史洪樞 沈耀華 林素鳳 王宏偉

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用麻醉方式之一，常見的并發(fā)癥是造成產(chǎn)婦術(shù)中低血壓，進而導(dǎo)致母體及新生兒的不良預(yù)后（如酸血癥），且這些副作用與低血壓的持續(xù)時間和嚴重程度密切相關(guān)［1］。目前臨床上治療蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓常用的藥物是麻黃堿和去氧腎上腺素［2］，而應(yīng)用麻黃堿后新生兒臍動脈血的乳酸水平較去氧腎上腺素高，新生兒發(fā)生酸中毒的風(fēng)險相比增大［3］，去氧腎上腺素則會反射性減慢心率，抑制心肌，降低心輸出量，同時去氧腎上腺素會增加催產(chǎn)素的使用劑量，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險。因此，尤其不適用于患有心臟病的產(chǎn)婦［4］。而間羥胺除了具有強效α腎上腺素受體作用外，還具有微弱β腎上腺素受體作用，可有效防治剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓，目前國內(nèi)外對間羥胺用于剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后出現(xiàn)低血壓的相關(guān)研究［5］均為產(chǎn)婦未出現(xiàn)低血壓時預(yù)泵式的預(yù)防劑量。本文探討剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后術(shù)中出現(xiàn)低血壓單次靜脈推注間羥胺的最佳治療劑量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2022年10月至2023年3月杭州市臨平區(qū)婦幼保健院擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦113例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦；孕足月，年齡＞18歲；ASA分級 Ⅱ級；體質(zhì)量指數(shù)≤35 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓或妊娠期高血壓；有糖尿病病史或妊娠期糖尿病，甲狀腺疾病或妊娠期甲狀腺疾病；嚴重胎兒畸形及死胎；有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉給藥15 min麻醉平面不足T6的產(chǎn)婦。剔除蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后未出現(xiàn)低血壓者（收縮壓≤80%），最終納入產(chǎn)婦75例。本研究經(jīng)杭州市臨平區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）分組：樣本量的計算采用PASS軟件Cochran-Armitage檢驗，是基于預(yù)實驗的結(jié)果，5組間羥胺劑量分別為0.2 mg、0.3 mg、0.4 mg、0.5 mg、0.6 mg，有效劑量的成功率分別為20%、35%、50%、60%、80%。按顯著性檢驗水平α為0.05及檢驗效能（1-β）為90%，進行連續(xù)性矯正Z檢驗，若組間麻醉成功率的比例呈線性趨勢，則確定的樣本量總數(shù)是60例產(chǎn)婦（每組12例）。考慮到每組有一定的脫落率及獲得一個較小的可信區(qū)間，樣本量增加至每組15例共75例產(chǎn)婦。按隨機數(shù)字表將75例產(chǎn)婦隨機分為5組，即單次靜脈推注間羥胺不同劑量組，即D1組（0.2 mg）、D2組（0.3 mg）、D3組（0.4 mg）、D4組（0.5 mg）、和D5組（0.6 mg）。隨機數(shù)表被放入一個密封的不透明信封中，在產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后首次出現(xiàn)低血壓時打開，隨機數(shù)表和間羥胺不同劑量的制備由護士完成，將不同劑量重酒石酸間羥胺注射液（北京永康藥廠）統(tǒng)一用0.9%氯化鈉溶液稀釋至5 mL并予以靜脈推注，其中，護士不參與產(chǎn)婦管理及研究數(shù)據(jù)收集，施用間羥胺者及產(chǎn)婦本人對產(chǎn)婦分組情況不知情。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：入選產(chǎn)婦行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)前禁食8 h禁飲2 h，入手術(shù)室后以麻醉監(jiān)護儀（型號：GE B650）予以心電圖、氧飽和度、心率、無創(chuàng)血壓等常規(guī)心電監(jiān)測，鼻導(dǎo)管3 L/min流量吸氧，選擇18 G靜脈穿刺針開放靜脈通路，以0.2 mL/（kg·min）速度滴注復(fù)方氯化鈉注射液（吉林省都邦藥業(yè)股份有限公司）。測量產(chǎn)婦平靜狀態(tài)下的右上肢無創(chuàng)血壓（1次/min）、心率等生命體征。記錄連續(xù)測量且變化不＞10%的三個血壓值的平均值作為基線。（3）麻醉操作實施：產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇L3～4為穿刺間隙對產(chǎn)婦進行蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外聯(lián)合麻醉操作，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針穿破蛛網(wǎng)膜，確定腦脊液順暢流出后，將混合的鞘內(nèi)注射液（0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2 mL+枸櫞酸舒芬太尼注射液0.5 mL+10%葡萄糖注射液0.5 mL）以10 s/mL的速度注入蛛網(wǎng)膜下腔，后置入硬膜外導(dǎo)管妥善固定，不給予藥物推注。采取產(chǎn)婦子宮左移（LUD）15°的體位，當(dāng)15 min內(nèi)平面達到T6及以上時開始手術(shù)。（4）術(shù)中監(jiān)測與藥物實施：麻醉開始后以1次/min監(jiān)測產(chǎn)婦血壓和心率，直至胎兒娩出。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后首次出現(xiàn)低血壓時予以靜脈推注不同劑量的間羥胺，治療低血壓有效定義為單次靜脈推注間羥胺后使收縮壓＞80%基線水平直至胎兒娩出。治療低血壓無效時，根據(jù)需要靜脈注射間羥胺0.5 mg∕次以維持收縮壓接近基線。發(fā)生反應(yīng)性高血壓時，予以靜脈注射烏拉地爾（山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司）使收縮壓在80%～120%基線水平，發(fā)生心動過緩時，靜脈注射阿托品（安徽長江藥業(yè)有限公司）0.5 mg。手術(shù)結(jié)束后確認產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)無異常，觀察其不良反應(yīng)發(fā)生情況，將產(chǎn)婦安全送回病房。術(shù)中記錄產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后有無出現(xiàn)心動過緩、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)，出現(xiàn)低血壓時給予間羥胺后有無發(fā)生高血壓，新生兒臍動脈血氣，計算新生兒出生1 min、5 min Apgar評分等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件及GraphPad Prism 9軟件。采用符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗，采用趨勢性χ2檢驗不同劑量組的不良反應(yīng)發(fā)生率的變化趨勢；采用Probit回歸分析蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后術(shù)中出現(xiàn)低血壓單次靜脈推注間羥胺的量效關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5組產(chǎn)婦一般情況比較 見表1。

表1 5組產(chǎn)婦一般情況比較［n=15，（±s）］

表1 5組產(chǎn)婦一般情況比較［n=15，（±s）］

指標(biāo)D1組D2組D3組D4組D5組F值P值年齡（歲）30.4±5.630.1±3.629.3±4.530.9±3.529.2±5.50.390.816體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）27.2±3.026.9±2.027.2±3.427.7±2.727.5±3.00.160.958孕周（周）38.7±1.138.4±0.638.6±1.038.4±0.938.7±1.00.390.814胎重（kg）3.4±0.43.4±0.33.3±0.33.3±0.33.3±0.40.270.895基礎(chǔ)收縮壓（mmHg）111.3±9.2114.0±7.7111.3±6.3112.4±8.5112.2±9.20.270.894基礎(chǔ)舒張壓（mmHg）68.4±7.067.6±8.368.9±4.166.7±4.967.8±5.90.270.897基礎(chǔ)心率（次/分）79.7±8.677.8±11.279.8±9.776.3±9.681.2±9.20.580.680蛛網(wǎng)膜下腔麻醉給藥開始至胎兒娩出時長（min）17.6±6.416.7±3.717.4±5.217.7±5.016.5±5.30.160.957手術(shù)時間（min）48.3±9.146.6±7.346.2±11.549.8±4.648.1±9.80.410.804

2.2 5組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較 5組產(chǎn)婦靜脈推注間羥胺后發(fā)生心動過緩、高血壓及惡心嘔吐的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），趨勢性檢驗發(fā)現(xiàn)，惡心嘔吐隨間羥胺劑量的增加而降低（P＜0.05），治療術(shù)中低血壓有效及反應(yīng)性高血壓的發(fā)生，隨間羥胺劑量的增加而升高（P＜0.05），見表2。

表2 5組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n=15）

2.3 間羥胺治療剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的量效關(guān)系 ED50為0.37（95%CI：0.27～0.46）mg，ED90為0.71（95%CI：0.58～1.15）mg，見圖1。

圖1 量效關(guān)系曲線

2.4 5組臍動脈血氣及Apgar評分的比較 5組產(chǎn)婦新生兒臍動脈的pH值、PO2、PCO2、堿剩余、新生兒出生1 min Apgar評分及5 min Apgar評分的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 5組臍動脈血氣及Apgar評分比較（n=15）

3 討論

剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后術(shù)中出現(xiàn)低血壓的防治是目前產(chǎn)科麻醉的研究熱點之一，盡管可通過減少蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用量控制蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平面、預(yù)注輸液、左傾體位、加壓雙下肢、推移子宮等多種方法，但升壓效果仍不理想，還需血管活性藥物補救。一項薈萃分析［6］對剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的預(yù)防方法進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)間羥胺最有效，麻黃堿無效，而去氧腎上腺素相較于其他血管活性藥更易引起母體心動過緩。間羥胺相較于去甲腎上腺素的低血壓發(fā)生率也較低。因此，與去氧腎上腺素、麻黃堿相比，間羥胺與新生兒酸堿平衡的相關(guān)性更小，更適用于防治剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓［7］。既往研究［5］發(fā)現(xiàn)以固定速率持續(xù)輸注間羥胺預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的ED50和ED90分別為0.64（95% CI：0.14～0.95）μg/（kg·min）和2.00（95% CI：1.61～2.78）μg/（kg·min），建議臨床上用2 μg/（kg·min）的起始速率泵注間羥胺預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后的低血壓。但預(yù)防性泵注間羥胺，會造成部分蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后未發(fā)生低血壓產(chǎn)婦血壓升高，不利于母體及新生兒的安全，同時延長麻醉開始前的準(zhǔn)備時間，不利于急診高危妊娠產(chǎn)婦的搶救。

本研究結(jié)果顯示，5組產(chǎn)婦靜脈推注間羥胺后發(fā)生心動過緩、高血壓及惡心嘔吐差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），趨勢性檢驗發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐發(fā)生隨間羥胺劑量的增加而降低，而治療術(shù)中低血壓有效及高血壓的發(fā)生隨間羥胺劑量的增加而升高（P＜0.05），與丁振東等［8］研究結(jié)果相近。5組產(chǎn)婦新生兒臍動脈的pH值、PO2、PCO2、堿剩余、新生兒出生1 min Apgar評分及5 min Apgar評分的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明間羥胺不僅可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓發(fā)生率，且對新生兒酸堿平衡的影響小。