金坤

近年來，脂肪肝已成為一種全球性的健康問題，整體發(fā)病率也在逐年升高，很多大型醫(yī)院設(shè)立了脂肪肝門診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每3～4個(gè)成年人中就有一位脂肪肝患者?；颊叱跗诖蠖鄾]有什么癥狀，就沒有重視，逐步發(fā)展成中度、重度脂肪肝，并出現(xiàn)一系列癥狀如肝區(qū)悶脹感、針刺感，如果合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥，須及時(shí)去脂肪肝門診就診，行腹部B超檢查來明確診斷。

很多患者即使在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)患上脂肪肝，也常因?yàn)闆]有不適感，不影響日常生活，所以不會(huì)下定決心“消滅”它。部分患者不能及時(shí)就診、隨診，以致不能達(dá)到滿意的治療效果。

脂肪性肝病即脂肪肝已經(jīng)取代慢性乙型病毒性肝炎，成為我國(guó)最常見的慢性肝病，對(duì)人民的健康和社會(huì)的發(fā)展構(gòu)成嚴(yán)重危害。脂肪肝的防治涉及肝病科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、普外科等多個(gè)學(xué)科，完善的診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隨訪管理需要多學(xué)科醫(yī)生的協(xié)作，而更為關(guān)鍵的是脂肪肝患者的自我管理，包括對(duì)肝功能、血糖、血脂、尿酸、腰圍等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

門診就診的脂肪肝患者，不再是傳統(tǒng)意義的肥胖人士，也有長(zhǎng)期伏案工作的都市上班族、缺乏運(yùn)動(dòng)的開長(zhǎng)途車司機(jī)、畢業(yè)班的學(xué)生、常年只吃素食的老年人、經(jīng)常點(diǎn)外賣的大學(xué)生，其中有很多苗條的青年女性。人群分類非常廣泛，似乎各個(gè)年齡段、各種職業(yè)中都不乏脂肪肝患者。接下來，我們就脂肪肝的病因、分類、診斷、預(yù)防及治療等分別向大家詳細(xì)介紹，希望這些“肝貨”能夠幫助各位讀者遠(yuǎn)離脂肪肝的困擾。

什么是脂肪肝？

肝臟是脂肪代謝的重要場(chǎng)所，食物進(jìn)入體內(nèi)后經(jīng)過消化、吸收，一部分在肝臟合成甘油三酯并運(yùn)輸出去，大部分用于供能，剩余部分以體脂的形式儲(chǔ)存能量。當(dāng)脂肪代謝發(fā)生紊亂時(shí)，肝內(nèi)就會(huì)堆積大量的脂肪，從而形成肝細(xì)胞脂肪變。通過肝病理切片，如果發(fā)現(xiàn)5%以上的肝細(xì)胞有脂肪變，就可以診斷為脂肪肝。正常情況下，脂肪細(xì)胞或脂肪樣變的肝細(xì)胞僅占全部肝細(xì)胞的3%～5%，根據(jù)脂肪細(xì)胞的占比可以劃分脂肪肝的輕重程度：5%～10%，為輕度脂肪肝； 10%～25%，為中度脂肪肝；超過25%，為重度脂肪肝。

脂肪肝分為哪幾種？

脂肪肝確切地說是“脂肪性肝病”，按照病因可以分為兩大類：

一種是飲酒引起的脂肪性肝病，即酒精性脂肪性肝病。每一口酒中90%以上要經(jīng)過肝臟才能順利完成代謝，長(zhǎng)期嗜酒會(huì)導(dǎo)致脂肪代謝功能明顯降低。成年男性飲酒折合乙醇含量超過30克/天，女性超過20克/天，連續(xù)超過5年，并排除其他原因?qū)е碌闹靖?，就可診斷為酒精性脂肪性肝病。因?yàn)榇_診依賴肝臟穿刺病理檢查，考慮到這是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，導(dǎo)致檢查受限，所以大多數(shù)酒精性脂肪性肝病的確診依賴病史，也就是對(duì)乙醇的統(tǒng)計(jì)。乙醇含量=白酒毫升數(shù)×度數(shù)×0.8，比如一位成年男性一周飲用52度白酒500毫升，即一周乙醇含量=500×52%×0.8=208克，折合成乙醇含量接近30克/天，如果連續(xù)超過5年，引起脂肪肝，即可以診斷為酒精性脂肪性肝病。

另一種是非酒精性因素引起的脂肪性肝病，即非酒精性脂肪性肝病。2020年初，由22個(gè)國(guó)家30位專家組成的國(guó)際專家小組發(fā)布了一個(gè)國(guó)際專家共識(shí)聲明，提出了全面又簡(jiǎn)便的代謝相關(guān)脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)，取代了非酒精性脂肪性肝病的名稱。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于肝活檢組織學(xué)或影像學(xué)甚至血液生化學(xué)檢查提示存在脂肪肝，同時(shí)滿足以下三項(xiàng)條件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙。其中存在以下兩種及以上代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)因素即定義為代謝性脂肪性肝病風(fēng)險(xiǎn)增加：①腰圍：亞洲人男性≥90厘米，女性≥80厘米。②血壓：≥130/85毫米汞柱或接受降血壓藥物治療。③血清甘油三酯：≥1.7毫摩/升或接受降血脂藥物治療。④血清高密度脂蛋白膽固醇：男性＜1.0毫摩/升，女性＜1.3毫摩/升或接受調(diào)脂藥物治療。⑤糖尿病前期：空腹血糖5.6～6.9毫摩/升或餐后2小時(shí)血糖7.8～11.0毫摩/升或糖化血紅蛋白為5.7%～6.4%。⑥穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)：≥2.5。⑦血液超敏C反應(yīng)蛋白：＞2毫克/升。代謝相關(guān)脂肪性肝病，其真實(shí)內(nèi)涵是指營(yíng)養(yǎng)過剩、胰島素抵抗及其相關(guān)代謝紊亂誘導(dǎo)的慢性肝損害，通俗地說就是三高（高血壓、高血糖、高血脂）、肥胖等引起的肝病。

哪些人需要進(jìn)一步在脂肪肝門診就診？

①超聲檢查出有脂肪肝或肝臟脂肪浸潤(rùn)的人；②不明原因的肝功能損害，尤其是損害多年的人；③肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病、高尿酸血癥及長(zhǎng)期飲酒者。中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）就專門設(shè)置了脂肪肝/非傳染性肝病門診，它同時(shí)也是全國(guó)的脂肪肝規(guī)范化治療基地。評(píng)估內(nèi)容包括：①詳細(xì)詢問病史，包括體重變化，煙酒嗜好，病毒性肝炎、高脂血癥、高血壓、痛風(fēng)、2型糖尿病、心臟病等疾病及其家族史和相關(guān)藥物治療史；②調(diào)查患者的飲食（總量和膳食結(jié)構(gòu)）和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；③當(dāng)懷疑有過量飲酒或酒精（乙醇）濫用時(shí)，應(yīng)使用酒癮問題自填式篩查問卷等結(jié)構(gòu)式問卷，并計(jì)算日均飲酒量［乙醇攝入量（克）=飲酒量（毫升）×酒精度數(shù)%×0.8］和飲酒持續(xù)時(shí)間，并重點(diǎn)詢問12周內(nèi)有無過量飲酒；④測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍和血壓，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）［BMI=體重（kg）/身高（m）2和腰臀比，建立個(gè)人健康檔案。

脂肪肝如何治療？

首先，要搞清楚是什么原因引起的脂肪肝，針對(duì)病因進(jìn)行治療，比如戒酒，控制血糖、血壓、血脂。

其次，適量地予以保肝、抗炎藥物的應(yīng)用。有明顯肝損傷的肝病患者，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶持續(xù)增高，肝彈性值明顯增加，尤其合并三高、藥物性肝損傷、自身免疫性疾病、病毒性肝炎等其他肝病的患者可以長(zhǎng)期服用一些保肝抗炎藥物。脂肪性肝炎伴或不伴嚴(yán)重肝纖維化患者，應(yīng)在改變生活方式基礎(chǔ)上盡早進(jìn)行藥物干預(yù)。盡管目前還沒有專門治療脂肪肝的藥物，但一些保肝抗炎藥物會(huì)減輕肝臟的炎癥病變，改善肝纖維化。同時(shí)高血糖、高血壓、高血脂以及高尿酸等并發(fā)癥的處理非常重要，一些降糖、降脂、降壓藥物附帶有改善脂肪肝的作用，需要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。

最后，就是改變不良生活習(xí)慣。脂肪肝可防可治，但治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期工程，治療的目標(biāo)不僅僅是肝臟脂肪的清除，同時(shí)努力做到體重、血脂、血糖、血壓恢復(fù)正常，才能做到無“脂”一身輕。生活習(xí)慣的改變，主要包括飲食和運(yùn)動(dòng)。接下來，我們?cè)敿?xì)介紹如何飲食和運(yùn)動(dòng)。

脂肪肝患者如何飲食？

控制熱量是核心。正常成人每日攝入熱量為8371～10465千焦，減肥期間建議減少2093～4186千焦，也就是要減少正常飲食熱量的1/5～1/3。推薦低脂、低糖、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（瘦肉、魚蝦、雞蛋、豆制品、牛奶），同時(shí)增加全谷類食物、膳食纖維，三餐定時(shí)，嚴(yán)格控制晚餐進(jìn)食量，盡量不吃夜宵。日常飲食少油、少鹽、少糖，多使用蒸煮或低溫的烹飪方式，減少在外就餐的頻率。避免食用加工肉類，控制紅肉的攝入。避免飲用含糖飲料。比如：早餐，主食25克（粗細(xì)搭配）+雞蛋1個(gè)+蔬菜150克+油2克；加餐：酸奶1杯+水果200克；中餐：主食50克（粗細(xì)搭配）+瘦肉75克+蔬菜250克（以綠葉菜為主）+油8克；晚餐：主食25克（粗細(xì)搭配）+魚100克+蔬菜250克（以綠葉菜為主）+油7克；加餐：牛奶或無糖酸奶200毫升。

最近流行的輕斷食膳食，也稱間歇性斷食（5+2模式），即一周內(nèi)5天正常飲食，2天提供平時(shí)能量的1/4，連續(xù)進(jìn)行8～12周。減重效果很好，但是要量力而行，結(jié)合自身具體情況。

脂肪肝患者如何運(yùn)動(dòng)？

運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施要個(gè)體化、因人而異、及時(shí)調(diào)整，以全身耐力為基礎(chǔ)并保持安全界限和有效界限，循序漸進(jìn)和持之以恒。為了使運(yùn)動(dòng)療法安全有效地實(shí)施，根據(jù)每個(gè)人的具體情況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方有6個(gè)基本要素，脂肪肝患者運(yùn)動(dòng)鍛煉所消耗的能量多少主要取決于這6個(gè)基本要素，否則不僅不能產(chǎn)生預(yù)期的效果，甚至可能會(huì)使病情惡化。

1.運(yùn)動(dòng)方式：采用可以持續(xù)進(jìn)行的使用大肌群的任何一種運(yùn)動(dòng)，并且具有節(jié)奏性和有氧代謝的特點(diǎn)，如慢跑與中速快步行走（既可在室外進(jìn)行，也可在跑步機(jī)上進(jìn)行）、騎自行車（包括功率自行車）、跳繩、游泳等。脂肪肝患者應(yīng)根據(jù)自己的愛好、原有的運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)、肥胖程度、體質(zhì)、居住環(huán)境及年齡等，選擇不同類型的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)的種類盡量不需要特別的技術(shù)和器械，最好無論在什么地方、什么時(shí)間都方便實(shí)施，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過高，以動(dòng)作協(xié)調(diào)、有節(jié)奏為宜。步行是大多數(shù)人最好的運(yùn)動(dòng)，因?yàn)椴叫凶允贾两K都是有氧運(yùn)動(dòng)，且符合人體生理特點(diǎn)。利用計(jì)步器，規(guī)定一日步數(shù)目標(biāo)后努力去實(shí)現(xiàn)，是最簡(jiǎn)單易行的方法。

2.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：降脂減肥的效果往往取決于適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)時(shí)的耗能與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度成正比。但并不是說運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大越好，運(yùn)動(dòng)量過大，超過身體的負(fù)擔(dān)，又會(huì)造成過度疲勞和運(yùn)動(dòng)性損傷，且此時(shí)機(jī)體以無氧代謝方式運(yùn)動(dòng)，其產(chǎn)物乳酸的增加可抑制游離脂肪酸的釋放，降低脂質(zhì)代謝?？箲?yīng)激激素反應(yīng)性增加，血壓上升，對(duì)心血管系統(tǒng)的危險(xiǎn)性增大。運(yùn)動(dòng)量過大，從肝臟釋放糖原增加，體內(nèi)葡萄糖消耗增加，血糖調(diào)節(jié)可能紊亂。

3.運(yùn)動(dòng)時(shí)間：作為有氧運(yùn)動(dòng)，考慮呼吸、循環(huán)器官的適應(yīng)性和對(duì)糖、脂肪代謝的影響，運(yùn)動(dòng)以每周保持中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)150分鐘為佳，每次最少應(yīng)持續(xù)15～20分鐘，而從預(yù)防對(duì)關(guān)節(jié)和肌肉等的損傷角度出發(fā)，重復(fù)同一動(dòng)作的散步和慢跑等運(yùn)動(dòng)，最長(zhǎng)應(yīng)限制在60分鐘以內(nèi)。以步行為例，可從5000步/天，漸增至7000～10000步/天，進(jìn)而快步行走，階段性地增加運(yùn)動(dòng)量；亦可遵循“3、5、7”原則，即每日3000米（30分鐘內(nèi)），每周5次，每次步行后心率=170－年齡（歲）。每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間也應(yīng)合理安排，一般先做準(zhǔn)備活動(dòng)5分鐘，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練至靶心率后的時(shí)間應(yīng)超過20分鐘，然后可根據(jù)體力情況進(jìn)行短時(shí)間的肌肉力量的訓(xùn)練，最后是整理活動(dòng)5～10分鐘。整理活動(dòng)可使血液從四肢逐漸返回心臟，以免出現(xiàn)心肌缺血或自主神經(jīng)功能紊亂的情況，因此不可忽視。

4.實(shí)施時(shí)間段：從抑制飯后血糖升高角度考慮，飯后1～2小時(shí)運(yùn)動(dòng)最為有效。但是，在日常生活中在這個(gè)時(shí)間段可以運(yùn)動(dòng)的人數(shù)量有限，以生活方式的檢查為基礎(chǔ)來選擇實(shí)施者可能的運(yùn)動(dòng)時(shí)間段是現(xiàn)實(shí)的。據(jù)研究，同樣的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，下午或晚上運(yùn)動(dòng)要比上午運(yùn)動(dòng)多消耗20%的能量。所以，運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間最好選擇在下午或晚上。散步的最佳時(shí)間是晚飯后45分鐘，此時(shí)熱量消耗最大，減肥功效最好。但亦有人認(rèn)為，飯前運(yùn)動(dòng)容易消耗脂肪和能量，推薦時(shí)間為晨起7—9點(diǎn)，午后4—5點(diǎn)。因而患者不必過于拘泥，可根據(jù)自己的實(shí)際情況來安排運(yùn)動(dòng)的時(shí)間段，但應(yīng)避免飯后立即運(yùn)動(dòng)以不妨礙食物的消化吸收，也應(yīng)避開凌晨和深夜時(shí)間段以免擾亂身體節(jié)奏，對(duì)合并糖尿病的患者應(yīng)于餐后1小時(shí)左右進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

5.實(shí)施頻率：要想使運(yùn)動(dòng)效果得以維持和積累，運(yùn)動(dòng)實(shí)施頻率以每周3～5次較合適。如果運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度小，就要增加運(yùn)動(dòng)頻率，利用超量恢復(fù)的原理確保運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)效果。具體應(yīng)根據(jù)實(shí)施者的肥胖程度、閑暇時(shí)間和對(duì)運(yùn)動(dòng)的愛好等因素來決定。脂肪肝患者的體育鍛煉貴在養(yǎng)成習(xí)慣，持之以恒，盡量做到每天堅(jiān)持，鞏固已取得的成績(jī)，逐步遞增運(yùn)動(dòng)量，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。不過在日常事務(wù)繁忙沒有時(shí)間進(jìn)行專門運(yùn)動(dòng)的情況下，靠增加日常體力活動(dòng)量也可以達(dá)到一定的效果。

6.運(yùn)動(dòng)量監(jiān)測(cè)：通常采用心率為指標(biāo)，其與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度正相關(guān)，能正確反映人體對(duì)不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的反應(yīng)性，而且簡(jiǎn)便易行。提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度檢測(cè)的準(zhǔn)確性，必須在人體對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定后進(jìn)行，也就是檢測(cè)時(shí)間應(yīng)在運(yùn)動(dòng)3～5分鐘后進(jìn)行；必須在暫停運(yùn)動(dòng)的瞬間進(jìn)行，即測(cè)試停止運(yùn)動(dòng)后的前10秒的脈率，該數(shù)值證明與運(yùn)動(dòng)中的心率基本一致。運(yùn)動(dòng)后的自我監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量適宜的標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，心率應(yīng)在休息后5～10分鐘恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前水平，并且運(yùn)動(dòng)后輕松愉快，食欲和睡眠良好，雖有疲乏、肌肉酸痛，但短時(shí)間休息后即可消除。運(yùn)動(dòng)量過大的標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)結(jié)束后10～20分鐘心率仍未恢復(fù)，并且出現(xiàn)疲勞、睡眠不佳、食欲減退等情況，說明運(yùn)動(dòng)量過大。此時(shí)應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量或暫停運(yùn)動(dòng)，做進(jìn)一步檢查，待身體情況好轉(zhuǎn)后，再恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。主觀勞累程度的評(píng)分對(duì)運(yùn)動(dòng)量的評(píng)估極有實(shí)用性，缺點(diǎn)是區(qū)別稍累、累、很累的具體標(biāo)準(zhǔn)不明確。

我們每個(gè)人都是自己健康的第一責(zé)任人，對(duì)于治療脂肪肝，醫(yī)生起到的只是配角作用，每一個(gè)“我”才是真正的主角。