王星宇，江渟

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

腰椎間盤突出癥是骨科的最常見疾病之一，其主要發(fā)病原因是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，疝出的髓核壓迫神經(jīng)根及硬膜囊造成腰痛及下肢的放射性疼痛、麻木、無(wú)力[1]。不僅嚴(yán)重影響患者的日常生活，也給社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，僅美國(guó)1年手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的患者就有18～20萬(wàn)例[2]，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示中國(guó)腰椎病患者已突破2億，徐波等[3]通過meta分析發(fā)現(xiàn)中國(guó)人群腰椎間盤突出癥的發(fā)病率為6%。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（Unilateral biportal endoscopic， UBE）作為微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的前沿手術(shù)方式，與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，減壓效率高等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，現(xiàn)已作為我科手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的常規(guī)手術(shù)方式。中醫(yī)藥因其歷史悠久，特色鮮明，臨床療效顯著，常作為腰椎間盤突出癥術(shù)后的重要治療方式[6-7]。桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》，一直是骨傷科治療血瘀證的經(jīng)典方，我科根據(jù)腰椎間盤突出癥術(shù)后的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，對(duì)其加減化裁，作為腰椎間盤突出癥UBE術(shù)后治療的協(xié)定方，臨床效果顯著，報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)Lee等[8]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前MRI顯示為單節(jié)段游離型椎間盤突出癥患者或術(shù)前CT顯示單節(jié)段致壓椎間盤鈣化患者；②已于我科順利接受UBE手術(shù)治療；③患者愿意配合術(shù)后相關(guān)治療，并完成定期隨訪。④年齡18～60歲。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間自行服用影響研究結(jié)果的藥物；②合并有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；③術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；④不能耐受中藥或?qū)χ兴庍^敏者。

2 一般資料

根據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析2021年6月—2022年6月在我院骨傷科成功接受UBE手術(shù)治療的82例患者資料，按照術(shù)后有無(wú)服用中藥分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組43例，男24例，女19例；年齡（41.31±8.65）歲；病程（15.54±3.52）月；BMI指數(shù)（23.17±2.52）kg/m2；患者于術(shù)后1d拔除引流管18例、2d21例、3d3例；術(shù)后總引流量（28.41±9.65）mL。觀察組39例，男23例，女16例；年齡（41.57±9.87）歲；病程（15.69±2.48）月；BMI指數(shù)（23.30±2.79）kg/㎡；患者于術(shù)后1d拔除引流管18例、2d19例、3d2例；術(shù)后總引流量（27.70±9.10）mL。兩組患者性別、年齡、病程、BMI指數(shù)、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后總引流量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

術(shù)前對(duì)兩組患者影像學(xué)資料進(jìn)行分析，其中對(duì)照組突出節(jié)段：L3-44例、L4-523例、L5-S116例；游離型椎間盤突出25例，致壓椎間盤鈣化14例，游離伴鈣化4例。觀察組突出節(jié)段：L3-43例、L4-521例、L5-S115例；游離型椎間盤突出21例，致壓椎間盤鈣化15例，游離伴鈣化3例。兩組患者術(shù)前影像學(xué)分析的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

3 治療方法

手術(shù)均由同一治療組醫(yī)師完成。

3.1 對(duì)照組 行UBE手術(shù)治療，手術(shù)方法：患者全麻后取胸腹部墊空俯臥位，以左側(cè)為例，以責(zé)任節(jié)段為中心透視標(biāo)準(zhǔn)腰椎正位片，明確責(zé)任椎間隙在正位片上的皮膚投影線以及左側(cè)椎弓根內(nèi)緣連線，在兩線交點(diǎn)的上下1～1.5cm各做1標(biāo)記線標(biāo)記觀察及操作通道，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)區(qū)制作U型攔水壩，常規(guī)連接關(guān)節(jié)鏡鏡鞘及引流液沖洗管，術(shù)者站在患側(cè)，按標(biāo)記線做2個(gè)長(zhǎng)約1cm橫行切口，逐級(jí)鈍性置入擴(kuò)張導(dǎo)管分別建立操作及觀察通道，等離子刀頭處理椎板間隙表面軟組織清晰暴露責(zé)任間隙上下位椎板，磨鉆打薄骨面后配合槍鉗咬除部分上位椎板下緣及下位椎板上緣，暴露黃韌帶起止點(diǎn)，藍(lán)鉗打薄內(nèi)下方止點(diǎn)處黃韌帶，利用槍鉗從內(nèi)下往外上方向逐步咬除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，若椎間盤突出為游離型，根據(jù)術(shù)前影像向?qū)?yīng)方向仔細(xì)探查椎管和神經(jīng)根，必要時(shí)擴(kuò)大開窗面積，發(fā)現(xiàn)游離髓核組織后充分游離，利用神經(jīng)根拉鉤輕柔牽開硬膜囊及神經(jīng)根，用髓核鉗摘除游離椎間盤組織，若致壓椎間盤鈣化，暴露鈣化椎間盤后，利用骨鑿及反向刮匙等工具仔細(xì)切除對(duì)神經(jīng)根造成壓迫的鈣化椎間盤，摘除椎間盤后，等離子刀頭對(duì)纖維環(huán)進(jìn)行消融皺縮，探查確認(rèn)神經(jīng)根松弛，分別探查觀察及操作通道兩側(cè)，仔細(xì)止血后，擠出通道內(nèi)灌洗液，沿操作通道置入引流管并固定，取出觀察管道，全層縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后患者常規(guī)予以消炎止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，術(shù)后常規(guī)48h內(nèi)使用抗生素，在術(shù)后切口內(nèi)24h引流量少于20mL時(shí)拔除引流管，拔管后囑患者蹬腿防止神經(jīng)根粘黏，拔管后可在支具制動(dòng)保護(hù)下適當(dāng)下床，1月內(nèi)以臥床休息為主，3月內(nèi)下床需支具制動(dòng)保護(hù)。

3.2 觀察組 在手術(shù)及常規(guī)術(shù)后處理的基礎(chǔ)上，于拔管后在切口內(nèi)無(wú)明顯血性液體滲出的情況下應(yīng)用桃紅四物湯加味治療，（桃紅四物湯加味由桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸20g，白芍15g，熟地黃20g，川芎10g，葛根15g，枳殼15g，桂枝20g，蜈蚣1條，烏梢蛇10g，炙甘草10g組成），上述中藥由安徽省中醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎制，1劑/d，分裝2袋，每袋200mL，早晚各服1袋，連續(xù)服用2周。

4 觀察指標(biāo)

術(shù)前，服藥前，服藥2周及術(shù)后1個(gè)月患者疼痛程度采用VAS評(píng)分，腰椎功能采用JOA評(píng)分，術(shù)前及服藥前、服藥后14d分別抽取患者空腹靜脈血，檢測(cè)C反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein， CRP）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）數(shù)值進(jìn)行比較，同時(shí)記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)腹瀉、惡心嘔吐、切口滲液等不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后3個(gè)月囑患者復(fù)查并按照改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)總體治療效果。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。資料呈正態(tài)分布時(shí)，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，基線資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；組內(nèi)及兩組間各時(shí)間點(diǎn)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

82例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)硬膜囊撕裂及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)感染。

1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后用藥前VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組患者VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），且口服中藥2周及術(shù)后1個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（F=16.61，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別術(shù)前用藥前用藥2周后術(shù)后1月對(duì)照組（n=43）7.30±1.342.74±0.762.05±0.58△1.74±0.54△觀察組（n=39）7.44±1.212.90±0.791.18±0.39△*0.92±0.35△*

2 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后用藥前JOA 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組患者JOA 評(píng)分較術(shù)前均顯著升高（P＜0.05），且口服中藥2周及術(shù)后1個(gè)月，觀察組JOA評(píng)分高于對(duì)照組（F=75.26，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較， *P＜0.05。

組別術(shù)前用藥前用藥2周后術(shù)后1月對(duì)照組（n=43）12.58±1.4321.72±1.5324.33±1.51△25.21±1.36△觀察組（n=39）12.08±1.3621.33±1.4927.41±1.16△*28.54±0.76△*

3 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（CRP、D-D、HB）

兩組患者術(shù)前CRP、D-D數(shù)值均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后用藥前兩組患者CRP、D-D數(shù)值均升高，兩組間數(shù)值比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），2周后兩組患者CRP數(shù)值較術(shù)后用藥前均顯著降低（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組降低更顯著（F=43.20，P＜0.05）

2周后兩組患者D-D數(shù)值較服藥前均顯著降低（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組降低更顯著（F=49.86，P＜0.05）。見表3。兩組患者術(shù)前及術(shù)后用藥前Hb數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），用藥14d后兩組患者Hb數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（F=3.11，P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（CRP、D-D）比較

表4 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（HB）比較（±s）

表4 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（HB）比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別術(shù)前服藥前服藥后14d對(duì)照組（n=43）127.93±10.59118.05±10.81121.84±11.26△觀察組（n=39）128.08±10.61119.44±10.58127.54±11.05△*

4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.6%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.3%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.13，P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

5 兩組患者治療前后 MacNab 優(yōu)良率比較

對(duì)照組優(yōu)良率為88.37%，觀察組優(yōu)良率為92.31%，術(shù)后3 個(gè)月改良 Macnab 優(yōu)良率兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （Z=-0.54，P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者優(yōu)良率比較

討論

1996 年De Antoni DJ[9]首先報(bào)道利用UBE技術(shù)進(jìn)行突出椎間盤的摘除，該項(xiàng)技術(shù)在近5年進(jìn)入中國(guó)醫(yī)師的視野，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。但對(duì)于UBE治療腰椎間盤突出癥的適應(yīng)癥尚無(wú)明確指南或?qū)＜夜沧R(shí)，Lee等[8]認(rèn)為椎間盤移位至1區(qū)或4區(qū)的患者因手術(shù)視野小、器械受到通道限制等因素不宜行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)治療，伊立等[10]使用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)對(duì)鈣化型椎間盤突出患者進(jìn)行治療，在治療過程中需配合鏡下磨鉆，環(huán)鋸，激光等一系列輔助器械，且不能完整的切除鈣化椎間盤組織。而UBE作為雙通道微創(chuàng)技術(shù)，兩個(gè)通道互不干擾，常規(guī)手術(shù)器械可在操作通道內(nèi)各方向、各角度移動(dòng)，給移位和鈣化型椎間盤的切除提供了更大的操作空間[11-12]。我科經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐，現(xiàn)已將UBE作為移位或鈣化型腰椎間盤突出的首選手術(shù)方式，但微創(chuàng)手術(shù)也為創(chuàng)傷性操作，術(shù)中對(duì)切口內(nèi)肌肉、韌帶、筋膜的損傷、術(shù)中神經(jīng)根的牽拉以及術(shù)后血腫的機(jī)化均會(huì)給患者帶來不同程度的疼痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥屬痹癥、腰痛等范疇，多因氣血不暢，瘀血阻滯所致，《丹溪心法》也記載瘀血為腰痛的重要病因，加之手術(shù)創(chuàng)傷，局部出現(xiàn)離經(jīng)之血阻滯經(jīng)絡(luò)進(jìn)而出現(xiàn)腰腿部疼痛。戎毅等[13]通過文獻(xiàn)研究指出腰椎術(shù)后的中醫(yī)治療需辨明氣血虛弱更重，還是血瘀更重，氣血虛弱為重者多采用補(bǔ)益肝腎氣血的經(jīng)方，而血瘀為重者多使用活血化瘀的經(jīng)方進(jìn)行治療。UBE作為微創(chuàng)手術(shù)，較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有肌肉剝離少，出血量小，恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[14-15]，故術(shù)后中醫(yī)證侯主要以血瘀為主，中醫(yī)治則主以活血化瘀。我科一直使用桃紅四物湯加味治療血瘀型腰椎間盤突出癥，患者滿意度高，并基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)初步探索其調(diào)控腰椎間盤突出癥的機(jī)制[16]，本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯加味用于UBE術(shù)后較單純行手術(shù)治療更能緩解患者疼痛癥狀，改善腰背部功能活動(dòng)，有學(xué)者也發(fā)現(xiàn)在腰椎微創(chuàng)術(shù)后聯(lián)合使用桃紅四物湯對(duì)疼痛癥狀的緩解，腰椎功能的改善有著顯著的效果[17-18]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在UBE術(shù)后應(yīng)用桃紅四物湯加味可以更顯著的改善血液的高凝狀態(tài)，降低炎性反應(yīng)，李俊輝等[19]也發(fā)現(xiàn)將桃紅四物湯應(yīng)用于腰椎術(shù)后可以很好的降低D-D水平，王三強(qiáng)等[20]通過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯可以顯著降低疾病大鼠的炎癥反應(yīng)，結(jié)果與本研究一致。桃紅四物湯作為活血補(bǔ)血的基礎(chǔ)方，由補(bǔ)血調(diào)血的四物湯加味而成，劉丹等[21]試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)四物湯可以改善貧血小鼠紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白水平，本研究發(fā)現(xiàn)在UBE術(shù)后應(yīng)用桃紅四物湯加味，活血化瘀的同時(shí)注重補(bǔ)血，不但不會(huì)造成患者血液的流失，反而有助于術(shù)后患者血紅蛋白水平的恢復(fù)。術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也證實(shí)了應(yīng)用桃紅四物湯加味的安全性。

研究中桃紅四物湯以強(qiáng)勁的破血之品桃仁、紅花為君藥，力主活血化瘀；熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎為四物湯組成，其中熟地當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，白芍養(yǎng)血和營(yíng)，以增補(bǔ)血之功，川芎活血行氣，引藥上行，四藥共為臣藥，在活血的同時(shí)注重養(yǎng)血和血，使?fàn)I血不至虛滯；枳殼理氣行滯，桂枝、葛根升發(fā)清陽(yáng)，舒筋通絡(luò)，蜈蚣、烏梢蛇走絡(luò)脈，搜絡(luò)剔邪，共為佐藥通經(jīng)活絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)通則血行暢；甘草為使調(diào)和諸藥。全方配伍得當(dāng)，使瘀血去，新血生，絡(luò)通氣暢。

綜上所述，桃紅四物湯加味用于UBE術(shù)后，能夠加速疼痛的緩解，功能的改善，并且能夠顯著改善血液的高凝狀態(tài)，降低炎性反應(yīng)，促進(jìn)血紅蛋白水平的恢復(fù)，療效優(yōu)于單純UBE。同時(shí)本研究也存在一定的局限性，第一本研究是回顧性研究，循證等級(jí)不高，第二本研究?jī)H在單中心進(jìn)行研究。今后欲開展前瞻性、大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行本主題的深入研究，以增加研究結(jié)果的科學(xué)性及可信度。