李東章 陳永良 何建松 馬權(quán)

腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（radical prostatectomy，RP）是治療低、中危前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，RP術(shù)后尿失禁（post-prostatectomy incontinence，PPI）嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。RP術(shù)后PPI的影響因素較多，包括患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、查爾斯合并指數(shù)（CCI）、術(shù)中功能尿道保留長(zhǎng)度、術(shù)中膀胱頸保留程度、尿道前后筋膜是否重建等［2］。本文探討腹腔鏡RP中尿道前后筋膜重建及尿道后筋膜懸吊對(duì)術(shù)后尿控的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2022年1月本院行腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)患者163例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡55～85歲；②所有患者均行B超定位經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺病理確診為前列腺腺癌，臨床分期為T(mén)1～2N0M0。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有排尿異常癥狀；嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。黄渌鼝盒阅[瘤病史；無(wú)法配合長(zhǎng)期隨訪者。將患者分為觀察組與對(duì)照組，觀察組83例，腹腔鏡RP中行尿道前后筋膜重建及后筋膜懸吊，對(duì)照組80例行腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有手術(shù)采用腹膜外入路，行筋膜外切除前列腺，手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成?；颊呷⊙雠P位，頭低腳高，取臍下切口3 cm左右，鈍性分離腹膜外間隙，球囊擴(kuò)張建立腹膜外空間，放入30°觀察鏡，暴露并打開(kāi)盆筋膜，切開(kāi)恥骨前列腺韌帶，直接分離至前列腺尖部，以超聲刀在膀胱與前列腺連接部，垂直剪開(kāi)膀胱頸，切開(kāi)前列腺部尿道前壁，尋及導(dǎo)尿管并向上牽拉?？梢?jiàn)另側(cè)輸尿管間脊部輸尿管口噴尿，剪開(kāi)膀胱頸后唇壁。游離精囊、輸精管拉出，橫行切開(kāi)Denonviller筋膜，暴露膀胱后間隙，分離前列腺尖部，將前列腺完全游離，從尿道外口置入F20三腔導(dǎo)尿管。對(duì)照組完整切除前列腺后采用3-0可吸收倒刺線分別于5、6、7、9、11、1、3點(diǎn)行膀胱和尿道全層連續(xù)吻合。術(shù)后放置恥骨后負(fù)壓引流管。觀察組完整切除前列腺后行尿道前后筋膜重建及尿道后筋膜懸吊。（1）尿道后筋膜重建：用3-0倒刺線將膀胱頸部后壁及狄氏筋膜及正中纖維脊（MFR）以及會(huì)陰中心腱連續(xù)縫合，使上述組織連成一體。（2）尿道后筋膜懸吊：3-0倒刺線雙針?lè)ㄍ瑫r(shí)在5點(diǎn)及7點(diǎn)處將已重建后的尿道后筋膜縫合懸吊至盆壁，使后筋膜V型懸吊尿道，縫合時(shí)使尿道后筋膜保持一定張力，使其達(dá)到自體筋膜尿道吊帶的效果。（3）尿道前筋膜重建：用3-0倒刺線縫合陰莖背深靜脈叢、恥骨弓腱膜及膀胱前壁（重建恥骨前列腺韌帶）。見(jiàn)圖1。

圖1 A.尿道后筋膜重建，將膀胱頸部后壁及狄氏筋膜及正中纖維脊（MFR）以及會(huì)陰中心腱連續(xù)縫合。B.尿道后筋膜懸吊：在5點(diǎn)及7點(diǎn)處將已重建后的尿道后筋膜縫合懸吊至盆壁，使后筋膜V型懸吊尿道。C.尿道前筋膜重建：縫合陰莖背深靜脈叢、恥骨弓腱膜及膀胱前壁。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者一般情況，包括年齡、BMI、CCI、前列腺特異性抗原（PSA）、術(shù)后病理分期。比較兩組術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月患者術(shù)后尿控恢復(fù)情況，通過(guò)計(jì)數(shù)尿墊的方法評(píng)價(jià)：尿控恢復(fù)基本正常：日尿墊使用0～1片；輕度PPI：2～3片；重度PPI：＞3片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示；用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后尿控恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后尿恢復(fù)控情況比較［n（%）］

3 討論

術(shù)后PPI是RP術(shù)后影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥之一［3］。部分PPI患者術(shù)后需行二次手術(shù)改善生活質(zhì)量，包括尿道括約肌植入，男性人工吊帶植入等［4］。男性尿控主要受到尿道括約肌、功能性尿道、恥骨前列腺韌帶及背深靜脈復(fù)合體等尿道周?chē)谓Y(jié)構(gòu)的影響。RP術(shù)中對(duì)尿控相關(guān)結(jié)構(gòu)的保護(hù)及重建對(duì)術(shù)后尿控的恢復(fù)起到重要作用。國(guó)外學(xué)者ROCCO等［5］曾首次報(bào)道尿道括約肌后筋膜重建能提高患者RP術(shù)后尿控能力。尿道內(nèi)括約肌為環(huán)繞尿道的圓柱形結(jié)構(gòu)，主要組成為尿道前外側(cè)括約肌及后壁纖維結(jié)締組織，尿道括約肌前外側(cè)較厚，后壁較薄或消失，呈Ω狀，通過(guò)膀胱鏡下發(fā)現(xiàn)，尿道括約肌收縮時(shí)，以后壁為支點(diǎn)，前外側(cè)肌肉進(jìn)行收縮運(yùn)動(dòng)［6］，因此，前列腺尿道后壁起支點(diǎn)作用，后筋膜的重建可以保持狄氏筋膜及正中纖維脊（MFR）以及會(huì)陰中心腱的“錨定”，通過(guò)尿道后筋膜重建可以加強(qiáng)尿道床的穩(wěn)定性。更有利于尿道括約肌功能恢復(fù)［7］。尿道后筋膜懸吊相當(dāng)于用自體筋膜對(duì)尿道進(jìn)行懸吊，通過(guò)尿道后筋膜產(chǎn)生垂直于尿道的壓力，抬升近端尿道，增加尿道閉合壓，起到男性人工吊帶的作用，此手術(shù)方法對(duì)RP術(shù)后尿控功能的恢復(fù)作用明顯。同時(shí)自體筋膜富有彈性，不會(huì)造成尿道缺血的影響。尿道前筋膜的重建，通過(guò)縫合陰莖背深靜脈叢、恥骨弓腱膜及膀胱前壁（重建恥骨前列腺韌帶），可減少損失軟組織的出血、滲出，有利于快速康復(fù)，又能加強(qiáng)盆底支撐能力，繼而加強(qiáng)尿道床的穩(wěn)定性［8］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者患者年齡、BMI、CCI、穿刺前血清PSA水平、術(shù)后病理Gleason評(píng)分，術(shù)后病理分期等影響術(shù)后尿控。兩組患者均無(wú)術(shù)中大出血，切緣陽(yáng)性等并發(fā)癥。觀察組RP術(shù)后1、3、6、12個(gè)月尿控恢復(fù)率明顯高于對(duì)照組，提示腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中尿道前后筋膜重建及尿道后筋膜懸吊有利于PR術(shù)后尿控的恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中尿道前后筋膜重建及尿道后筋膜懸吊技術(shù)安全、可行，可顯著提高患者術(shù)后尿控能力，促進(jìn)患者快速康復(fù)。