黃夢婷,楊守紅,劉瑞雪,何 菲

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院老年病科,重慶 402160

自2022年底,我國及亞洲主要流行的新型冠狀病毒為奧密克戎變異株,據(jù)報(bào)道,奧密克戎變異株的毒性遠(yuǎn)低于原始菌株,但奧密克戎變異株與原始毒株相比有更強(qiáng)的傳染性和免疫逃避能力[1]。自2022年12月7日我國發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化落實(shí)新冠肺炎疫情防控措施的通知》(簡稱“新十條”)以來,全國范圍內(nèi)確診的新型冠狀病毒感染病例迅速增多,雖然所有年齡段的人群都可能受到影響,但作為免疫功能降低的人群,感染對老年人的影響明顯大于青壯年[2],同時老年人通常有更多的基礎(chǔ)疾病,這可能會加重感染所引起的組織損傷,使得老年人患重癥及危重癥傳染病的概率大大增加[3-4]。隨全球老齡化趨勢加速,我國老年人(尤其是高齡老人)比例逐年增加,第7次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國≥60歲老年人口的數(shù)量達(dá)到2.64億,占總?cè)丝跀?shù)的比重為18.7%[5]。疫情期間全球有數(shù)百萬確診病例,但有關(guān)新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染老年患者的臨床特征及預(yù)后影響的研究相對較少,全面了解奧密克戎變異株感染老年患者的臨床特點(diǎn)將有助于預(yù)防疾病進(jìn)展和不良預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年10月至2023年1月本院收治的516例奧密克戎變異株感染老年患者為研究對象,其中男302例、女214例,年齡60～98歲、平均(76.89±8.69)歲,存活439例、死亡77例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第十版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];(3)感染者的病毒毒株由疾控中心溯源并公布于網(wǎng)絡(luò),為奧密克戎變異株。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<60歲;(2)臨床信息不全。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)[批號:2022年科倫審(研)108號]。

1.2方法 回顧性收集患者的相關(guān)臨床資料,包括性別、年齡、疾病輕重分型、臨床癥狀、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病情況[高血壓、冠心病(CHD)、2型糖尿病(T2DM)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肝功能不全、腎功能不全等]、胸部CT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(Neu)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清鉀、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、降鈣素原(PCT)、D-二聚體、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、清蛋白、臨床轉(zhuǎn)歸、新型冠狀病毒疫苗接種率等。按照文獻(xiàn)[1]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將患者分為輕型組、中型組、重型組、危重型組。比較4組以上指標(biāo)的差異。

2 結(jié) 果

2.14組患者一般資料及合并基礎(chǔ)疾病情況比較 根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為輕型組56例,中型組256例,重型組94例,危重型組110例。4組患者的性別、年齡、吸煙史,以及合并CHD、T2DM、COPD、肝功能不全、腎功能不全、支氣管哮喘的比例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者一般資料及合并基礎(chǔ)疾病情況比較

2.24組患者臨床癥狀比較 中型組、重型組及危重型組臨床癥狀中咳嗽/咳痰、聲嘶、咽部不適、活動時不適者所占比例與輕型組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組疫苗接種率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),中型組高于重型組、危重型組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者臨床癥狀比較[n(%)]

2.34組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 中型組、重型組及危重型組實(shí)驗(yàn)室檢查中WBC下降、Neu升高、淋巴細(xì)胞百分比下降、CRP升高、肌紅蛋白升高、BUN升高者的比例與輕型組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較[n(%)]

2.4奧密克戎變異株感染老年患者胸部CT表現(xiàn) 奧密克戎變異株感染老年患者胸部CT結(jié)果顯示,雙肺改變占81.40%、胸腔積液占17.44%,其中肺部以磨玻璃影(94.52%)、斑片狀(77.62%)、鋪路石樣(32.38%)改變?yōu)橹?。研究納入77例死亡患者,疾病末期均出現(xiàn)大白肺,即嚴(yán)重的肺部感染占據(jù)大片肺野,使肺部透過X線的能力大幅度減弱,在CT上可看到白色的肺組織。見圖1。

圖1 老年危重患者肺部CT表現(xiàn)

2.5老年感染患者死亡影響因素的Logistic回歸分析 根據(jù)患者存活情況分為存活組439例,死亡組77例,對兩組患者年齡、性別、吸煙史、合并癥情況等進(jìn)行比較,結(jié)果顯示存活組與死亡組性別、年齡、肌紅蛋白升高者比例、淋巴細(xì)胞百分比下降者比例、CRP升高者比例、D-二聚體升高者比例、PCT升高者比例、腎功能不全者比例、合并胸腔積液者比例比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。對單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行賦值:性別(男性=1,女性=0)、年齡(原值代入)、肌紅蛋白(升高=1,正常=0)、淋巴細(xì)胞百分比(下降=1,正常=0)、CRP(升高=1,正常=0)、D-二聚體(升高=1,正常=0)、PCT(升高=1,正常=0)、腎功能不全(是=1,否=0)、胸腔積液(合并=1,未合并=0)。將生存情況作為因變量(1=死亡,0=存活)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡大、肌紅蛋白升高、淋巴細(xì)胞百分比下降、D-二聚體升高、PCT升高是老年感染患者死亡的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表5。

表4 存活組與死亡組相關(guān)臨床資料比較[n(%)或

表5 奧密克戎變異株感染老年患者死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

在本研究中新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染老年患者嚴(yán)重程度以中型為主,常見癥狀為咳嗽/咳痰、發(fā)熱、活動后不適等,本研究病例中男性較多見(58.53%),且中型、重型及危重型老年患者中男性占比均高于女性,既往有研究顯示這種性別差異可能與男性和女性患者之間炎癥過程中涉及的性激素[6]、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2[7]和Ⅱ型跨膜絲氨酸蛋白酶水平[8]以及生活方式(如吸煙[9-11])等有關(guān)。同時本研究顯示,危重型患者較輕型/中型/重型患者年齡稍大,這可能與高齡對傳染性病原體的免疫防御能力較弱、更高的病毒載量[3]、多器官功能減退[6]及多重用藥等有關(guān)。同時,衰老會導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的慢性炎癥,伴有持續(xù)的低水平免疫激活狀態(tài)合并感染后易導(dǎo)致更高的炎癥因子水平進(jìn)而推動疾病的進(jìn)展,可能會增加老年人感染過程中的組織損傷發(fā)生率[12]。

老年患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病,包括高血壓、T2DM、COPD、肝腎功能不全等。有證據(jù)顯示,合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年患者感染后重型/危重型率、病死率高于一般人群,這說明既往器官損傷亦會加重疾病進(jìn)展,雖然奧密克戎變異株對肺部的致病力較原始毒株明顯減弱,但在老年感染患者中病情持續(xù)發(fā)展仍會導(dǎo)致重癥肺炎、呼吸困難、心源性休克、感染性休克及多器官功能障礙甚至死亡[2]。在本研究中老年患者輕型占比低,主要原因可能是老年患者基礎(chǔ)健康狀況較差、包括呼吸系統(tǒng)在內(nèi)的重要器官的生理功能減退,不僅清除病毒功能受損,而且更易發(fā)生新型冠狀病毒導(dǎo)致的急性肺損傷及血栓性疾病,進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的不良預(yù)后。本研究顯示,奧密克戎變異株感染老年患者中D-二聚體水平普遍升高(70.16%),這可能是膿毒血癥誘發(fā)的凝血功能障礙導(dǎo)致[3],說明D-二聚體與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)。

在本研究中,奧密克戎變異株感染老年患者的生化指標(biāo)大多異常,尤其是感染指標(biāo)如CRP升高(86.05%)、PCT升高(66.28%),同樣ALT、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、D-二聚體異常的患者比例較高,這些結(jié)果都說明,奧密克戎變異株感染老年患者仍然會出現(xiàn)肝臟、心臟等重要器官的損傷,多系統(tǒng)受累,加之老年人群免疫功能減退、高齡等因素可增加其患重型/危重型及死亡的風(fēng)險[13],多因素Logistic回歸分析顯示年齡大、淋巴細(xì)胞百分比下降、肌紅蛋白升高、D-二聚體升高、PCT升高可能是老年感染患者死亡的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。CRP升高不是老年感染患者死亡的獨(dú)立危險因素(P>0.05),可能與死亡組樣本量小、存在偏倚等有關(guān)。

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[1]指出,可根據(jù)感染者的癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果分為輕型、中型、重型和危重型4類。作為臨床分期的參考標(biāo)準(zhǔn)之一,胸部CT有助于疾病的早期診斷,并能有效評估疾病嚴(yán)重程度、進(jìn)展情況及治療效果。CT圖像可清楚反映疾病不同階段的病理變化,重型、危重型患者與輕型、中型患者相比,往往具有更廣泛的肺部病變,因此,CT結(jié)果可以準(zhǔn)確評估疾病嚴(yán)重程度,并為進(jìn)一步治療提供臨床證據(jù)[14]。奧密克戎變異株感染的老年肺炎患者早期胸部CT可呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變,若病情持續(xù)進(jìn)展則雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影,嚴(yán)重者可出現(xiàn)大白肺,這提示預(yù)后差、病死率高。在本研究中,中型患者與重型/危重型患者的疫苗接種率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這提示疫苗可能減少患重型/危重型的概率,也可能與疫苗的保護(hù)效果下降及老年人的免疫功能較弱、持久性較差有關(guān)[2]。既往有研究顯示,疫苗的保護(hù)效果較其他變異株下降的原因主要是由于奧密克戎變異株刺突蛋白受體結(jié)合區(qū)的氨基酸突變明顯多于其他變異株,導(dǎo)致奧密克戎變異株的免疫逃逸能力較其他變異株及原始毒株明顯增強(qiáng)[15-17],同時研究顯示疫苗在加速奧密克戎變異株感染老年患者的病毒代謝方面發(fā)揮作用,未接種疫苗的患者病毒排出時間比接種疫苗的患者長,這說明疫苗在預(yù)防奧密克戎變異株感染老年患者的疾病進(jìn)展和改善預(yù)后方面仍然有效[18-20]。

綜上所述,高齡及多系統(tǒng)受累可增加老年感染患者死亡的風(fēng)險,年齡大、淋巴細(xì)胞百分比下降、肌紅蛋白升高、D-二聚體升高、PCT升高與老年感染患者死亡風(fēng)險具有緊密的關(guān)系,臨床應(yīng)及早干預(yù)以降低危重型率及病死率。本研究為回顧性研究且病例較少,可能因?yàn)檩p型患者居家或門診治療,重型/危重型患者由于轉(zhuǎn)院或其他條件等被限制,因此研究具有一定的局限性,后續(xù)需大樣本研究探討。