邸亮,阿卜力皮孜·阿卜力克木,郭慶良,趙曉飛,丁兢

肝細胞癌常于肝炎、肝硬化的基礎上發(fā)生,許多患者在確診時已達局部晚期或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移[1]。與化療、靶向療法不同,腫瘤免疫治療可作用于免疫系統(tǒng)干預腫瘤細胞生長,并在一些患者中產(chǎn)生持久的免疫響應以增強機體的免疫反應[2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及,超聲引導下射頻消融在治療肝癌方面已經(jīng)得到廣泛應用[3]。盡管如此,許多原發(fā)性肝癌患者需要進行二次手術(shù),預后往往也較差[4]。因此,對于合并肝硬化的原發(fā)性肝癌來說,選擇適當?shù)妮o助治療方案非常重要。卡瑞利珠單抗作為國內(nèi)獨立研發(fā)的基于程序性死亡受體1(programmed death-1,PD-1)的免疫檢查點抑制劑(immune check point inhibitors,ICIs),其在肝細胞癌患者中具有一定的臨床療效[5-6]。但關(guān)于卡瑞利珠單抗作為新輔助化療方案在合并肝硬化的肝癌患者中的療效尚缺乏臨床數(shù)據(jù)支撐?；诖?現(xiàn)觀察卡瑞利珠單抗聯(lián)合射頻消融術(shù)治療肝硬化肝癌患者的臨床療效及安全性,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2022年1月—2023年2月首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院普外中心收治肝硬化原發(fā)性肝癌患者90例作為研究對象,以隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=45)和對照組(n=45)。2組患者性別、年齡、肝硬化病程、住院時間、高血壓病史、糖尿病史、飲酒史、肝癌家族史、Child-Pugh肝功能分級等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準(2022-006),患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組、觀察組肝癌患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①符合《原發(fā)性肝癌診療指南(2022年版)》中原發(fā)性肝細胞癌的診斷標準[7];②符合《中國肝硬化臨床診治共識意見》中肝硬化的臨床診斷標準[8];③符合《肝癌射頻消融治療規(guī)范的專家共識》中肝癌射頻消融治療的臨床指征[9];④患者均接受腹部CT、PET-CT等影像學檢查及肝臟病理活檢。(2)排除標準:①對化療藥物過敏或為過敏體質(zhì)者;②入院治療前合并急性感染性疾病或膿毒血癥者;③合并冠心病、心律失常等嚴重心血管疾病者;④合并腦梗死、腦出血或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者;⑤患者依從性較差,無法配合治療或無法進行隨訪。

1.3 治療方法 患者均常規(guī)接受射頻消融術(shù)治療。對于直徑>4.0 cm的瘤體需進行反復消融操作以提高消融效果,進針部位應選擇靠近原消融點的位置,消融范圍需超過瘤體邊緣0.5 cm以上。術(shù)后給予患者保肝、抗炎治療并嚴密監(jiān)測生命體征及術(shù)后并發(fā)癥。觀察組患者在射頻消融治療前2周接受卡瑞利珠單抗(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn),規(guī)格200 mg/瓶)3 mg/kg靜脈注射,于術(shù)后1周再次靜脈注射,之后每3周進行1次靜脈注射,直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的藥物毒性反應?；颊咧委?個月后隨訪。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 肝功能指標檢測:于入院時及治療結(jié)束后收集患者外周靜脈血5 ml并分離留取上層血清,通過臨床全自動生化分析儀(濟南童鑫生物科技有限公司,型號 BK-1200)測定血清總膽紅素(TB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平。

1.4.2 腫瘤標志物檢測:上述血清以酶聯(lián)免疫吸附法測定甲胎蛋白(AFP)、糖蛋白抗原199(CA199)及肝癌高表達基因10(PEG10)水平。試劑盒均購自上海撫生實業(yè)有限公司,貨號A098660、A09747、A09345。在多功能酶標儀(山東云唐智能科技有限公司,型號YP-96A)中檢測并計算各腫瘤標志物的血清濃度。

1.4.3 細胞免疫指標檢測:上述血清以臨床流式細胞分析儀(杭州譜育科技發(fā)展有限公司,型號 MSFLO)測定CD4+T細胞比例、CD8+T細胞比例及CD4+/CD8+比值的變化。其中CD4流式抗體和CD8流式抗體均購自深圳豪地華拓生物科技有限公司,貨號HT1610045、HT1610065。

1.4.4 統(tǒng)計不良事件發(fā)生率:住院治療期間統(tǒng)計患者出現(xiàn)的主要不良事件及發(fā)生率,包括休克、便血、發(fā)熱、皮疹、甲狀腺功能損傷等。

1.5 臨床療效評價 結(jié)合實體腫瘤改良反應評估標準[10]、患者肝功能指標及腹部CT檢查結(jié)果對患者肝癌病灶進行療效評估,CT提示腫瘤病灶完全消失,患者肝功能恢復至正常范圍內(nèi),臨床癥狀完全緩解判定為顯效;CT提示腫瘤病灶完全消失,患者肝功能較治療前顯著改善,臨床癥狀基本緩解判定為有效;CT提示肝內(nèi)存在新發(fā)腫瘤病灶,患者肝功能無明顯改善,臨床癥狀無明顯變化判定為無效。臨床總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療總有效率比較 觀察組患者治療總有效率為91.11%,高于對照組的84.44%,但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 對照組、觀察組肝癌患者治療總有效率比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后肝功能指標比較 治療前2組患者血清TB、ALT及AST水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2個月后2組TB、ALT、AST均降低,且觀察組低于對照組 (P<0.05),見表3。

表3 對照組、觀察組肝癌患者肝功能指標比較

2.3 2組治療前后腫瘤標志物水平比較 治療前2組患者血清AFP、CA199及PEG10水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2個月后2組AFP、CA199、PEG10均降低,且觀察組低于對照組 (P<0.01或P<0.05),見表4。

表4 對照組、觀察組肝癌患者腫瘤標志物水平比較

2.4 2組治療前后細胞免疫指標比較 治療前2組患者外周血CD4+T細胞比例、CD8+T細胞比例及CD4+/CD8+比值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療2個月后2組CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+均升高,且觀察組高于對照組 (P<0.01),見表5。

表5 對照組、觀察組肝癌患者細胞免疫相關(guān)指標比較

2.5 2組不良事件發(fā)生率比較 觀察組患者總不良事件發(fā)生率為17.78%(8/45),高于對照組的13.33%(6/45),但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.338,P=0.561),見表6。

表6 對照組、觀察組肝癌患者不良事件發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

射頻消融具備微創(chuàng)、安全、簡便、易行和經(jīng)濟成本低等顯著優(yōu)點,因此成為治療肝癌的局部消融首選[11]。盡管腫瘤免疫療法受到越來越多的關(guān)注和認可,但由于其響應時間較長,部分患者對該療法不敏感或需要較長的響應時間,導致早期疾病進展而放棄治療[12]。綜合考慮以上2種治療方法的特點,將腫瘤免疫療法與射頻消融結(jié)合使用具有良好的應用前景,既能提高治療響應率,又能獲得持續(xù)的臨床治療益處,但在肝硬化肝癌患者中該聯(lián)合治療方案的應用研究尚不充分。

腫瘤標志物如AFP、CA199和PEG10與肝癌負荷之間存在明顯相關(guān)性,許多病情較輕的患者血清中的AFP水平明顯上升,然而一些巨大腫瘤患者的指標卻未能顯著升高[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應用PD-1抑制劑及射頻消融的肝硬化肝癌患者治療后血清TB、ALT、AST、AFP、CA199及PEG10水平均顯著低于對照組患者,而外周血CD4+T細胞比例、CD8+T細胞比例及CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組患者。此外,觀察組患者的治療總有效率較高,提示該聯(lián)合治療方案的有效性。研究發(fā)現(xiàn),PD-1在細胞的凋亡過程中發(fā)揮重要作用,主要表達在活化的T細胞、B細胞和髓系細胞上[15]。此外,PD-1還有2個配體,即PD-L1和PD-L2。PD-L1在T細胞、B細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞上表達較多,并且在細胞活化后表達水平會上調(diào)[16]。通過人源化抗PD-1單克隆抗體與PD-1特異性結(jié)合,PD-1與其配體的相互作用被阻斷,從而使得T細胞能夠重新針對腫瘤進行免疫應答,更有利于腫瘤的抑制及復發(fā)抑制。研究發(fā)現(xiàn),在聯(lián)合靶向藥物治療中PD-1抑制劑并沒有增加患者不良事件的風險[17]。與單藥PD-1抑制劑相比,PD-1抑制劑聯(lián)合靶向藥物治療晚期原發(fā)性肝癌患者可以獲得更好的臨床療效。以往研究也表明,肝細胞癌患者的CD3+、CD4+、CD8+水平較正常人群偏低，免疫功能受損,使得腫瘤細胞能夠逃避免疫攻擊[18-19]。因此,肝細胞癌的發(fā)展使得各種淋巴細胞的表達水平更低。而本研究中聯(lián)合應用PD-1抑制劑有效地提高了患者細胞免疫水平,為患者射頻消融術(shù)后恢復提供了免疫功能基礎。

由于本研究僅在單中心開展前瞻性隊列研究,納入樣本的基本臨床特征比較相似、樣本量相對較少,可能與PD-1抑制劑輔助射頻消融術(shù)治療肝硬化肝癌患者的實際有效率及安全性存在一定偏倚。針對該局限性,需進一步擴大樣本量以驗證研究結(jié)論的可靠性。盡管如此,本研究仍認為卡瑞利珠單抗聯(lián)合射頻消融術(shù)可在一定程度上提高合并肝硬化的肝癌患者臨床療效,可能與降低患者腫瘤標志物水平及提高免疫功能有關(guān),該聯(lián)合治療方案具有一定臨床應用前景。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

邸亮:設計研究方案,實施研究過程,論文撰寫;阿卜力皮孜·阿卜力克木、郭慶良:實施研究過程,資料搜集整理;趙曉飛、丁兢:分析試驗數(shù)據(jù),進行統(tǒng)計學分析