閆威，袁旭東，孫楠

1. 商丘市第四人民醫(yī)院，河南 商丘 476000

2. 河南省骨科醫(yī)院（洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū)）骨病科，河南 鄭州 450000

髖部骨折是骨科常見疾病，好發(fā)于老年人群，一般是指股骨轉(zhuǎn)子間骨折及股骨頸骨折[1]。研究表示，成人全身骨折中髖部骨折約占7.01%，而65 歲以上老年人在全身骨折中髖部骨折約占23.79%[2]。老年髖部骨折主要治療方式為手術(shù)治療，可有效改善患者病情，但老年人機(jī)體功能減退，手術(shù)治療不可避免伴隨應(yīng)激損傷、肢體腫脹等情況，術(shù)后老年人群長期臥床，還易產(chǎn)生凝血功能異常，術(shù)后常進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛、抗凝等方式治療，療效不甚理想[3-4]。老年髖部骨折術(shù)后患者氣血耗損、骨斷筋傷，易產(chǎn)生氣滯血瘀、腫痛癥狀，治療需活血化瘀、消腫止痛。新傷續(xù)斷湯源自《中醫(yī)傷科學(xué)》，適用于新鮮骨折治療，具有行氣活血、化瘀止痛、消腫的功效。浮針是中醫(yī)特色療法，可疏通經(jīng)絡(luò)、鎮(zhèn)痛，常用于骨傷疾病治療，浮針是用一次性的浮針等針具在局限性病痛的周圍皮下淺筋膜進(jìn)行掃散等針刺活動(dòng)的針刺療法，具有適應(yīng)證廣、療效快捷確切、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)。本研究觀察浮針聯(lián)合新傷續(xù)斷湯對老年髖部骨折術(shù)后患者的干預(yù)效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。患側(cè)的股骨頸或轉(zhuǎn)子間疼痛、功能障礙、局部腫脹、局部壓痛（+）、異?；顒?dòng)、畸形，可有骨擦音或者骨擦感；明確髖關(guān)節(jié)外傷史；X 線或CT 提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中氣滯血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：骨折，瘀斑，腫脹，疼痛；次癥：口渴，便秘，尿赤，苔黃，舌質(zhì)紅或有瘀斑，脈弦緊或脈浮數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)癥狀體征觀察、影像學(xué)檢查確診；年齡60～85 歲；依從性良好；符合手術(shù)治療指征，擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)治療；患者及家屬簽署知情同意書，自愿參與研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)對本研究藥物過敏；暈針、治療依從性差；合并感染病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)病、出血傾向、免疫缺陷、凝血功能障礙；嚴(yán)重肝、腎功能不全；近3個(gè)月內(nèi)有血栓栓塞病史；精神障礙。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)自行停藥或換用藥物；無法配合治療；失訪；突發(fā)意外事故；搬家或其他原因不便治療。

1.6 一般資料選擇2021 年1 月—2023 年1 月在商丘市第四人民醫(yī)院擬行手術(shù)治療的93 例老年髖部骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為方劑組47 例及聯(lián)合組46 例。其中方劑組脫落2 例，最終納入45 例；聯(lián)合組脫落1 例，最終納入45 例。方劑組男16 例，女29 例；年齡61～84 歲，平均（72.54±5.17）歲；病程0.08～8 d，平均（1.64±0.91）d；骨折部位：股骨粗隆間骨折9 例，股骨頸骨折20 例，股骨粗隆下骨折16 例；手術(shù)方式：17 例全髖置換，16 例半髖置換，12 例內(nèi)固定。聯(lián)合組男15 例，女30 例；年齡60～83 歲，平均（72.35±5.36）歲；病程0.13～7 d，平均（1.52±0.87）d；骨折部位：股骨粗隆間骨折8 例，股骨頸骨折21 例，股骨粗隆下骨折16 例；手術(shù)方式：18 例全髖置換，15 例半髖置換，12 例內(nèi)固定。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)商丘市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（01216-029）。

2 治療方法

2 組均進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)生進(jìn)行，手術(shù)期間采用相同的腰硬聯(lián)合麻醉，圍術(shù)期適度補(bǔ)液，避免血液濃縮，術(shù)后將患肢抬高30°，并進(jìn)行壓力泵間隙充氣加壓防下肢血栓治療，常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染、關(guān)節(jié)功能鍛煉、飲食指導(dǎo)。

2.1 方劑組術(shù)后口服新傷續(xù)斷湯。處方：當(dāng)歸尾、自然銅（醋煅）、骨碎補(bǔ)、桑枝各12 g，蘇木、續(xù)斷各10 g，地鱉蟲、丹參、澤蘭、延胡索、桃仁各6 g，乳香、沒藥各3 g?；贾[脹重者加川芎、豬苓各9 g；疼痛甚者加當(dāng)歸15 g，五靈脂9 g；便秘加肉蓯蓉、番瀉葉各6 g。由商丘市第四人民醫(yī)院中藥房煎制，每天1 劑，每劑煎取200 mL，并分裝為2 袋，分早、晚2次飯后服用。連續(xù)治療10 d。

2.2 聯(lián)合組術(shù)后在方劑組基礎(chǔ)上給予浮針治療。先明確痛點(diǎn)或壓痛點(diǎn)（陽性反應(yīng)點(diǎn)），選擇小號一次性浮針，生產(chǎn)廠家為新鄉(xiāng)市萬泰醫(yī)療器械有限公司。距離陽性反應(yīng)點(diǎn)上、下、左、右6～10 cm 處常規(guī)消毒后進(jìn)針，刺入時(shí)針體與皮膚保持15°～25°角，針刺過淺或過深可將其退回重新進(jìn)針，針身平貼皮下，手持針柄并將其向陽性反應(yīng)點(diǎn)方向推進(jìn)，推進(jìn)深度約30 mm，隨后左右搖擺針柄，扇形掃散針體，約掃散1 min，取出針心，留置軟管于皮下，通過醫(yī)用膠布固定，6 h后去除。每天1次，連續(xù)治療10 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候評分。于術(shù)前、術(shù)后10 d對2組進(jìn)行中醫(yī)證候評分，主癥包括疼痛、腫脹、瘀斑；次癥包括便秘、尿赤、口渴（舌脈不計(jì)分）。0 分：無癥狀；2 分：輕度癥狀；4 分：中度癥狀；6分：重度癥狀。中醫(yī)證候總分0～36分，病情越重代表評分越高[6]。③腫脹程度。于術(shù)后1、3、5、10 d測量患側(cè)、健側(cè)小腿周徑，兩者差即為腫脹程度。④譫妄。于術(shù)后1、10 d 給予患者譫妄評定量表-98 評分（DRS-R-98）評價(jià)，該量表評價(jià)患者感知障礙、睡眠-覺醒周期紊亂、妄想、幻想、注意力缺陷等13 項(xiàng)，總分36 分，分?jǐn)?shù)越高代表譫妄癥狀越嚴(yán)重。⑤血液指標(biāo)。于術(shù)后1、10 d 檢測。凝血功能指標(biāo)：血漿活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿纖維蛋白原、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）；應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：丙二醛（MDA）、醛固酮（ALD）、皮質(zhì)醇（Cor）；炎癥反應(yīng)指標(biāo)：腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、微小RNA-491-5p（miR-491-5p）。取患者5 mL 空腹肘靜脈血，通過凝血儀檢測2 組APTT、血漿纖維蛋白原、PT 水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測MDA 水平，采用BS-390型全自動(dòng)生化分析儀檢測ALD、Cor水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α、IL-8水平，采用RT-PCR發(fā)檢測miR-491-5p表達(dá)水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，經(jīng)過方差分析后的兩兩數(shù)據(jù)比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：疼痛、腫脹等臨床癥狀消失或明顯改善，中醫(yī)證候評分（主癥次癥評分之和）減少率>70%；有效：疼痛、腫脹等臨床癥狀改善，中醫(yī)證候評分（主癥次癥評分之和）減少率30%～70%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[6]。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。聯(lián)合組臨床療效總有效率為97.78%，方劑組為82.22%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表2。術(shù)前，2組中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后10 d，2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評分均較術(shù)前下降（P＜0.05），聯(lián)合組中醫(yī)證候各項(xiàng)評分均低于方劑組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

注：①與本組術(shù)前比較，P＜0.05

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4.4 2組術(shù)后1、3、5、10 d腫脹程度比較見表3。2 組不同時(shí)間點(diǎn)腫脹程度在時(shí)間因素、組間因素和時(shí)點(diǎn)交互因素方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 d，2 組腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，2 組腫脹程度較術(shù)后1 d 增加（P＜0.05），術(shù)后5、10 d，2 組腫脹程度較術(shù)后1、3 d 降低（P＜0.05），術(shù)后10 d 2 組腫脹程度較術(shù)后5 d 降低，聯(lián)合組腫脹程度較方劑組低（P＜0.05）。

表3 2組術(shù)后1、3、5、10 d腫脹程度比較（）cm

表3 2組術(shù)后1、3、5、10 d腫脹程度比較（）cm

注：①與術(shù)后1 d 比較，P＜0.05；②與術(shù)后3 d 比較，P＜0.05；③與術(shù)后5 d比較，P＜0.05；④與方劑組同一時(shí)間段比較，P＜0.05

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4.5 2 組術(shù)后DRS-R-98 評分比較見表4。術(shù)后1 d，2 組DRS-R-98 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后10 d，2 組DRS-R-98 評分均較術(shù)后1 d 下降（P＜0.05），聯(lián)合組DRS-R-98 評分低于方劑組（P＜0.05）。

表4 2組術(shù)后DRS-R-98評分比較（）分

表4 2組術(shù)后DRS-R-98評分比較（）分

注：①與本組術(shù)后1 d比較，P＜0.05

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4.6 2 組術(shù)后APTT、纖維蛋白原、PT 水平比較見表5。術(shù)后1 d，2 組APTT、纖維蛋白原、PT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后10 d，2組APTT、纖維蛋白原、PT 水平均較術(shù)后1 d 下降（P＜0.05），聯(lián)合組上述3項(xiàng)水平均低于方劑組（P＜0.05）。

表5 2組術(shù)后APTT、纖維蛋白原、PT水平比較（）

表5 2組術(shù)后APTT、纖維蛋白原、PT水平比較（）

注：①與本組術(shù)后1 d比較，P＜0.05

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4.7 2 組術(shù)后MDA、ALD、Cor 水平比較見表6。術(shù)后1 d，2 組MDA、ALD、Cor 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后10 d，2 組MDA、ALD、Cor 水平均較術(shù)后1 d 下降（P＜0.05），聯(lián)合組上述3 項(xiàng)水平均低于方劑組（P＜0.05）。

表6 2組術(shù)后MDA、ALD、Cor水平比較（）

表6 2組術(shù)后MDA、ALD、Cor水平比較（）

注：①與本組術(shù)后1 d比較，P＜0.05

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4.8 2 組術(shù)后TNF-α、IL-8、miR-491-5p 水平比較見表7。術(shù)后1 d，2組TNF-α、IL-8、miR-491-5p 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后10 d，2 組TNF-α、IL-8 水平均較術(shù)后1 d 下降（P＜0.05），miR-491-5p 均較術(shù)后1 d 上升（P＜0.05）；聯(lián)合組TNF-α、IL-8 水平均低于方劑組（P＜0.05），miR-491-5p水平高于方劑組（P＜0.05）。

表7 2組術(shù)后TNF-α、IL-8、miR-491-5p水平比較（）

表7 2組術(shù)后TNF-α、IL-8、miR-491-5p水平比較（）

注：①與本組術(shù)后1 d比較，P＜0.05

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5 討論

髖部骨折好發(fā)于骨質(zhì)較為疏松的老年人群[7]。多數(shù)老年人群產(chǎn)生髖部骨折的因素為跌倒，老年人群平衡感知力降低、視力下降、認(rèn)知能力退化、肌肉力量減弱，跌倒在老年人群較為常見，加上老年人群骨質(zhì)降低，跌倒后極易產(chǎn)生髖部骨折[8-9]。

骨折歸屬于中醫(yī)筋痹等范疇，跌仆外傷、暴力等誘發(fā)骨折可傷筋、震蕩經(jīng)脈、血?dú)馐軗p，經(jīng)氣逆亂，進(jìn)而產(chǎn)生氣結(jié)不散，脈道堵塞，氣血不得流通；加上手術(shù)治療產(chǎn)生的金刀損傷，進(jìn)一步損傷筋脈，筋脈瘀滯，氣血、津液運(yùn)輸失常[10-11]。新傷續(xù)斷湯源自《中醫(yī)傷科學(xué)》，常用于新傷骨折治療，方中骨碎補(bǔ)活血化瘀、消腫止痛、續(xù)傷強(qiáng)骨，蘇木行氣破瘀、消腫止痛，為君藥；自然銅活血散瘀止痛、續(xù)筋接骨，延胡索行氣活血、止痛，為臣藥；當(dāng)歸尾補(bǔ)血活血、化瘀通絡(luò)、止痛，地鱉蟲破血逐瘀、續(xù)筋接骨，乳香行氣活血化瘀、消腫止痛，沒藥活血化瘀、止痛消腫，丹參活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、養(yǎng)心安神，澤蘭活血化瘀、利水消腫，桑枝通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)，桃仁活血祛瘀，為佐藥；續(xù)斷活血、續(xù)筋骨，為使藥?；贾[脹重者加川芎、豬苓祛瘀活血、利濕消腫；疼痛甚者加當(dāng)歸、五靈脂活血、調(diào)經(jīng)止痛，便秘加肉蓯蓉、番瀉葉潤腸通便。諸藥合用，共達(dá)行氣活血、化瘀止痛、消腫、養(yǎng)心安神之功。浮針療法包含中醫(yī)學(xué)的經(jīng)筋、皮部、針刺病所等理論，相較于傳統(tǒng)針刺療法所講究的直刺、提插、穴位固定、捻轉(zhuǎn)以及酸、脹、痛、麻等得氣感，浮針并不要求得氣，其以針調(diào)氣，以針引氣，引氣到達(dá)病所。浮針掃散治療涉及面積大，可疏通經(jīng)絡(luò)之氣，改善氣血運(yùn)行、疏通經(jīng)絡(luò)。骨折及手術(shù)金刀可損傷肌肉筋膜，產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)損傷、氣血瘀滯，誘發(fā)疼痛；浮針的主要作用靶點(diǎn)為病灶處皮下疏松結(jié)締組織及肌肉筋膜，運(yùn)用一次性浮針針具，在病痛周圍或鄰近病灶部位皮下組織做掃散手法的針刺活動(dòng)，使其產(chǎn)生壓電效應(yīng)，釋放出生物電至病灶，產(chǎn)生止痛作用[12]，進(jìn)而治療疾病。浮針及新傷續(xù)斷湯聯(lián)合使用，可達(dá)到內(nèi)外兼治的效果。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組治療總有效率高于方劑組，中醫(yī)證候、DRS-R-98 評分、腫脹程度均較方劑組低，說明浮針聯(lián)合新傷續(xù)斷湯治療老年髖部骨折術(shù)后可改善患者術(shù)后譫妄狀態(tài)、腫脹程度及臨床癥狀，提升臨床療效。有研究表示，浮針刺激痛點(diǎn)的肌肉筋膜，可松懈肌纖維粘連，產(chǎn)生良好止痛作用；浮針可刺激皮下神經(jīng)末梢，改善局部血液循環(huán)，增加淋巴循環(huán)，釋放神經(jīng)介質(zhì)，調(diào)動(dòng)人體防御系統(tǒng)，利于恢復(fù)受損的肌肉神經(jīng)，緩解機(jī)體腫脹、疼痛[13]。

老年髖部骨折手術(shù)治療易激活纖溶系統(tǒng)，增加血栓形成的概率，加上術(shù)后患者長期臥床，肢體活動(dòng)減少，患者多伴隨凝血功能異常，自身血液處于高凝狀態(tài)；APTT 主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況；高水平纖維蛋白原可促血小板聚集，誘發(fā)血栓態(tài)[14]。聯(lián)合組APTT、纖維蛋白原、PT 水平均較方劑組低，說明浮針聯(lián)合新傷續(xù)斷湯治療老年髖部骨折術(shù)后，可改善凝血功能。骨折后手術(shù)創(chuàng)傷患者伴隨應(yīng)激狀態(tài)，創(chuàng)傷后可興奮交感神經(jīng)，分泌大量ALD、Cor 類創(chuàng)傷應(yīng)激因子，促進(jìn)MDA 大量表達(dá)，產(chǎn)生細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷[15]。聯(lián)合組MDA、ALD、Cor 水平均較方劑組低，說明浮針聯(lián)合新傷續(xù)斷湯治療老年髖部骨折術(shù)后，可減少應(yīng)激反應(yīng)。

髖部骨折及手術(shù)治療可促進(jìn)損傷組織線粒體釋放DNA，促發(fā)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生炎癥損傷[16]；TNF-α、IL-8為炎癥細(xì)胞因子，可加重機(jī)體炎癥，miR-491-5p可減少TNF-α、IL-8 表達(dá)，增加細(xì)胞免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗炎作用[17]。聯(lián)合組TNF-α、IL-8水平均較方劑組低，miR-491-5p 水平較方劑組高，說明浮針聯(lián)合新傷續(xù)斷湯治療老年髖部骨折術(shù)后，可抑制機(jī)體炎癥。研究表示，丹參中活性成分可改善血流，調(diào)節(jié)各凝血因子表達(dá)，改善患者凝血功能[18]。浮針通過粗大的針身穿破增生粘連的筋膜，貫通組織通道，恢復(fù)組織液、血液代謝，掃散動(dòng)作觸及結(jié)締組織內(nèi)神經(jīng)末梢感受器，引發(fā)電化學(xué)效應(yīng)，舒張血管，松弛局部肌肉，加快血液的運(yùn)行及代謝，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫的作用[19]。

綜上，浮針聯(lián)合新傷續(xù)斷湯治療老年髖部骨折術(shù)后患者，可抑制機(jī)體炎癥，減少應(yīng)激反應(yīng)，改善凝血功能，改善患者術(shù)后譫妄狀態(tài)、腫脹程度及臨床癥狀，提高臨床療效。