蔡磊 尹春穎

心包穿刺是診斷及治療各種心包積液的重要方法，目前大多數(shù)基層醫(yī)院仍然采用盲穿或超聲定位心包積液量方法進(jìn)行心包穿刺[1]，2種方法在穿刺過程中針尖是否接觸或損傷到心肌外膜沒有客觀指標(biāo)，僅憑操作者的手感來判定[2]，有潛在危險(xiǎn)性，安全性較差，容易造成心肌損傷，嚴(yán)重時(shí)可引起患者死亡。

心臟電活動(dòng)矢量傳導(dǎo)后體表投影產(chǎn)生心電圖，心外膜亦有電信號(hào)，利用穿刺針的導(dǎo)電性，心電導(dǎo)聯(lián)線連接心包穿刺針直接在心電圖波形提示下進(jìn)行心包穿刺，如針頭或其伸出的引導(dǎo)鋼絲觸及心房或心室外膜即出現(xiàn)心電信號(hào)的P-R段和S-T段抬高，這是心肌損傷產(chǎn)生“損傷電流”所致，此現(xiàn)象可以鑒別穿刺針尖端所在心包腔內(nèi)的位置[3]，此方法靈敏度較高，安全可靠，不造成心肌損傷，并且費(fèi)用低，易于推廣和掌握，特別適應(yīng)于基層醫(yī)院和低年資醫(yī)生操作。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年1月至2022年6月大慶龍南醫(yī)院急診和重癥監(jiān)護(hù)室收治的60例中、大量心包積液的患者（超聲檢查：心包積液舒張期寬度12～32 mm），伴有胸悶、心悸、呼吸困難、低血壓等癥狀，因病情需要施行床旁緊急心包穿刺引流，隨機(jī)分為2組，每組30例。對(duì)照組采用常規(guī)超聲引導(dǎo)下心包積液穿刺置管引流，實(shí)驗(yàn)組采用心外膜電信號(hào)引導(dǎo)技術(shù)置管，取得患者及家屬同意并簽署知情同意書。男性36例，女性24例；年齡33～81歲，平均（63.7±2.3）歲。病因包括結(jié)核性心包炎13例，非特異性心包炎21例，肺癌心包積液26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：心電圖提示竇性心律（包括竇性心律不齊）的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟起搏器植入術(shù)后，凝血功能嚴(yán)重障礙，二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏，心房顫動(dòng)的患者，以及因心搏驟停心肺復(fù)蘇搶救成功后有氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸等不便移動(dòng)者。

1.2 儀器及材料

福田FX-8322十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，ARROW中心靜脈導(dǎo)管4.5F、30 cm（型號(hào)：CS-14703-E），穿刺套件及無菌穿刺包，雙頭鱷魚夾導(dǎo)線，美國(guó)巴德SiteRite5血管超聲、探頭罩及耦合劑。

1.3 心外膜電信號(hào)引導(dǎo)技術(shù)

操作前為患者連接心電肢體導(dǎo)聯(lián)LA、RA、LL、RL等4個(gè)導(dǎo)聯(lián)線，設(shè)置濾波除去肌電干擾，用雙頭鱷魚夾分別夾住標(biāo)準(zhǔn)體表心電圖胸前V1導(dǎo)聯(lián)金屬頭與穿刺針金屬柄，連接觀察P-QRS波型[4]，入針穿刺點(diǎn)選取劍突下左側(cè)胸骨柄肋角處（即劍肋角），留取并打印2 s胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。

按流程消毒后，賽丁格技術(shù)穿刺置管，將雙頭鱷魚夾一端連接穿刺針后按常規(guī)操作，逐層刺入劍肋角，針尖指向左側(cè)肩胛骨方向，直至刺入心包，此時(shí)雙頭鱷魚夾另一端連接在心電圖機(jī)V1導(dǎo)聯(lián)，即可在胸前導(dǎo)聯(lián)圖上見到與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中V3圖像極其相似的電信號(hào)，當(dāng)穿刺針進(jìn)入心包腔后，如針尖接觸到心外膜，即刻出現(xiàn)高大、反向、ST段抬高、近似室性期前收縮的心電信號(hào)圖（見圖1、圖2），進(jìn)一步置換導(dǎo)引鋼絲，交換后留置引流鞘管后固定，完成心包穿刺引流。

圖1 針尖刺入皮膚電位信號(hào)

圖2 針尖接觸到心肌外膜電位信號(hào)

在心電機(jī)監(jiān)控下緩慢推進(jìn)穿刺針，通過心電提示的穿刺針相連的V導(dǎo)聯(lián)P-QRS波的變化（PR段和ST段是否抬高）可判斷電極尖端的位置（見圖3），此操作具有可重復(fù)性。密切關(guān)注心電圖的示波形態(tài)，操作滿意后將外部導(dǎo)管縫合固定在穿刺部位的皮膚處并定量引流。病情穩(wěn)定后可在床旁超聲下行心包積液定量分析，術(shù)后復(fù)查肺薄層CT掃描或床頭X線片，均證實(shí)穿刺操作針尖頭端未傷及右室心尖部或心底根部位置，見圖4。

圖3 心包穿刺時(shí)P-QRS波的變化

圖4 X線片證實(shí)導(dǎo)管位于右室心尖部

2 結(jié)果

所有患者均在心包穿刺置管時(shí)達(dá)到有效引流。實(shí)驗(yàn)組30例穿刺點(diǎn)均為劍肋角，對(duì)照組12例穿刺點(diǎn)為劍肋角，18例為肋間隙，均成功置入臨時(shí)引流鞘管，穿刺深度（13.5±4.3）cm。所有患者均未發(fā)生心臟穿孔、心包填塞、血胸、氣胸等并發(fā)癥，穿刺成功率100%。

患者因大量心包積液在穿刺前均有呼吸困難、心臟壓塞等臨床癥狀，經(jīng)心包穿刺后癥狀均及時(shí)緩解。實(shí)驗(yàn)組利用引導(dǎo)鋼絲或針尖的電信號(hào)提醒，具有極高的靈敏性，有效避免針尖對(duì)心肌外膜的誤傷，推送過程中回抽到心包液體即停止進(jìn)針，送入鞘管引流，達(dá)到理想的快速操作，穿刺操作時(shí)間（8.5±2.7）min。對(duì)照組在等待超聲設(shè)備及人員到場(chǎng)后行超聲引導(dǎo)穿刺，穿刺操作時(shí)間（38.5±22.4）min。

3 討論

心包穿刺引流是治療心包積液的有效手段[5-6]。傳統(tǒng)的盲穿是有風(fēng)險(xiǎn)的操作，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%～20.0%[7-8]。使用超聲心動(dòng)圖來確定心包穿刺位置是目前最常用的方法，但使用超聲需要耗時(shí)等待，且步驟繁瑣，不容易做到完全無菌操作。

心外膜電信號(hào)引導(dǎo)技術(shù)放置臨時(shí)心包穿刺引流管，床旁搶救心臟壓塞及嚴(yán)重心包積液效果顯著，操作時(shí)間短，不依賴輔助科室人員及設(shè)備，擺脫了以往的束縛。本研究患者均有中、大量心包積液，積液使得原膈肌與劍突入路之間因張力已分開較大間隙，結(jié)合半坐位體位操作，操作時(shí)骨性標(biāo)記明顯，穿刺入路不經(jīng)過肝、肺，所以安全窗較大，可以避免穿刺失誤。

心外膜電信號(hào)引導(dǎo)穿刺時(shí)用針柄作為電極尾端連接心電機(jī)，獲取針尖頭端的電位信號(hào)，可探查頭端P-QRS波，根據(jù)P-QRS波的特征變化指引判斷針頭尖端定位。此法將針頭尖端本身作為電極片，可引導(dǎo)出尖端位置的電流。注射器回抽出心包積液證實(shí)針尖進(jìn)入心包腔，如未出現(xiàn)心包積液而針尖電信號(hào)出現(xiàn)心外膜電流時(shí)，回退針尖可避免誤傷心肌，靈敏度極高，安全性較好，在心包腔數(shù)毫米間隙內(nèi)留置引流管且不傷及心外膜，稍微更改方向進(jìn)一步探查即可引流成功，能最大限度降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)，避免并發(fā)癥。

本研究利用心外膜電信號(hào)引導(dǎo)針尖定位，操作步驟簡(jiǎn)單易學(xué)，學(xué)習(xí)周期短，床頭快速操作、時(shí)間短是不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，零輻射置管對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員也是一種保護(hù)，不依賴超聲定位，大大縮短救治時(shí)間，該方法特別適合病情危重、搬動(dòng)不便、有床旁臨時(shí)心包穿刺需求[9-10]及急診入院前大量心包積液需引流的患者。利用心外膜電位的特征判讀穿刺針位置，達(dá)到穿刺、置管和引流一體化，將心包穿刺時(shí)間縮短至10 min以內(nèi)。

總之，床旁緊急心包穿刺技術(shù)無需患者進(jìn)透視室和超聲引導(dǎo)，使危重患者的救治率、生存率明顯提高，預(yù)后得到有效改善。心外膜電信號(hào)引導(dǎo)穿刺技術(shù)具有便捷、實(shí)時(shí)、有效、可靠、安全等優(yōu)點(diǎn)，是床旁搶救心臟壓塞患者的有效措施，有望在臨床推廣應(yīng)用。