陳佳萍，杜正光，關(guān) 貝，吉星宇，陳龍暢，王永吉，5，6，馬 赟＊＊

（1.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥臨床學(xué)院 北京 100013；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 北京 100010；3.中國科學(xué)院軟件研究所集成創(chuàng)新中心 北京 100190；4.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 北京 100069；5.中國科學(xué)院大學(xué)計(jì)算機(jī)科學(xué)與技術(shù)學(xué)院 北京 100049；6.中國科學(xué)院軟件研究所計(jì)算機(jī)科學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京 100190）

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是一種胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少的慢性胃部疾病，可分為化生型與非化生型兩大類，腸上皮化生（Intestinal metaplasia，IM）和異型增生（Dysplasia，Dys）被公認(rèn)為是胃的癌前病變（Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）[1-4]。內(nèi)鏡及活檢組織病理學(xué)檢查是確診化生型CAG 的重要檢查方法，但由于其侵入性、醫(yī)療資源配置不均等原因，使得內(nèi)鏡檢查尚未普及，大大降低了化生型CAG 的檢出率。望色診病是中醫(yī)獨(dú)特的診病方法，通過觀察面部皮膚的顏色變化可以測知內(nèi)在臟腑病變，傳統(tǒng)目測法主觀性極強(qiáng)，近年來數(shù)碼攝像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等現(xiàn)代方法的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了色診客觀化。已有研究顯示，面色具有明顯的性別差異[5]，其差異可歸因于遺傳、皮膚結(jié)構(gòu)的不同、激素水平、生活方式不同等因素[6-7]，而且有研究顯示，IM 與Dys 的患病率存在明顯的性別差異[8]。故本研究應(yīng)用MT-BX-01 四診儀采集不同病理階段胃炎患者的面部區(qū)位點(diǎn)顏色參數(shù)，分別從男性與女性角度分析化生型CAG 的中醫(yī)面色診特征，以期為針對不同性別化生型CAG 患者進(jìn)行中醫(yī)臨床診療與防治提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例一般資料

本研究選擇2020 年12 月-2021 年6 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)鏡室行胃鏡檢查及病理活檢的患者228例。根據(jù)病情又將其分為慢性非萎縮性胃炎（Chronic non-atrophic gastritis，CNG）組（70例）、CAG 伴輕度IM 組（80 例）（以下稱輕度IM 組）、CAG 伴中、重度IM 組（78 例）（以下稱中、重度IM 組），各組一般情況見表1。本研究已通過倫理審查，對受試者的資料采取保密措施。

表1 三組研究對象性別、年齡情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用胃鏡鏡下觀察與組織病理活檢的方法，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照西醫(yī)CAG、CNG 診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中國慢性胃炎共識(shí)意見》[4]以及2019年《世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤分類》（第5版）[9]。

1.3 納入、排除與剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡、病理組織活檢等確診為CAG 伴IM 者、CNG 者；②性別不限，年齡18-80 歲；③能配合完成面色圖像采集者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凡年齡在18 歲以下或80 歲以上；②不配合面診圖像采集者；③其他臟器器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重貧血者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤經(jīng)檢查已屬癌變者，或合并其他系統(tǒng)腫瘤者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①資料信息不完備者；②采集的面部照片無法分析者。

1.4 面部特征信息采集

1.4.1 色部區(qū)位點(diǎn)確定

按照王鴻謨[10]的面部整體-自然標(biāo)志分區(qū)-中心坐標(biāo)定點(diǎn)三級色部定位法，正確選擇肝、心臟、脾、肺、腎5 個(gè)測定區(qū)和中心點(diǎn)，即：肝部中心（G）在前正中線與兩顴骨連線交點(diǎn)，正當(dāng)鼻梁最高處；心部中心（X）在前正中線與兩目內(nèi)眥連線交點(diǎn)，正當(dāng)鼻梁骨最低處；脾部中心（P）在前正中線與鼻翼中央偏上1/3 連線交點(diǎn)，正當(dāng)鼻尖上方，鼻端準(zhǔn)頭上緣正中處；肺部中心（F）在前正中線與兩眉內(nèi)側(cè)端連線交點(diǎn)；腎部中心（S）在太陽穴垂線與鼻翼基底水平線交點(diǎn)。如圖1所示。

圖1 中心坐標(biāo)定點(diǎn)圖

1.4.2 色度學(xué)檢測

拍攝前囑被測者洗去面部化妝品，保持情緒平和、面容自然。拍攝時(shí)所有被測者面部均處于同一位置，充分暴露面部，端坐位面對固定光源，采用MTBX-01 便攜中國健康信息采集儀（天津慧醫(yī)谷科技有限公司）測定患者面色。該儀器使用CIE Lab 為面診圖像顏色空間，其中，L代表明度，L值越大，亮度越大，可對應(yīng)于光澤變化；a 代表紅綠色品，即一個(gè)顏色中含有多少紅色或綠色的感覺，a值越大，顏色越紅；b代表黃藍(lán)色品，即顏色中含有多少藍(lán)色或黃色的感覺，b值越大，顏色越黃，a、b 值可反映顏色變化。面部的色部區(qū)位點(diǎn)通過該儀器配套軟件的自動(dòng)定位以及人工手動(dòng)校正的方法確定，同時(shí)軟件分析給出色診參數(shù)指標(biāo)，即肝區(qū)、心區(qū)、肺區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)位點(diǎn)的CIE Lab值。

1.5 胃鏡像采集與組織病理觀察

采用OLYMPUS EVIS LUCERAELITE CV-290 CV-290SL 電子胃腸鏡系統(tǒng)對患者進(jìn)行胃鏡檢查，鏡下診斷、病理診斷均由本院具多年操作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.6 統(tǒng)計(jì)評價(jià)方法

將全部數(shù)據(jù)輸入電腦，采用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，雙邊錄入與核對。使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，若資料服從正態(tài)分布且組間方差齊性采用T檢驗(yàn)和方差分析，數(shù)據(jù)結(jié)果以（±s）表示。若為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，或方差不齊，則采用秩和檢驗(yàn)等方法進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)結(jié)果以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(QL，QU)]的形式表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)曼-惠特尼U 檢驗(yàn)（Mann-Whitney U test）分析顯示，男、女性慢性胃炎患者在脾、腎區(qū)位點(diǎn)L 值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），男、女性慢性胃炎患者各區(qū)位點(diǎn)的a 值與b 值均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2-表4。由此可見，男、女性別反映于面色的L、a、b值多具有非常顯著的性別差異，同樣在CNG、輕度IM，及中、重度IM 不同病情組中對男、女性別差異進(jìn)行了比較，如表5-表13 所示，L、a、b 值也多具有非常顯著的性別差異，尤以a、b 值差異更為顯著，所以，在色診研究中必須要考慮男、女性別差異對面部色診的影響，要基于性別差異分別進(jìn)行討論。

表2 男、女性各區(qū)位點(diǎn)L值比較[M(Q25，Q75)]

表3 男、女性各區(qū)位點(diǎn)a值比較[M(Q25，Q75)]

表4 男、女性各區(qū)位點(diǎn)b值比較[M(Q25，Q75)]

表5 CNG男、女性各區(qū)位點(diǎn)L值比較

表6 CNG男、女性各區(qū)位點(diǎn)a值比較

表7 CNG男、女性各區(qū)位點(diǎn)b值比較

表8 輕度IM男、女性各區(qū)位點(diǎn)L值比較

表9 輕度IM男、女性各區(qū)位點(diǎn)a值比較

表10 輕度IM男、女性各區(qū)位點(diǎn)b值比較

表11 中、重度IM男、女性各區(qū)位點(diǎn)L值比較

表12 中、重度IM男、女性各區(qū)位點(diǎn)a值比較

表13 中、重度IM男、女性各區(qū)位點(diǎn)b值比較

2.1 女性三組各區(qū)位點(diǎn)L值比較

經(jīng)克魯斯卡爾-沃利斯檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis test，K-W test）分析顯示，女性三組患者在肝區(qū)位點(diǎn)L 值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.029<0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，輕度IM 患者肝區(qū)L 值低于CNG 組（P=0.013<0.05），中、重度IM 組肝區(qū)L 值顯著低于CNG 組（P=0.034<0.05）。其余點(diǎn)位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表14。

表14 女性三組各區(qū)位點(diǎn)L值比較[M(Q25，Q75)]

2.2 女性三組各區(qū)位點(diǎn)a值比較

經(jīng)K-W test 分析顯示，女性三組患者在肝區(qū)位點(diǎn)a 值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.027<0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，輕度IM 組肝區(qū)a 值低于CNG 組（P=0.016<0.05），中、重度IM 組肝區(qū)位點(diǎn)a 值低于CNG 組（P=0.021<0.05）。其余點(diǎn)位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表15。

表15 女性三組各區(qū)位點(diǎn)a值比較[M(Q25，Q75)]

2.3 女性三組各區(qū)位點(diǎn)b值比較

經(jīng)K-W test 分析顯示，女性三組患者各區(qū)位點(diǎn)b值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表16。

表16 女性三組各區(qū)位點(diǎn)b值比較[M(Q25，Q75)]

2.4 男性三組各區(qū)位點(diǎn)L值比較

經(jīng)K-W test 分析顯示，男性三組患者各區(qū)位點(diǎn)L值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表17。

表17 男性三組各區(qū)位點(diǎn)L值比較[M(Q25，Q75)]

2.5 男性三組各區(qū)位點(diǎn)a值比較

經(jīng)K-W test 分析顯示，男性三組患者各區(qū)位點(diǎn)a值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表18。

表18 男性三組各區(qū)位點(diǎn)a值比較[M(Q25，Q75)]

2.6 男性三組各區(qū)位點(diǎn)b值比較

經(jīng)K-W test 分析顯示，男性三組患者在脾區(qū)位點(diǎn)b值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.039<0.05），組間兩兩比較結(jié)果顯示，中、重度IM 患者脾區(qū)位點(diǎn)b 值顯著高于CNG 組（P=0.041<0.05）。其余點(diǎn)位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表19。

表19 男性三組各區(qū)位點(diǎn)b值比較[M(Q25，Q75)]

綜上所述，慢性胃炎患者的面色特征存在一定的性別差異；與CNG 患者相比，化生型CAG 女性患者面部色度值在肝區(qū)變化最顯著，該點(diǎn)位L 值、a 值均較CNG 患者明顯降低（P<0.05）。男性化生型CAG 患者的面部色度值在脾區(qū)變化最顯著，脾區(qū)b 值較CNG 組高（P<0.05）。

3 討論

CNG、CAG、PLGC 同屬中醫(yī)“胃痛”“胃痞”“嘈雜”等范疇，三者均無特異性癥狀，常見食欲不振、消瘦、乏力、胃脘部疼痛等臨床癥狀[11-12]，且三者的發(fā)生是幽門螺桿菌感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果[4]，內(nèi)鏡結(jié)合病理組織活檢是區(qū)分三者的金標(biāo)準(zhǔn)。CNG 作為慢性胃炎中最常見的一種疾病類型，若病情長期反復(fù)，有發(fā)展為CAG 進(jìn)而惡化為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)[13]。IM 是指胃黏膜上皮細(xì)胞被腸型上皮細(xì)胞所替代，常伴發(fā)于CAG[14]，不少研究認(rèn)為IM 與胃癌發(fā)生之間有重要關(guān)聯(lián)[15-19]。

望色診病，即色診，是通過觀察患者全身皮膚（主要是面部皮膚）的色、澤變化來診察病情的方法，是中醫(yī)獨(dú)特的診病方法之一，是基于中醫(yī)整體觀基礎(chǔ)之上，司外揣內(nèi)思辨方法于臨床的合理運(yùn)用，一直有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。其中，色即色調(diào)變化，澤是光澤[20]，色澤變化在一定程度上可以反映病情輕重。

本研究正是基于中醫(yī)色診與色度學(xué)理論，分析了臨床不同病理階段胃炎患者的面部區(qū)位點(diǎn)顏色參數(shù)。因男、女性別反映于面色的先天差異，本研究發(fā)現(xiàn)慢性胃炎患者面色特征存在一定的性別差異，故分別從不同性別角度進(jìn)行研究。從各區(qū)位點(diǎn)的L值來看，女性患者在肝區(qū)位點(diǎn)L值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，輕度及中、重度IM患者肝區(qū)位點(diǎn)L值均顯著低于CNG組；與之不同，男性患者中各區(qū)位點(diǎn)L值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此提示，面部亮度的變化或是在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，高于或低于正常范圍均可作為病情進(jìn)展的指征之一。于是，作為反映明度的L值如何體現(xiàn)面色之澤夭變化，其光澤度的波動(dòng)范圍如何？有待進(jìn)一步的研究與探討。

在研究中發(fā)現(xiàn)，與CNG 患者相比，女性化生型CAG 患者面部色度值在肝區(qū)變化最顯著，且該點(diǎn)位較CNG 患者顏色偏綠，五色診中對應(yīng)為青色，亦與肝相應(yīng)，考慮可能與女子具有易郁、以肝為先天的病生理特點(diǎn)有關(guān)?！杜R證指南醫(yī)案》有言“肝為起病之源，胃為傳病之所”，中醫(yī)認(rèn)為肝在五行屬木，其生理特點(diǎn)為喜條達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)，肝毗鄰于胃，肝失調(diào)達(dá)時(shí)易侵犯脾胃，進(jìn)而導(dǎo)致胃受納腐熟功能失常，出現(xiàn)胃脘痛、噯腐吞酸等癥狀，反之亦然，胃納化不佳使得腐食滯于中脘，有礙于肝之氣機(jī)，進(jìn)而在面部肝區(qū)位點(diǎn)出現(xiàn)顏色轉(zhuǎn)青的變化。

與女性不同，化生型CAG 男性患者面部脾區(qū)顏色較CNG 組偏黃，《證治準(zhǔn)繩·察色要略》：“黃色屬土，主濕，乃足太陰脾經(jīng)之色”[21]，考慮與男性脾胃病發(fā)生的常見原因有關(guān)，如嗜煙酒等，煙酒乃燥熱醇厚之品，易損傷胃黏膜，胃受納腐熟功能不濟(jì)，飲食物直接下傳于小腸，影響小腸泌別清濁，進(jìn)而有礙脾之運(yùn)化使得氣血生化不足無以上呈于面而使面現(xiàn)黃色，故于脾區(qū)位點(diǎn)發(fā)生顏色改變。

總之，本研究在中醫(yī)色診理論指導(dǎo)下，通過中醫(yī)現(xiàn)代化面診儀與西醫(yī)客觀病理診斷相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)化生型CAG患者的面色特征存在性別差異，化生型CAG女性患者面部色度值在肝區(qū)變化最顯著，男性患者則表現(xiàn)于脾區(qū)，提示男性的發(fā)病可能多與脾相關(guān)，臨床治療當(dāng)重在健脾和胃；而女性化生型CAG 發(fā)病可能多與肝相關(guān)，中醫(yī)治療當(dāng)不忘疏肝理氣解郁；為臨床化生型CAG 針對性別差異的個(gè)體化診療提供了參考依據(jù)。當(dāng)然，在臨床診病時(shí)，除診察面色外，醫(yī)者還應(yīng)結(jié)合參看患者的舌象、脈象及實(shí)驗(yàn)室檢查等，從而正確可靠地判斷患者的整體狀況，正如《素問·移精變氣論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽”?；谀壳把芯拷Y(jié)果，可考慮將面色變化與情緒及飲食習(xí)慣等指標(biāo)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，進(jìn)一步探討化生型CAG 患者的面部色度學(xué)的變化規(guī)律。