蔣炳澗

臨床上主張對(duì)乳腺癌進(jìn)行盡早治療,乳腺癌根治術(shù)是臨床治療早期乳腺癌的主要手段,可將乳腺病灶組織切除[1]。整形保乳手術(shù)是指融入整形修復(fù)技術(shù)的保乳手術(shù)。我們對(duì)行整形保乳手術(shù)的早期乳腺癌病人的臨床資料進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年1月～2019年6月在我院接受整形保乳手術(shù)的早期乳腺癌病人50例(觀察組),接受常規(guī)保乳手術(shù)的例早期乳腺癌病人50例(對(duì)照組)。為了避免選擇偏倚,在人群選擇過程中,兩組病人均根據(jù)時(shí)間順序按照接受整形保乳手術(shù)或常規(guī)保乳手術(shù)的先后順序納入研究。臨床資料回顧性分析時(shí),我們采用了雙盲評(píng)估的方式。觀察組年齡32～67歲,平均年齡(48.32±10.85)歲,腫瘤分期為Ⅰ期35例、Ⅱa期15例,均為女性;對(duì)照組年齡31～69歲,平均年齡(48.93±10.72)歲,腫瘤分期為Ⅰ期36例、Ⅱa期14例,均為女性。兩組病人年齡、腫瘤分期比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查、穿刺活檢病理診斷,確診乳腺癌,腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱa期;(2)具備保乳手術(shù)指征;(3)均行腋窩淋巴結(jié)清掃;(4)術(shù)前對(duì)手術(shù)知情、同意,簽署手術(shù)知情同意書;(5)預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過3個(gè)月;(6)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)或多灶性乳腺癌;合并其他惡性腫瘤;合并嚴(yán)重感染;合并凝血功能障礙;合并糖尿病、心腦血管疾病;既往有胸部手術(shù)史。

二、方法

1.手術(shù)方法:觀察組實(shí)施整形保乳手術(shù)。氣管插管全身麻醉,仰臥位。如腫瘤位于乳房上半部分,需作平行四邊形切口;如腫瘤位于乳房下半部分,需作放射狀切口;如腫瘤靠近乳暈,需作蝙蝠翼狀切口。將分布有腫瘤的乳腺組織及深部胸大肌筋膜組織切除,切緣距離腫瘤1～2 cm,將切除的組織送病理檢查。順著皮紋在腋窩下作小切口,在背闊肌前緣-胸小肌深面范圍內(nèi)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,縫合切口。根據(jù)乳腺腫瘤分布情況選擇整形技術(shù)進(jìn)行修復(fù),如病人皮膚無缺損且切除的乳腺組織量不超過乳房的20%,應(yīng)在切除乳腺腫瘤后對(duì)腺體組織縫合,對(duì)乳頭乳暈復(fù)合體進(jìn)行定位;如病人皮膚局部缺損且切除的乳腺組織量達(dá)到乳房的20%,應(yīng)采用自身乳腺組織對(duì)皮膚缺損處進(jìn)行修復(fù)。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)保乳手術(shù),行氣管插管全身麻醉,仰臥位。將分布有腫瘤的乳腺組織及深部胸大肌筋膜組織切除,切緣距離腫瘤1～2 cm,將切除的組織送病理檢查(若切緣陽性則術(shù)中再次擴(kuò)大切除)。順著皮紋在腋窩下作小切口,在背闊肌前緣-胸小肌深面范圍內(nèi)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,手術(shù)切口緊密縫合以處理殘腔,使用可吸收的縫線進(jìn)行組織縫合,并確保切口周圍沒有明顯的凹陷或突起,不進(jìn)行腺體對(duì)合。

2.觀察指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后3天免疫功能指標(biāo)(包括CD3+、CD4+/CD8+)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、乳房外觀優(yōu)良率、生活質(zhì)量評(píng)分,術(shù)后隨訪2年。比較兩組病人的1年及2年生存率、1年及2年復(fù)發(fā)率。術(shù)后并發(fā)癥包括上肢淋巴水腫、麻木和和肌力減退。上肢淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循2021年中華醫(yī)學(xué)會(huì)出版的《乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫診治指南與規(guī)范》[2]。上肢肌力減退采用上肢屈伸力測(cè)試進(jìn)行客觀評(píng)估[3]。乳房外觀優(yōu)良率=優(yōu)率+良率,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:(1)優(yōu):兩側(cè)乳房對(duì)稱,外形無明顯差異,雙乳頭水平高度差值<2 cm;(2)良:患側(cè)乳房外形略小于對(duì)側(cè),雙乳頭水平高度差值≥2 cm、<3 cm;(3)差:兩側(cè)乳房不對(duì)稱,雙乳頭水平高度差值≥3 cm。術(shù)后1周生活質(zhì)量評(píng)分:采用由世界衛(wèi)生組織制訂的生活質(zhì)量評(píng)定簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)評(píng)估病人生活質(zhì)量,包括生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系4個(gè)因子,單個(gè)因子分值為0～100分,得分越高,生活質(zhì)量越好[4]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較:觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

2.兩組病人免疫功能指標(biāo)比較見表2。與手術(shù)前相比,兩組病人手術(shù)后的CD3+、CD4+/CD8+均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)后3天,觀察組的CD3+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人的免疫功能指標(biāo)比較

3.兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表3。結(jié)果表明,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)

4.兩組病人乳房外觀優(yōu)良率比較見表4。觀察組的乳房外觀優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人的乳房外觀優(yōu)良率比較(例,%)

5.兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較見表5。與手術(shù)前相比,兩組病人手術(shù)后的生活質(zhì)量各因子評(píng)分均增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)后,觀察組的生活質(zhì)量各因子評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組病人的生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

6.兩組病人生存率、復(fù)發(fā)率比較見表6。結(jié)果表明,兩組病人1年生存率、2年生存率、1年復(fù)發(fā)率、2年復(fù)發(fā)率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表6 兩組病人生存率、復(fù)發(fā)率比較(例,%)

7.典型病例介紹見圖1。

A、B:背闊肌轉(zhuǎn)移皮瓣整形保乳術(shù)后;C:下象限運(yùn)用側(cè)胸膜瓣轉(zhuǎn)移整形保乳術(shù)后;D C:腺體瓣整形保乳術(shù)后;F:傳統(tǒng)保乳手術(shù)術(shù)后

討論

手術(shù)是早期乳腺癌的唯一根治手段,主要是通過切除乳腺組織,清掃區(qū)域淋巴結(jié),達(dá)到徹底去除腫瘤病灶、控制腫瘤進(jìn)展的目的,但傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)對(duì)病人機(jī)體造成的創(chuàng)傷較嚴(yán)重,病人術(shù)后恢復(fù)速度受到影響。女性乳腺癌病人在接受手術(shù)治療時(shí)不僅會(huì)對(duì)手術(shù)效果提出要求,還會(huì)要求盡可能多地保留乳房外觀,保乳手術(shù)被逐漸應(yīng)用到早期乳腺癌治療中[5]。保乳手術(shù)主要是根據(jù)乳腺腫瘤位置將腫瘤切除,其乳房切除范圍大幅度縮小,有效保留乳房,避免盲目擴(kuò)大局部切除范圍,從而更好地保留了乳房美觀度,同時(shí),還可減輕手術(shù)創(chuàng)傷,更好地促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),減少術(shù)后乳房瘢痕,進(jìn)一步提高術(shù)后乳房美觀度,增強(qiáng)病人自信心[6]。如乳腺腫瘤體積超過乳腺體積的10%或20%,傳統(tǒng)的保乳手術(shù)后病人乳房外形往往無法成功維持,針對(duì)這一情況,臨床上有研究采取整形保乳手術(shù)對(duì)早期乳腺癌病人進(jìn)行治療,取得了良好的效果[7]。本研究結(jié)果表明,觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因主要為以下3點(diǎn):(1)傳統(tǒng)手術(shù)需要切緣陰性,為了保證病人的外觀,初始切除范圍較小,所以導(dǎo)致第一次切緣陽性率偏高,需要二次擴(kuò)大切除并再次術(shù)中冰凍病檢切緣的概率較高。而保乳整形手術(shù),開始就擴(kuò)大切除腫塊及部分腺體,腺體瓣轉(zhuǎn)移填充后既能保證切緣一次性陰性,又能保證基本乳腺外觀;(2)整形保乳手術(shù)需要更詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃和預(yù)先設(shè)計(jì),可提前評(píng)估腫物的大小、位置以及整形修復(fù)的方法,節(jié)省手術(shù)時(shí)間并減少額外的操作步驟;(3)整形保乳手術(shù)根據(jù)病人的具體情況制定個(gè)性化的治療方案。

研究結(jié)果顯示,兩組病人手術(shù)后3天的CD3+、CD4+/CD8+均降低。CD3+代表了T細(xì)胞亞群的一項(xiàng),而CD4+/CD8+是評(píng)估T細(xì)胞亞群的比例關(guān)系,這些指標(biāo)可以反映機(jī)體免疫狀態(tài)及其對(duì)手術(shù)刺激的響應(yīng)[8]。手術(shù)過程中使用的麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物可能具有免疫抑制效應(yīng),影響免疫細(xì)胞的正常功能,從而導(dǎo)致導(dǎo)致CD3+和CD4+/CD8+的水平下降。手術(shù)本身對(duì)病人的身體造成了負(fù)擔(dān),導(dǎo)致疲勞和機(jī)體的恢復(fù)過程。在術(shù)后的恢復(fù)過程中,免疫系統(tǒng)可能會(huì)受到抑制,可能導(dǎo)致CD3+和CD4+/CD8+的水平下降。手術(shù)后,觀察組的CD3+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組?？赡芘c整形保乳手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量更少,免疫抑制和身體負(fù)擔(dān)程度更輕有關(guān)。

本次研究中,觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,觀察組的乳房外觀優(yōu)良率高于對(duì)照組,術(shù)后3天觀察組的生活質(zhì)量各因子評(píng)分均高于對(duì)照組。這說明整形保乳手術(shù)可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷,盡可能維持術(shù)后病人乳房外形,具有良好的美學(xué)效果,這主要是因?yàn)檎伪Ｈ槭中g(shù)充分應(yīng)用了整形修復(fù)技術(shù),通過重塑、填充非腺體組織等整形修復(fù)處理,可避免乳房組織切除過多,修復(fù)乳房外形[9]。整形保乳手術(shù)通過對(duì)術(shù)中乳頭乳暈復(fù)合體進(jìn)行重新定位,術(shù)中無需矯正病人對(duì)側(cè)乳房,即可保證兩側(cè)乳房的對(duì)稱性,進(jìn)一步保證乳房美容效果[10]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),兩組1年生存率、2年生存率、1年復(fù)發(fā)率、2年復(fù)發(fā)率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明整形保乳手術(shù)與常規(guī)保乳手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后相當(dāng),復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。

研究尚存在以下幾點(diǎn)不足:本研究為回顧性,未比較病人的臨床病理特征以及腫塊大小,限制研究結(jié)果的推廣。該研究?jī)H涵蓋了一個(gè)中心的數(shù)據(jù),受到地域、醫(yī)療資源等因素的影響,限制了結(jié)果的外部有效性。本研究未采取前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì),導(dǎo)致結(jié)果可能受到其他干預(yù)因素的干擾。

綜上所述,相比于常規(guī)保乳手術(shù),整形保乳手術(shù)可在不影響早期乳腺癌病人預(yù)后的前提下,有效改善乳房外觀,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,減輕其術(shù)后疼痛感、炎癥反應(yīng)及免疫功能損傷,減少術(shù)后并發(fā)癥,提升其生活質(zhì)量水平。