shù)后引流管和鼻飼管,病人恢復(fù)正常進食,無明顯吞咽困難、嗆咳、頸部腫痛等,切口一期愈合,則評定為治愈。術(shù)后6個月復(fù)查胃鏡,采用Stooler分級標準評價食管狹窄程度[1]:0級,能普通飲食;Ⅰ級,能進軟食;Ⅱ級,能進半流食;Ⅲ級,僅能進流食;Ⅳ級,完全不能進食。

結(jié)果

異物均順利取出,其中義齒(長3.4 cm、最寬徑2.3 cm)是先手術(shù)松解食管壁內(nèi)的貫穿嵌頓再聯(lián)合胃鏡下圈套器套夾經(jīng)口拖出的,其余10例異物均經(jīng)頸部手術(shù)切口取出。11例病人的一般情況及異物情況見表1。術(shù)后第5～8(平均6.6)天開始進流食,觀察1～2天無特殊后拔除鼻飼管及胃管,據(jù)情拔除引流管,術(shù)后8～12天開始進軟食,頸部及食管創(chuàng)口一期愈合,住院時間10～16(平均13.2)天,病人均痊愈。術(shù)后1月恢復(fù)正常進食,無吞咽困難、疼痛、聲音嘶啞、抽搐麻木等癥,上消化道吞鋇造影檢查均無食管溢瘺。術(shù)后6個月復(fù)查胃鏡評估食管狹窄程度,按Stooler分級標準均為0級,出院隨訪6個月～2年。全組病人均能正常飲食。

表1 11例病人的一般資料及異物情況

討論

成人食管異物主要因進食誤吞所致,少數(shù)可能由于精神疾病、智力障礙或牙齒缺損狀態(tài)等所致[2-3],多發(fā)生在50歲以上人群,常見類型有動物骨骼(家禽骨、魚刺等)、堅果核、義齒等[2,4]。本組病人均有進食誤吞史,1例病人合并輕度精神障礙。本組異物中雞、羊、魚骨等共9例,占81.82%;50歲以上8例,占72.73%;發(fā)病原因、異物種類、年齡分布等與文獻報道相似[5-6]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷及合理處治是食管異物的治療關(guān)鍵,雙側(cè)貫穿性頸段食管異物發(fā)生率雖不高,診斷和處治卻相對棘手。

頸段食管長約5 cm,起自第6頸椎體下緣水平續(xù)于咽,前方緊鄰氣管,喉返神經(jīng)走形于氣管食管間溝;后方隔著椎前筋膜與頸椎和頸長肌相鄰;外側(cè)是頸動脈鞘和甲狀腺。正常成人食管壁厚約4 mm,靜息狀態(tài)時頸段食管直徑最細。發(fā)生食管異物后民間常用吞咽飯團或饅頭塊的方式欲使異物進入胃中,但這卻可能引發(fā)異物嵌頓或食管穿孔。Hong等[7]研究發(fā)現(xiàn),異物過長或過短都不易發(fā)生嵌頓,異物長度與食管直徑相近者嵌頓風(fēng)險更高,發(fā)生嵌頓的異物平均長度約為22～26 mm。導(dǎo)致食管穿孔的90%以上為尖銳異物[8],成人食管異物超過60%滯留于頸段食管[9]。頸段食管異物的嚴重并發(fā)癥包括食管組織感染及壞死、食管周圍炎及膿腫、頸部大血管損傷出血等。異物兩端貫穿頸段食管后若不及時處置,吞咽動作會使異物兩尖端反復(fù)磨損刺激食管壁及食管周圍組織,造成消化道內(nèi)菌群或食物自食管破孔外溢引發(fā)感染,存在刺破頸部大血管風(fēng)險。本組病人在誤咽后均有強行吞咽史,異物兩端貫穿頸段食管壁并嵌頓,發(fā)生食管穿孔,有8例形成食管周圍膿腫,術(shù)后證實異物質(zhì)地較硬、兩端較尖銳,長度2.6～3.2 cm。我們認為,如果異物長度超過2.5 cm,且在誤咽后有強行吞咽者,發(fā)生雙側(cè)貫穿食管嵌頓的幾率將明顯增加。

充分了解病史、結(jié)合主訴癥狀,多可初步診斷食管異物。纖維喉鏡是門診最可及的常規(guī)檢查[10],常用于排除異物卡在咽喉部可能。Chirica等[11]提出診斷食管異物首選內(nèi)鏡檢查。我們認為,應(yīng)首選影像學(xué)檢查,主要是CT掃描[12],能準確定位并確診食管異物,三維重建可直觀立體呈現(xiàn)異物的長短、大小、形狀及在食管壁內(nèi)外的位置等,增強CT掃描能清晰評估異物尖端與大血管的毗鄰關(guān)系,有助于指導(dǎo)選擇最佳治療手段[13],避免操作的盲目性及嚴重副損傷。消化內(nèi)鏡兼具診治雙重作用[12],可直視檢查確認食管腔內(nèi)異物,也可作為合適病例的首選取異物手段,但雙側(cè)貫穿頸段食管的異物多長而尖銳,兩尖端常緊鄰大血管、氣管膜部、喉返神經(jīng)、甲狀腺等重要結(jié)構(gòu),內(nèi)鏡無法觀察評判食管壁外異物尖端的周圍情況,單靠內(nèi)鏡下的鉗夾、牽拉、抽動等操作取異物,副損傷風(fēng)險較高。本組11例病人異物吞咽史明確,臨床表現(xiàn)典型,均通過CT三維重建掃描確診雙側(cè)貫穿性頸段食管異物,術(shù)前內(nèi)鏡檢查起到檢與診的作用,術(shù)中內(nèi)鏡則是為手術(shù)操作提供食管腔內(nèi)的實時監(jiān)視和引導(dǎo)。

有研究顯示,食管異物滯留時間越長,并發(fā)癥概率越高,尤其超過24小時[14]。因此,一旦發(fā)生食管異物應(yīng)盡早取出[15]。取出異物并非救治終點,治愈因誤咽異物所致食管損傷才是最終目的。雙側(cè)貫穿性頸段食管異物的治療原則為:盡早手術(shù)取出異物、修復(fù)食管穿孔、保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺、充分引流、控制感染、積極腸內(nèi)營養(yǎng)支持。推薦手術(shù)治療的適應(yīng)證為:(1)較長、形狀欠規(guī)則的異物或雙金屬鉤義齒,內(nèi)鏡下無法取出;(2)異物兩尖端緊鄰大血管,或呈前后方向穿破氣管膜部和環(huán)咽肌;(3)異物滯留時間較長,合并雙側(cè)食管旁感染。

經(jīng)內(nèi)鏡無法取出或尖端穿通食管壁合并周圍膿腫的頸段食管異物,通常推薦盡早行頸側(cè)切開術(shù)取出異物[16-18]。雙側(cè)貫穿性頸段食管異物兩側(cè)食管旁間隙發(fā)生感染和損傷的風(fēng)險同等,頸側(cè)切開術(shù)只能顯露單側(cè)食管旁間隙,存在局限性。我們采用甲狀腺常規(guī)開放手術(shù)的頸前橫切口入路,經(jīng)雙側(cè)胸鎖乳突肌前緣游離肌間隙到達食管兩側(cè),不切開頸白線、不進入帶狀肌后方間隙,最大程度規(guī)避對甲狀腺的影響,該術(shù)式能同時充分暴露頸段食管兩側(cè)間隙,直視下處置異物安全可靠;對兩側(cè)食管旁感染清創(chuàng)可以更徹底,修補食管及其他組織的破損可以更確切,雙側(cè)置管引流更便捷充分。我們認為,頸橫切開術(shù)一個切口即實現(xiàn)雙側(cè)頸側(cè)切開術(shù)兩個切口的操作目的,遵循了相對微創(chuàng)理念。術(shù)中胃鏡實時監(jiān)視食管腔內(nèi),具體取異物操作為:(1)形態(tài)較規(guī)則光整、寬徑較小的異物,直接從寬徑稍大一端經(jīng)食管破孔鉗夾抽出;(2)寬徑不均勻、形態(tài)欠規(guī)則光整的異物,在寬徑較大端縱向擴大食管破口至接近異物最大寬徑,從該創(chuàng)口鉗夾抽出異物;(3)雙金屬鉤義齒異物,先松解金屬鉤在食管壁的嵌頓(必要時可鉗夾調(diào)整金屬卡鉤呈閉環(huán)狀以避免后續(xù)牽拉時發(fā)生掛、劃等新?lián)p傷),牽拉一側(cè)金屬鉤使另一側(cè)回退食管腔內(nèi),接著胃鏡下將圈套器套牢食管腔內(nèi)的金屬鉤端,邊退鏡邊回納另一金屬鉤端至食管腔內(nèi),保持義齒長軸與食管縱軸平行并緩慢經(jīng)口拖出,加用胃鏡透明帽可避免發(fā)生新?lián)p傷。遵循上述方法,本組異物均取出順利,術(shù)后頸部及食管傷口一期愈合,療效明顯。

食管穿孔破損可以分層間斷縫合一期修復(fù),若因炎癥、損傷嚴重不宜一期縫合,可先行松解食管后將食管黏膜與皮膚縫合造口并曠置,每日換藥處理直至愈合,不愈者再行二期縫合[16,19]。我們體會:(1)長徑≤5 mm的食管破孔,徹底清創(chuàng)沖洗后予以曠置不作縫合;(2)長徑>5 mm但炎癥反應(yīng)不明顯的食管破口,清除失活組織并徹底沖洗消毒后分層縫合,必要時可游離帶狀肌肌瓣修補;術(shù)腔置管充分負壓引流,破口均可痊愈。本組未明確提示發(fā)病24小時或48小時的食管破口處置最佳時限問題,由于雙側(cè)貫穿性食管異物發(fā)病數(shù)相對較少,本組中暫無需行食管造口的病人,仍需后期更多病例全面積累經(jīng)驗。必須熟悉頸段食管鄰近解剖,在術(shù)野暴露、感染清創(chuàng)等操作時重點保護食管血運、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺,對較嚴重的感染應(yīng)避免過度清創(chuàng),食管創(chuàng)口不宜過度擴大。

術(shù)后早期病人應(yīng)絕對禁飲食,不能吞咽唾液,盡早行鼻飼飲食恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),保持術(shù)腔負壓引流通暢,足量應(yīng)用廣譜抗生素。全組食管創(chuàng)口順利痊愈,術(shù)后第5～8天恢復(fù)進流食,無一例殘留食管溢漏。

處治食管異物涉及急診科、耳鼻喉科、消化內(nèi)科、心胸外科、胃腸外科、影像科、麻醉科及重癥醫(yī)學(xué)科等學(xué)科,建議建立和啟動多學(xué)科診療流程[4,12]。我院自2015年開始探索食管異物多學(xué)科診療,重點聯(lián)合心胸外科與門(急)診、耳鼻喉科、消化內(nèi)科、影像科、麻醉科成立多學(xué)科診療團隊,共同會診擬定最佳診治方案[20]。全組病人參照該流程處置,操作順暢,預(yù)后良好。

綜上所述,雙側(cè)貫穿性頸段食管異物屬特殊類型食管急癥,CT是最可靠的診查手段,多學(xué)科聯(lián)合診療有助于選擇最合理處置方法,手術(shù)是取出異物的主要手段,一旦確診應(yīng)盡早施行手術(shù)。頸橫切開術(shù)能充分暴露食管兩側(cè)間隙,無手術(shù)盲區(qū),副損傷小,術(shù)中內(nèi)鏡配合可提供監(jiān)視引導(dǎo)或操作協(xié)助,術(shù)后早期嚴格禁飲食及鼻飼營養(yǎng)支持、通暢的負壓引流等是保證食管破口愈合的確切有效措施。普通百姓對誤咽異物的處理還有不少的錯誤認識,不可避免會發(fā)生雙側(cè)貫穿性頸段食管異物,縣市級基層醫(yī)院甲狀腺手術(shù)常規(guī)在開展,具備頸橫切口手術(shù)的技術(shù)條件,頸橫切開術(shù)處置雙側(cè)貫穿性頸段食管異物具有一定技術(shù)創(chuàng)新性,操作相對微創(chuàng),療效確切滿意。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突