匡 霞，潘玲玲，胡 迪，趙 雨，武丹丹，趙崔雅

（皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001）

臨床實習是護生走向護士的重要過渡階段。如何引導護生將理論知識與臨床實踐相結合，提升理論知識水平和操作能力，培養(yǎng)護生的臨床思維，促使護生在臨床實際工作中善于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題是臨床護理教師需要積極思考的問題。案例教學是根據(jù)臨床真實案例，設計或創(chuàng)設情境，引導護生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的一種教學手段[1]。隨著“健康中國”理念的提出，建設系統(tǒng)性醫(yī)學案例資源庫成為醫(yī)學教育改革發(fā)展的有效途徑[2]。本研究通過構建臨床護理教學案例資源庫，并應用于心血管內科實習護生臨床教學中，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選取2020 年6 月至2021 年4 月在我科實習的32 名護理本科生為對照組，2021 年5 月至2022 年3 月在我科實習的36名護理本科生為觀察組。納入標準：（1）全日制護理本科生；（2）知情同意，并自愿參與本研究。排除未能配合完成本研究者。兩組護生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2 研究方法

2.1 臨床護理教學案例庫的構建

2.1.1 成立內科護理臨床教學案例庫建設團隊 臨床護理教學案例庫建設成員主要由護理學教師、護理管理與護理教育的專家組成。護理學教師具有本科及以上學歷，主要負責原始案例收集、案例的編排、證據(jù)的檢索及應用方面的內容；案例庫評審團成員由教學經(jīng)驗豐富的內科護理教育專家和有多年臨床實踐積累的內科護理專家擔任，從專業(yè)角度對案例內容進行把關。在收集、編寫案例之前，所有案例編寫人員均參加了案例庫建設知識的相關培訓，培訓主要內容包括案例的選擇、格式、編寫原則以及循證護理相關知識。

2.1.2 內科護理臨床教學案例庫構建的基本原則 案例庫內容基本涵蓋內科系統(tǒng)臨床常見病、多發(fā)病。案例庫構建遵循案例真實性、內容啟發(fā)性、撰寫規(guī)范性、突出循證思維及臨床思維的基本原則，具體為：（1）案例真實性：教學案例庫中的案例均為臨床真實案例，在編寫和使用過程中，為保護患者隱私，對患者部分信息進行了合理修飾或隱去。（2）內容啟發(fā)性：每個案例都帶有問題，引發(fā)護生思考，通過對案例的學習、思考和討論，對如何解決臨床護理問題具有啟發(fā)性。（3）撰寫規(guī)范性：案例撰寫遵循統(tǒng)一的格式。包括基本信息與護理評估、護理計劃、護理記錄。除Word 文件外，還可以提供相關參考資料和文獻，支持圖片、音頻、視頻資料的上傳。（4）突出循證思維及臨床思維：所有案例均通過查找最新證據(jù)指導護理措施的執(zhí)行，包括指南、最佳實踐、高質量的隨機對照試驗等。此外，案例中運用分析思路路線圖將主要知識點、案例情景、啟發(fā)思考題串聯(lián)起來，啟發(fā)護生結合案例主動思考，讓護生在思考、討論、分析、判斷中強化臨床思維，從教學案例中有效地理解知識，鍛煉利用循證依據(jù)結合臨床實踐解決問題的能力。

2.2 進展性案例教學設計與實施

2.2.1 教學設計階段 對照組采用傳統(tǒng)教學模式，以教師講授?？评碚撝R和示教專科操作項目為主。觀察組應用內科護理臨床教學案例，以釘釘學習軟件為媒體，采用PBL 教學法、情景模擬等教學方法，通過專題講座、護理查房、操作培訓等方式對實習護生開展案例教學，組織引導護生主動思考案例中的重點、難點。具體的教學實施如下：（1）護生入科第一周，教師確定典型案例一及知識點并設計教學任務，護生熟悉案例并進行小組討論，通過查閱文獻分析自己在案例中所遇到的困惑與難題。（2）入科第二周，教師組織引導護生主動思考案例中的重點、難點，如果護生就是案例中的護士角色，如何去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，并以案例分析思路路線圖進行總結，見圖1（以循環(huán)系統(tǒng)中的肥厚型梗阻性心肌病為例）。對護生進行在線提問和隨堂測試，評估護生對知識點的掌握情況，護生進行小組討論并制作幻燈片進行匯報交流。（3）入科第三、四周，教師選取典型案例二發(fā)放給護生學習，教學方法同第一、二周，不同的是在護生通過入科前兩周的案例學習之后，基本對教學方法及軟件的操作有所熟悉，在典型案例二的學習中以護生主動學習為主、教師為輔。（4）出科階段，教師與護生一起進行教學總結與反思，并評價教學效果。

圖1 肥厚型梗阻性心肌病護理案例分析思路路線圖Figure 1 Roadmap of nursing case analysis for hypertrophic obstructive cardiomyopathy

2.2.2 教學實施階段 本研究選取心血管內科10 個常見疾病的案例，包括心力衰竭、心肌梗死、心肌病、高血壓等。采取從患者入院到出院整個疾病過程進展式護理教學模式，以“肥厚型梗阻性心肌病患者的護理”為例進行說明。（1）護生入科第一周：案例導入，將肥厚型梗阻性心肌病的真實案例進行線上展示，案例格式包括案例信息（關鍵詞、中文摘要、英文摘要）、患者基本信息、護理評估、治療經(jīng)過等。護理評估包括患者健康史、體格檢查、輔助檢查報告單，所有輔助檢查報告單均以患者真實檢查報告單掃描件形式呈現(xiàn)，并隱去患者姓名、住院號和床號，以保護患者的隱私。線下設計并布置任務：讓護生在給出的案例資料中，找出對患者的診斷依據(jù)有哪些？主要臨床表現(xiàn)是什么？出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的原因是什么？治療方式有哪些？根據(jù)案例及任務啟發(fā)護生熟悉疾病案例，查閱文獻，進行小組討論。（2）入科第二周：線上發(fā)布案例分析思路圖，在線提問，如什么是肥厚型梗阻性心肌??？主要診斷依據(jù)是什么？患者出現(xiàn)胸悶、心慌不適、頭暈的原因是什么？患者活動后出現(xiàn)胸悶、氣急，是否可以使用硝酸甘油及洋地黃類藥物？什么是經(jīng)皮導管室間隔心肌化學消融術？使用經(jīng)皮導管室間隔心肌化學消融術后可能出現(xiàn)哪些不適或并發(fā)癥及如何預防？線下組織護生分享文獻，進行討論，并根據(jù)患者介入治療或出院指導內容組織護生進行角色扮演，采用情景模擬的形式檢驗護生的學習掌握情況。最后要求護生根據(jù)案例內容書寫一份護理計劃，包括護理問題提出的時間、相關因素、臨床表現(xiàn)、護理目標、干預措施、干預措施提出的理論（循證）依據(jù)、效果評價及時間。（3）入科第三、四周：教師選取典型案例二發(fā)放給護生學習，如心肌梗死、高血壓、心力衰竭等。教學方法同第一、二周，不同的是在護生通過入科前兩周的案例學習之后，對教學方法及軟件的操作有所熟悉，在典型案例二的學習中以護生主動學習為主、教師為輔。教師只發(fā)放案例內容及分析思路圖，由護生自行提出問題、查閱文獻、解讀問題，教師予以糾正、補充和解答。（4）出科階段：教師與護生一起進行教學總結與反思，并評價教學效果。

2.3 教學評價

2.3.1 ?？评碚摵筒僮骺己?根據(jù)臨床教學大綱要求，設計專科理論考試試卷及?？撇僮骺己隧椖俊＠碚撛嚲戆~解釋、單選題、多選題、簡答題和案例分析題，總分≥60 分為及格，考查護生對基礎知識的掌握和運用能力。?？撇僮黜椖堪ㄐ碾姳O(jiān)護、電除顫、心肺復蘇等，均設計臨床場景以案例形式出題，結合評分標準進行考核，總分≥85 分為及格，考查護生的臨床思維能力。

2.3.2 問卷調查 應用根據(jù)參考文獻[3]自行設計的調查問卷，授課結束后促使觀察組護生對案例教學效果進行評價，案例教學效果評價表包括：案例內容的設計、案例教學實施過程、案例教學學習行為、團隊合作、能力的提高5 個方面，每個評價指標選項包括非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意。

2.3.3 護生的評判性思維能力評價 采用由彭美慈等翻譯修訂的評判性思維能力測量表（Chinese Version of Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV）[4]，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認知成熟度7 個維度，共70 個條目。每個條目采用Likert 6 級評分法，從“非常贊同”至“非常不贊同”分別計1～6 分，得分越高表明護生的評判性思維能力越強。

2.3.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組護生理論及操作考核成績比較（見表1）

表1 兩組護生考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of assessment scores between two groups of nursing students（±s，score）

表1 兩組護生考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of assessment scores between two groups of nursing students（±s，score）

組別n 理論考核成績 操作考核成績對照組觀察組32 36 tP 84.64±4.42 89.25±3.61 4.731＜0.01 90.19±5.36 93.85±4.68 3.006＜0.01

3.2 觀察組護生對案例教學效果的評價（見表2）

表2 觀察組護生對案例教學效果的評價[n（%）]Table 2 Evaluation of case teaching effectiveness by nursing students in observation group[n（%）]

3.3 兩組護生評判性思維能力評價得分比較（見表3）

表3 兩組護生評判性思維能力評價得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of evaluation scores of nursing students' critical thinking ability between two groups（±s，score）

表3 兩組護生評判性思維能力評價得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of evaluation scores of nursing students' critical thinking ability between two groups（±s，score）

組別對照組觀察組tP總分32 36 n 尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力自信心求知欲認知成熟度34.08±7.38 38.65±9.37 2.215＜0.05 30.61±5.19 39.64±5.02 7.287＜0.01 33.78±5.62 44.02±4.93 8.005＜0.01 34.64±5.42 39.41±7.26 3.039＜0.01 37.16±5.05 41.26±6.75 2.807＜0.01 34.23±5.96 41.68±7.51 4.492＜0.01 33.25±5.42 38.14±5.92 3.537＜0.01 237.29±25.36 292.81±29.55 8.278＜0.01

4 討論

4.1 進展性案例教學有助于提高護生學習的興趣

案例的選擇和設計，對于高質量臨床護理教學案例庫的構建至關重要[5]。在選擇臨床案例時，應考慮案例的真實性、典型性，案例內容必須貼近臨床，富有啟發(fā)性，有促進護生主動思考及通過循證實踐尋找解決問題的空間。在案例設計方面，如何引導護生發(fā)現(xiàn)臨床問題、解決臨床問題等，需要在分析、整理、編排案例的過程中，詳略恰當?shù)卣宫F(xiàn)案例內容[6-7]。本研究中構建案例的亮點在于在護理計劃中所有案例均通過查找最新證據(jù)指導護理措施的執(zhí)行，包括指南、最佳實踐、高質量的隨機對照試驗等；案例中運用分析思路路線圖將主要知識點、案例情景等串聯(lián)起來，啟發(fā)護生結合案例主動思考，且對知識點的把握更牢固。此外，護生可通過二維碼掃描出患者的各項輔助檢查結果及報告單，有利于護生直觀地了解患者的病情演變，使案例情景真實，使護生更容易融入案例。相比于傳統(tǒng)的以教師理論講授為主的教學模式，案例教學更能獲得護生的認可，有助于提高學習興趣。

4.2 進展性案例教學有助于培養(yǎng)護生評判性思維能力

傳統(tǒng)的教學模式以教師講解為主，護生以死記硬背形式被動接受教授內容，不能很好地做到融會貫通、知行合一，遇到臨床真實案例時就會出現(xiàn)理解和運用知識的能力欠佳。進展性案例教學通過真實案例情景啟發(fā)護生逐層遞進式發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，注重培養(yǎng)護生自主學習能力，使護生易于理解和掌握，并內化成自身的知識體系。在教學過程中，護生學會查閱文獻、尋找證據(jù)，培養(yǎng)了護生的循證思維及評判性思維。從表2 結果可知，觀察組評判性思維7 個維度得分及總分與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4.3 進展性案例教學有助于提高護生學習效果

進展性案例教學需要護生對案例內容充分掌握并綜合運用所學知識、查閱文獻資料提出護理計劃，包括生理、心理、社會等方面的整體護理計劃，并制定針對性護理措施，同時采用情景模擬式健康教育，并在情景模擬中設計了患者及其家屬可能出現(xiàn)的問題及各種提問，可以促進護生感受臨床真實工作氛圍，更好地實現(xiàn)理論聯(lián)系實踐，提高學習效果。研究表明，觀察組在理論及操作考核成績方面均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

5 結語

本研究納入的案例均為循環(huán)系統(tǒng)的常見病、典型疾病，對于涵蓋的案例不夠全面，護生在遇到非案例庫中的臨床案例或情景時，有可能仍然不會處理突發(fā)情況或意外。受案例編寫人員學歷及自身能力的影響，案例在編寫過程中，循證的深度和全面性可能受到限制。此外，案例庫內容應定期更新，以保持其動態(tài)性和先進性，更好地適應臨床教學需要。隨著信息化技術的發(fā)展，希望能進一步開發(fā)基于案例庫的網(wǎng)絡學習平臺，以構建基于大數(shù)據(jù)的教學評價體系，供實習護生臨床實踐教學使用。隨著臨床醫(yī)學及護理學的發(fā)展，教學案例需要與時俱進、不斷優(yōu)化，實現(xiàn)護生評判性思維能力培養(yǎng)的長效性。